序

支氣管哮喘是種常見的疾病，不論小兒或成人皆可發生。近年來世界各地不論是發生率或死亡率皆有逐漸增加之趨勢。台灣地區亦不能例外。在台灣地區診治此病各級醫師，所用的診斷標準、方法及治療方式非常的混亂，水準不一，常導致病人不知所措。有鑑於此，中華民國胸腔暨重症加護醫學會於去年底，成立了一個哮喘治療指引編輯小組，由台大醫院郭壽雄教授擔任召集人，其成員包括盧崇正醫師、謝文斌醫師、林芳杰醫師、陳誠仁醫師、許正園醫師及吳清平醫師等人。小組成員以他們豐富的學識及經驗並收集最新的文獻，參考先進國家的哮喘治療指引及考慮台灣地區醫病的特性，編寫成此指引的初稿。然後經過多次討論及徵詢本學會五十位專科醫師的意見加以修改，最後定稿。

此指引手冊內容包括支氣管哮喘的定義、診斷標準及方法、治療及追蹤的原則、病人教育等，簡單扼要，容易明瞭，實為臨床醫師最佳參考資料。祈望經此指引的發行，能夠提昇台灣地區醫師對支氣管哮喘的診治水準，造福病人。

序

　 慢性阻塞性肺疾病一直是國人十大死因之一，而廣義的慢性阻塞性肺疾病即包含哮喘、肺氣腫及慢性支氣管炎。由於受到診斷認知與界定重疊之影響，成人哮喘盛行率之調查相當困難。由於成人哮喘與兒童時期哮喘有密切關係，所以從兒童哮喘之罹病率也可觀其端倪。據台大謝貴雄教授的調查顯示兒童哮喘罹病率在民國63年是1.3%，83年則增加為8.0%二十年間增加為六倍。國外之報告也有相同之趨勢 ，可見成人哮喘病人為數不少。罹病不只會增加國家社會的醫療支出，因勞動力的喪失所導致的經濟損失更是可觀 。

哮喘是一種慢性而發作頻繁的疾病，治療的目標在使病人能正常的作息、維持最佳的肺功能，以及防止病況反覆發作而發生危險。為達到這些目標，病人的衛教與醫護人員的再教育是必要的，若有一套實際可行的指引做為處置的依循，當能發揮事半功倍之效，近年來歐美先進國家相繼發佈哮喘處置指引，中華民國胸腔暨重症加護醫學會乃指派一由七人組成的小組負責篇篡成人哮喘指引及手冊，其中「指引」是較詳盡之說明，並提供具參考價值的文獻資料，而「手冊」則是比較簡略，供快速參閱之手冊。小組成員先廣泛搜集國外資料，配合國情編寫初稿，再經過多次會商討論，然後再分發給台灣各大醫院50位資深胸腔科醫師徵求高見，感謝很多位醫界同道熱心提供寶貴意見，我們一再討論斟酌修訂，最後再由這些資深胸腔專科醫師聚會討論後定稿，我們慎重編篡此指引與手冊，乃是期望能有一本適合國人使用且儘可能合理完美的哮喘治療指引和手冊，為國人健康提供更佳的保障。然而醫學進步神速，哮喘的診治也可能日新月異，也歡迎醫界同道不吝賜教，本學會將定期修訂以臻完美。

中華民國胸腔暨重症加護醫學會成人哮喘診治指引

一、哮喘的定義

根據美國胸腔學會在1986年公佈的診斷準則，哮喘是一種臨床徵候群，其特性是呼吸道對多種刺激的反應性異常增加，主要的徵候是呼吸短促、哮鳴及咳嗽，經過治療可以得到緩解，診斷經常和慢性阻塞性肺疾重疊，因為後者在急性發作時，經過治療也可能得到緩解。

成人哮喘可以是小兒哮喘反覆發作延續到成人，也可以是小兒哮喘緩解多年後於成人期再度發作，另一種則是成人期發生的哮喘。過去曾認為哮喘不會發生在老年人身上，調查顯示，六十歲以上的人仍然有可能首度罹患哮喘 ，即使是八、九十歲的人，初次被診斷為哮喘，也非罕見。雖然哮喘之臨床表徵並無特異性，但成人哮喘病人常有某種程度之不可逆的肺功能降低現象，這和病程的長短有關，對於乙二型交感神經刺激劑之支氣管擴張的療效反應，隨年齡增加而有下降的趨勢，而職業相關的刺激造成呼吸道敏感而導致哮喘的機會，也隨工業的發展而增加。

