氣管插管時誤插入食道的情況在臨床上並不少見，不過絕大多數在插入食道後均可立即經由簡單的理學檢查發現。常用來判定氣管插管位置是否正常的方法很多，常用的如胸廓是否起伏、兩側肺野有無呼吸音、使用Ambu輔助呼吸時Ambu bag順應性如何、上腹部有無出現鼓脹或聽到胃氣進出的聲音，有無缺氧發紺、氣流有否流出氣管內管及氣管內管和呼吸器管路內是否有水氣凝結現象出現等。本病例為一腦中風及肺炎病患合併呼吸窘迫，所有用來判定氣管插管位置的理學檢查均未發現氣管內管誤入食道。食道誤插管後連接上呼吸器近三小時卻未顯示出任何異常，呼吸器功能正常、進出氣量相符、氣道壓正常，警示系統亦無啟動，外觀亦無異狀。病患在接受自發性呼吸作功評估時，被查覺吸吐氣流量不成比例降低，進而發現潮氣容積大小與病患呼吸動作亦極不相稱，食道插管因而被懷疑且證實。此病例報告的目的是提醒臨床醫師及呼吸照護工作者二項重要訊息，〈一〉食道誤插管後連接上呼吸器，呼吸器功能可能正常，警示系統亦可能無法察覺並警告使用者，〈二〉所有用來判定氣管插管位置的理學檢查均可能無法發現氣管內管誤入食道，包括上腹部出現鼓脹及聽到胃氣進出的聲音，這在過去從未報告。