前　言

　　經氣管內插管給予氧氣或輔助呼吸，在治療重症患者時常常用到，而且扮演著拯救生命的關鍵角色。但是在氣管內插管的過程中，卻可能導致氣管裂傷而產生嚴重的併發症；例如：壓力性氣胸(tension pneumothorax)、縱膈積氣(pneumomediastinum)、食道壁膨出、由傷口進入氣管而造成窒息(asphyxia)、以及較晚發生的縱膈炎(mediastinitis)、敗血症(sepsis)等，都會威脅到病人的生命。施行氣管內插管，尤其是困難的插管(difficult intubation),造成口腔、咽喉的表層黏膜受傷是很普遍的，但是造成整層膜性氣管(membranous part of trachea)的裂傷則相當罕見。在這篇文章裡，我們回顧一些文獻報告，探討氣管內插管導致氣管裂傷的病因，以及在診斷和選擇治療方式上的考量。

病　因

　　氣管內插管導致氣管裂傷，最主要的原因是在緊急插管時,將氣管內管(endotracheal tube)放得太深，使得尖端(tip)進入了右主支氣管(right mainstem bronchus)，而此時氣管內管的氣囊(cuff)剛好位於隆凸(carina)上的較大空間，在打入氣體固定時,就造成氣囊的過度充氣(overinflation)；待理學檢查或胸部X光發現氣管內管位置錯誤時，將尖端拉回隆凸之上,這時候沒有放氣(deflation)或不完全放氣的氣囊，就在較狹窄的氣管內壓迫氣管壁，形成極大壓力，而將較脆弱的膜性氣管撐破造成裂傷。文獻中記載,幾乎所有的患者，其氣管裂傷是位於右側膜性氣管和氣管軟骨(cartilaginous part of trachea)交界處的縱向傷口(longitudinal wound)，而裂傷的長度也和氣囊的大小(約4到6公分)吻合，更證實了這個致病機轉。

　　女性有較短和較狹窄的氣管，所以氣管裂傷較常發生在女性病人身上。Herbert等報告，在20年的時間裡,因為氣管內插管導致氣管裂傷，而到該醫院接受治療的12個病人中，有10個是女性；Gilbert等，也在西元1980年到1995年間,報告了14個同樣的病人，其中有13個是女性；而David等，分析了297個患者插完氣管內管後的胸部X光片,發現共有42個患者的氣管內管放得太深，而其中有33個是女性；由這些報告可看出，氣管內插管造成氣管裂傷，在女性病人中有較高的發生率。

　　其他因氣管內插管造成氣管裂傷的可能原因，還包括了:沒經驗醫師的多次嘗試插管、通桿(stylet)的不當使用、插管時，病人劇烈的咳嗽或移動頭頸部、氣囊內壓力(intracuff pressure)過大(大於30mmHg)、和麻醉時一氧化氮(nitrous oxide)滲透入氣囊，造成過度充氣等。另外，病人本身的問題,例如:先天性氣管異常、縱膈腔腫瘤或腫大的淋巴腺使氣管變形、慢性阻塞性肺病(COPD)，接受類固醇治療、和食道手術使膜性氣管支撐減少等，都會使氣管裂傷的機會大大增加。

診　斷

　　氣管裂傷的患者,通常會在氣管內插管後，隨即出現呼吸窘迫(respiratory distress)和皮下氣腫(subcutaneous emphysema)的徵兆。另外，胸部X光的表現，包括：皮下氣腫、氣胸、縱膈積氣、氣管內管尖端偏向右側、氣囊直徑大於氣管的管徑等。而支氣管鏡檢查(fiberopticbronchoscopy)，則是確定診斷、了解裂傷位置和程度最好的方法。支氣管鏡所見的氣管裂傷，多是位於右後側的膜性氣管下段、靠近隆凸的地方；有些裂傷則會延伸到右主支氣管，可能是使用正壓呼吸(positive pressure ventilation)而導致原來傷口的擴大。在支氣管鏡檢查時，病人可能會咳嗽或扭動身體，而使得裂傷更嚴重，所以在檢查過程中，必須適度的麻痺(paralyse)病人。

　　另外，可請病人先吞食鋇劑(barium)，再接受胸部電腦斷層檢查，除了可知道氣管裂傷的情形，也能夠了解是否有縱膈積液(出血)或氣管食道?管(tracheoesophageal fistula)的形成;這些可能的併發症，都是在決定治療方式前所必須知道的。

治　療

　　當病人發生了氣管裂傷，我們可以在支氣管鏡的導引下，將氣管內管尖端放到傷口的遠處，或以雙管腔內管(double lumen tube)施行支氣管內插管(endobronchial intubation)。若病人發生了氣胸,則必須插胸管(chest tube)引流。以上這些處置,通常能有效緩解病人呼吸窘迫的症狀。下一步，我們要評估患者是否需要接受開刀治療。文獻中記載，大多數的學者主張立刻開刀，根據氣管裂傷的部位，經由胸部或頸部切開來修補傷口。也有人提出在傷口縫合後，以皮瓣(flap)來補強。Gilbert等提出報告，8個因為氣管裂傷而接受開刀的病人，預後都相當良好。而Herbert等報告12個病人，他們全部都接受開刀治療，在手術後的追蹤中，有9個病人完全恢復，3個死亡；但是在這3個死亡病例中，只有一個病人是因為氣管裂傷，併發縱膈炎和敗血症而死亡。

　　相反地，Howard等報告，一個80歲婦女，接受氣管內插管,在膜性氣管靠近隆凸的地方，造成一個3x1公分大小的裂傷；吞食鋇劑後的胸部電腦斷層檢查顯示，只有少量的縱膈積液，無氣管食道?管，而且病人的生命徵象(vital sign)也很穩定，於是決定給予支持性療法(conservative treatment)，在傷口以cefazolin溶液沖洗，加上靜脈注射timentin和gentamicin 2天，再將抗生素改為口服amoxicillin clavulanate 12天後,經由支氣管鏡檢查，傷口已完全癒合。所以，他建議若符合以下的條件，給予支持性療法即可，包括：病人有穩定的生命徵象、拔管後病人沒有呼吸窘迫的症狀、沒有傷害到食道、少量的縱膈積液、縱膈積氣和皮下氣腫沒有繼續擴大、沒有敗血症等。D'Odemont等也報告了一個57歲婦女，因氣管內插管導致膜性氣管5x2公分大小的裂傷，經支持性療法，靜脈注射amikacin, penicillin，和metronidazole 10天後,經由支氣管鏡檢查，發現傷口已完全癒合。至於不經開刀修補而自然癒合的傷口，是不是較容易形成瘢痕(cicatrization)和氣管狹窄(tracheal stenosis)，則有待進一步的追蹤與研究。

結　論

　　在施行氣管內插管時，必須使病人完全放鬆(full relaxation)，選擇大小適合、具有高彈性、低壓力氣囊(high-compliance, low-pressure cuff)的氣管內管，將尖端置於隆凸上方2到6公分的地方，再慢慢將氣囊充氣至不漏氣為止，並且隨時偵測氣囊內壓力，使保持在20到25 mmHg之間；當氣管內管擺放位置不正確時，要將氣囊完全放氣，再移動氣管內管,這在避免氣管裂傷上是很重要的。

　　在重症醫學的領域中，所有醫師必須保持高度的警覺，能夠迅速診斷氣管裂傷，並給予最合適的治療，使病人的生命免於受到威脅。