由於部份成人哮喘病人之肺功能呈現某種程度的持續性氣流阻塞變化，診斷上常和慢性阻塞性肺疾重疊。在英國支氣管炎診斷定義中就有慢性阻塞性支氣管炎，有人將之稱為哮喘性支氣管炎，正確的說法應該是慢性支氣管炎合併哮喘。遇到這種情況，合理的界定可以提高診斷率，因而可以降低不當治療。因此，除了前述一般認定的哮喘定義：呼吸道阻抗的可逆性外，成人哮喘的定義宜再加上一個臨床和機能性的診斷定義：

(1) 現在或過去病史呈現反覆哮鳴及呼吸短促的表徵，但不是源於心臟血管系統的疾病。

(2) 吸入乙二型交感神經刺激劑治療後，第一秒呼氣容積進步12%以上。

採用如此具有彈性的定義，可以發現活動性的哮喘症狀常出現於較高的年齡層中，且盛行率從青年期到老年期有穩定上升的趨勢。雖然成人哮喘可以是小兒哮喘的延伸，但流行病學的調查顯示仍有其特殊不同的地方，例如：

(1) 診斷界定不明，加上某種程度之持續性肺功能降低，也就是說，存在某種程度之不可逆性肺功能變化，盛行率的調查不容易。

(2) 診斷上常和慢性阻塞性肺疾重疊，有賴臨床及肺功能的界定區分。

(3) 呼吸道阻塞對支氣管擴張劑的反應，隨著年齡的增加而下降。

(4) 早期的觀念認為哮喘和過敏的關係密切，因此，異位性或過敏體質和哮喘的發生息息相關。目前的研究結果質疑這種相關性。尤其是成人哮喘，因為和異位性體質有關的測驗顯示其反應性到三十歲達到頂峰，然後一路走下坡，到五十歲以後就沒有明顯的反應性了。

(5) 在治療上，年紀愈大的成人哮喘發作自行緩解的情況不多，達到穩 定所需時間較長。

(6) 年紀愈大，對哮喘嚴重度之自覺性評估能力愈差，必須藉助客觀的肺功能測試，以便預防病況突然惡化而威脅生命。

(7) 常合併其他內科方面的疾病，例如高血壓、心臟病、糖尿病等，增加用藥的困擾。

(8) 哮喘的激發與病況的惡化，和病毒感染、鼻竇炎、空氣污染、氣候轉變、胃食道逆流、藥物等因素有關。因此，診斷與治療和小兒哮喘有所差異，但基本原則仍然是相同的 [10]。

二、哮喘的致病機轉與病態生理學：

哮喘可以說是由下列三種狀況合併而產生的臨床徵候群，一是呼吸道的阻塞可藉由藥物的治療或自動恢復正常，二是呼吸道對內源性或外源性的刺激產生過度敏感反應，第三是支氣管粘膜有炎性反應。過去十年的研究顯示，炎性反應在哮喘的致病機轉上扮演著很重要的角色，從哮喘致死病人解剖得到的資料顯示呼吸道的變化包括：黏液、血清蛋白、細胞碎片所組成的混合物造成呼吸道的阻塞，上皮細胞剝落，黏膜層基底膜變厚，黏膜下水腫及白血球(尤其是嗜伊紅性白血球)的浸潤，黏液分泌腺的增生及支氣管平滑肌的肥厚。支氣管鏡黏膜生檢顯示這些炎性反應不只是在嚴重致死的病例上存在，即使是輕度哮喘的病人也有相同的變化。在哮喘病人的支氣管沖洗液中也發現炎性細胞以及炎性介質增加的證據，由於這些發現，雖然哮喘的致喘因仍不清楚，一個可能的假設就是當肺部組織暴露在抗原下，局部的炎性細胞起而對抗並分泌介質產生上述組織的傷害，這些介質再吸引身體其他部位的炎性細胞到達肺部重覆產生炎性反應，而組織長期傷害的結果導致結構上的改變及加重呼吸道的過度敏感反應，一旦受到另一次刺激就產生哮喘的症狀，這些刺激包括免疫性與非免疫性的刺激，例如：運動或吸入冷空氣、感染、污染的空氣、阿司匹林藥物、塵埃、家 、花粉等過敏原，而參與的炎性細胞則包括肥胖細胞(mast cell)、中性白血球、嗜伊紅性白血球、巨噬細胞、淋巴球等，比較受重視的是肥胖細胞及嗜伊紅性白血球，而分泌釋出的介質包括組織胺(histamin)、蛋白分解 、肝素(heparin)、白三烯(leukotriene)、腎上腺素、血小板活化因子(platelet activating factor)等。這些介質引發血管收縮或擴張以及通透性增加、支氣管收縮或擴張並招引身體其他部位的白血球或炎性細胞，自律神經的刺激等，產生惡性循環的炎性反應 [20,21]。既然炎性反應和過度敏感反應息息相關，如何預防炎性反應的啟動或早期消除炎性反應，是治癒哮喘的關鍵所在 [22]。

三、哮喘的診斷：

由於沒有一個放諸四海皆準的哮喘定義，診斷只有依賴病史，理學檢查及實驗室的檢查，三方面的資料綜合判斷以確立診斷。因為起因包羅萬象，症狀與徵候嚴重度每個人不同，甚至不同時段的症狀表現也不同，要找出哮喘的病人，必須臨床症狀的判斷加上臨床生理的檢查合併評估。

1、病史：

( 1 ) 症狀：咳嗽、哮鳴、呼吸短促、胸悶、痰液，並記錄和哮喘相關的狀況如鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉及異位性皮膚炎。

( 2 ) 症狀的樣式：全年發作、季節性發作或二者合併，持續性、陣發性，間歇性或是持續有症狀加上急性發作，發作時間快慢、期間長短、頻率(一星期或一個月有幾天發作)，夜間及白天的變動及夜間症狀等。

( 3 ) 誘發或惡化的因子：病毒感染、環境中的過敏原 (家 、塵埃、 花粉、動物毛髮或分泌物、黴菌、蟑螂 )、暴露於工作場所的化學物質或過敏原、環境的改變(遷居、旅遊、換工作、使用器物改變)、氣候轉變(冷空氣)、暴露於刺激物中 (菸霧、香水、油漆、臭氧、二氧化硫、氧化氮、蒸汽、霧氣)、情緒反應(恐懼、憤怒、挫折、哭鬧、大笑)、藥物(阿司匹林、乙型交感神經抑制劑、非類固醇抗炎性藥物等)、食物添加劑(亞硫酸鹽)、運動、內源性因子(月經、懷孕 、甲狀腺疾病)。

( 4 ) 疾病的發生：第一次發作與被診斷為哮喘時的年齡、病情變好或或變壞之情形、過去的檢查結果、治療方式及療效。

( 5 ) 典型的發作形態：前兆症狀(頸前區皮膚癢、鼻子過敏現象)惡化及復原情形。

( 6 ) 居住環境：住屋的屋齡、地點、位置、有無冷暖氣設備、地毯、除濕機等房內陳設？

( 7 ) 疾病的影響：到急診或住院的次數、急性發作威脅生命的病史、氣管內插管的次數、使用口服類固醇的記錄、上學或工作出勤率、活動受限、睡眠中斷、生長及發育受影響、個人行為或成就受到的影響、生活形態的改變。

( 8 ) 個人對疾病的感受：對疾病的認知、對如何處理疾病的暸解。

( 9 ) 家族史：近親哮喘病史、近親是否有過敏球蛋白增高的記錄。

(10) 醫療史：其他疾病或過敏性疾病記錄、早期呼吸道傷害病史、吸菸史、問卷調查結果。

若要在一個地區找出哮喘或具有類似哮喘症狀的成人病人，其詢問病史及症狀之內容可參考國際抗癆聯盟(IUATLD)的問卷(參閱附錄一)。

2、理學檢查：

(1) 找尋過度肺部擴張的證據，例如：觀察是否使用呼吸輔助肌？是 否有聳肩或鴿胸的胸廓結構？

(2) 呼吸音的聽診：有無哮鳴音？呼吸音是否減弱？用力呼氣時哮鳴音的出現與否？

(3) 濕疹皮膚病。

(4) 檢查是否有鼻炎？鼻竇炎或鼻息肉，是否有鼻涕倒流？

3、實驗室的檢查：

(一) 肺功能的測試尤其是第一秒呼氣容積(FEV1)、尖峰呼氣流速(PEFR)及用力呼氣肺活量(FVC)的測定。

(二) 支氣管激發試驗或支氣管擴張劑試驗。

(三) 白血球的數目及分類。

(四) 血清免疫球蛋白(IgE)、抗原特異性IgE抗體(如RAST)、嗜伊紅白血球陽離子蛋白(ECP)。

(五) 痰檢查及痰中嗜伊紅白血球的染色，如果病人咳不出痰時，可用高濃度食鹽水(3∼5%)氣霧吸入引痰。

(六) 胸部X光。

(七) 耳鼻喉檢查及鼻竇X光檢查。

(八) 支氣管鏡檢查。

(九) 食道動力學及24小時酸鹼度測試

總之，視病人的需要安排必要的檢查是診斷哮喘的原則，並非所有檢查非做不可，但是詳盡的病史、理學檢查及實驗室檢查，可以提供診斷及評估嚴重度的完整資料而建立適當的治療計劃。診斷的流程參見附錄二

四、哮喘嚴重度的分級：

疾病嚴重度的評定可以用來描述及比較不同的病例、治療的藥物以及結局，許多報告顯示，哮喘病人發作時依循客觀的指標加以正確地判斷嚴重度而及早就醫或使用抗炎性藥物，可以避免死亡或猝死。但資料顯示，單靠個人的感受或依賴臨床與理學檢查的所見以判斷嚴重度是不準確的 ，尤其是使用類固醇或年紀大的病人，嚴重度的感受性很差。雖然有人用加護病房病人嚴重度判定表去判斷哮喘嚴重度，但只適用於住進加護病房的病人。 臨床上可用急性發作的頻率、症狀出現的頻率、運動的耐受性、夜間哮喘的次數、工作或上學的出勤率來判斷嚴重度。而最簡單而客觀、隨時可用的方法仍然是以第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速的肺功能測試最為實際 。

1、輕度哮喘：

臨床上：

(1) 咳嗽與哮鳴發生頻率每週不超過2次。

(2) 兩次發作期間很少有臨床症狀。

(3) 只對激烈運動特別是長跑無法忍受，其餘的耐受性良好。

(4) 夜間哮喘發作的次數每月不超過2次。

(5) 上學或工作出勤率良好。

肺功能：

(1) 第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速大於預估值之80%。

(2) 第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速每日變異值小於20%

(3) 使用支氣管擴張劑後，第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速恢復正常。

2、中度哮喘：

臨床上：

(1) 咳嗽及哮鳴發作每星期超過2次，嚴重發作的次數不多，每年需緊急求診的次數不到3次。

(2) 兩次發作間有咳嗽及輕度哮鳴。

(3) 運動耐受性下降。

(4) 夜間哮喘發作每個月超過2次。

(5) 上學或工作出勤率可能受影響。

肺功能：

(1) 第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速介於預估值之50-80%。

(2) 第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速每日變異值介於20-30%。

(3) 使用支氣管擴張劑後，第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速可恢復正常 。

3、重度哮喘：

臨床上：

(1) 每天都有哮鳴發生，發作頻繁且嚴重，有突發的傾向，緊急求診的次數每年超過3次，每年住院超過2次，可能有肺功能不全或呼吸衰竭需行氣管內插管的情況，也可能有咳到昏倒或缺氧而抽搐的現象。

(2) 持續的咳嗽及哮鳴始終存在。

(3) 運動耐受性很差，活動受限。

(4) 夜間睡眠經常因哮喘中斷，晨起有胸悶感。

(5) 上學或出勤率低。

肺功能：

(1) 第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速小於預估值之50%。

(2) 第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速每日變異值大於30%。

(3) 經適當治療後，第一秒呼氣容積或尖峰呼氣流速仍然無法恢復正常。

五、治療哮喘的藥物

1、治療呼吸道炎性反應的藥劑：

具有消炎作用的藥物包括類固醇和非類固醇如cromolyn 及nedocromil、ketotifen、methotrexate、hydroxychloroquine、cyclosporin、金製劑、介質抑制劑(如白三烯leukotriene 拮抗劑)，甚至長效的乙二型交感神經刺激劑如 salmeterol、formoteral 也被宣稱具有抗炎效果，但最被廣泛使用的，仍然是類固醇，自1949年以來的積極研究發展，逐漸成為哮喘治療的最重要藥物，但由於它的副作用阻礙了廣泛而長期的使用。1972年吸入型類固醇問世以來，吸入型類固醇成為治療哮喘的第一線藥物。

經常有醫師或病人，聽到類固醇(俗稱美國仙丹)，就好像遇到蛇蠍，避之唯恐不及，以至於哮喘控制不良。事實上如能按原則使用，注意減量步驟及規則的追蹤複診，類固醇是相當安全且可靠的抗哮喘藥物。何況目前吸入型類固醇種類多，效果如同口服者，依照一般建議劑量的使用副作用甚少，不必多慮。目前市面上有的製劑包括 budesonide (PulmicortR)、beclomethasone dipropionate (BecotideR、AldecinR、RespocortR)、triamcinolone acetonide (AzmacortR)及flunisolide (AerobidR) 的fluticasone propionate (FlixotideR)據稱藥效不遜於Pulmicort。其中Pulmicort (PulmicortR TurbuhalerR)及Becotide (BecodiskR)皆有細粉吸入劑，粉劑之藥效與噴霧吸入劑相當。其中以budesonide的局部抗炎性作用與全身性副作用比值最佳。

吸入型類固醇之全身性副作用極少，其理由有二，1) 經口吞入後，被吸收之百分率極低，2) 若經吸收後，經血液循環第一次通過肝臟即迅速被代謝。此類吸入型類固醇之最適當的吸入劑量至今仍無定論，一般建議劑量為0.2-2毫克。因吸入型類固醇使用後效果不會馬上出現，所以對急性嚴重的病人，應給予支氣管擴張劑再加上短暫的口服或靜脈注射的類固醇。需要高劑量吸入類固醇且症狀控制不良的病人，可合併口服的類固醇以減少哮喘發作次數及嚴重度。當病人需要長期依賴口服類固醇時，可合併使用吸入類固醇來減低口服的劑量。

口服類固醇中，dexamethasone雖然藥效較強，但副作用較大，不宜使用。Prednisolone是最適合使用的口服類固醇。口服類固醇之療效在初始服用後4-10天才會顯現 [36]，起始劑量為每天服用0.5-1毫克/公斤，為減少副作用，以每天早上一次服用為原則，隔天服用雖然可以降低副作用，但通常病情稍重的病人在未服藥當天，哮喘控制可能稍差。

臨床上如發現哮喘控制不良，第一秒呼氣容積降到預估值之50%以下，原來未使用口服類固醇的病人可開始使用口服類固醇，例如：開始使用prednisolone，每天60毫克使用四天後改為40毫克/天，四天後再改為20毫克/天，再降為10毫克/天，再四天後完全停用，較慢性的病人降到每天10毫克之後可以每次減量2.5毫克直到完全停用。一般來說，每天7.5-10毫克的劑量長期使用很少產生副作用。在口服高劑量的prednisolone時，原來使用的吸入型類固醇可以繼續使用，或暫時停止，等到口服劑量減到每天20毫克時，再恢復吸入劑。慢性類固醇依賴型哮喘可用prednisolone每天每公斤0.5到1.0毫克(即30-60毫克)，建議是每天早晨使用一次，可用尖峰呼氣流速監測。

急性重度哮喘發作時，可使用靜注類固醇，使用劑量是 hydrocortisone 100-200毫克靜注，每6小時一次，或其等效劑量之其他類固醇，如methylprednisolone 每天80到160毫克，分次注射，但有些病人較少的劑量仍然有效，靜注治療維持36-48小時最好。靜注類固醇的效果通常在1到2小時後出現 [39]。此時靜注類固醇有雙重作用，其一是對支氣管粘膜的抗炎性反應，其二是增加支氣管粘膜乙二型交感神經受體的數目(此數目在長期使用乙二型交感神經刺激劑者會減少)，以增強乙二型交感神經刺激劑的效果。

由於吸入的類固醇大部分沉積在口腔和咽部，所以多少會壓抑局部粘膜的免疫力，出現口腔念珠菌增生(candidiasis)，其機率約15%，通常停用後即會消失。為減少此副作用，病人在吸入類固醇後，需澈底漱口吐出，或採用吸入輔助器(spacer)以減少在口腔的沉積量，增加吸入肺內的劑量，一般而言，吸入次數從每天四次減為二次即可大大降低此副作用。如果每日劑量不變，即使每日只吸一次，對治療效果之影響不致於有太大影響。此外也有少數病人(約5%)因喉肌病變而出現沙嗄聲，此副作用也會在停藥後消失。吸入類固醇不會傷害支氣管粘膜也不會增加肺部感染之機率。

長期使用口服或注射類固醇會產生副作用，較明顯者：包括下視丘-腦下垂體-腎上腺的抑制作用、成長的抑制、骨質疏鬆、白內障、各種血球的影響、精神官能症、肥胖、水牛背或月亮臉、高血壓、高血糖症、失聲、肌肉萎縮等。

至於上述所提其他非類固醇之抗炎性反應藥物中，有二種較具療效，其一是cromolyn, 此藥對各種炎性細胞(包括mast cell)都有抑制作用，臨床上對下列因素引起的支氣管攣縮有預防效果：運動、冷空氣、二氧化硫、蒸餾水，對組織胺(histamine)和methacholine引起者無效。此藥在兒童之療效較佳，成人亦有療效。

其次是即將在台灣上市的nedocromil (TiladeR)，此藥之作用機轉與cromolyn相似，可能更廣些，對過敏性與非過敏性哮喘都有效。此二種藥之副作用都相當輕微。至於其他抗炎性反應之藥物的療效尚未獲得肯定，有人對長期依賴口服類固醇之哮喘病人使用此類藥物，看看能否降低類固醇的劑量，以減輕類固醇引起的副作用。

2、支氣管擴張劑

(1)乙型交感神經刺激劑:

交感神經刺激劑依其分子結構效力長短可分為三類(catecholamine, resorcinol及saligenin)，由作用之神經接受器之不同，又可分為甲型及乙型，早在本世紀初乙型交感神經刺激劑就被用來緩解支氣管痙攣，其中第二型(即乙二型)製劑具有最強的支氣管擴張作用，除此之外，研究報告顯示這類藥物可以抑制肥胖細胞因抗原作用而釋放介質，也可以降低血管通透性，以及促進呼吸道粘液纖毛層的排痰功能。在第一類中，腎上腺素(epinephrine)是最早被用來治療支氣管收縮的藥物，過去在急診室經常使用腎上腺素0.3-0.5毫升皮下注射治療急性哮喘，但由於效期短、副作用多(包括心悸、血壓上升、肌肉顫動、頭痛、頭暈、煩燥不安、噁心等)，逐漸被作用較強具選擇性(即對支氣管作用較強，對心臟作用較弱)的乙二型藥物取代。自1960年代中葉，乙型交感神經刺激劑的研發，就已朝向長效型發展，研究報告顯示，這些長效型的乙二型交感神經刺激劑能夠顯著地降低夜間哮喘的發生率。至於乙二型交感神經刺激劑的副作用方面心悸和肌肉顫動仍然是使用者常有的抱怨，但一般說來，吸入型製劑劑量是口服型的10-20分之1，副作用因而降低，加上局部作用強，效果出現快，投藥方便，如無使用技巧的困難，吸入型製劑可以完全取代口服及注射型製劑，因此，吸入乙二型交感神經刺激劑是目前治療哮喘急性發作的主流，可以快速緩解支氣管痙攣，如果發作厲害時，則可採用氣霧式噴霧劑，有缺氧之虞的病人宜配合氧氣使用。

吸入型製劑包括：(1) terbutaline (BricanylR), (2) fenoterol (BerotecR), (3) salbutamol或albuterol (VentolinR, RespolinR), (4) orciprenaline (AlupentR), (5) hexoprenaline (IpradolR), (6) isoetharine (BronkosolR), (7) isoproterenol (IsuprelR), 其中 isoproterenol作用雖強但副作用大，目前使用於支氣管擴張試驗較多 。近來另有較長效型之製劑，如 (1) salmeterol (SereventR)，效果是albuterol的10倍以上，但效果發生較慢，(2) formoterol也是長效製劑，12微克的效果等於salmeterol的50微克，而且效力發生快。此外因有關氟氯化碳 (CFC)之環保問題，部分廠牌已使用其他推進劑 (HFA-134a)或將定量噴霧劑改為定量粉狀吸入劑。有關吸入型製劑之劑量、藥效長短以及使用方法及技巧，請參考附錄四及五。

口服乙二型交感神經刺激劑的製劑包括：

(1) salbutamol (VentolinR) (2毫克)，一顆每天4次。

(2) terbutaline (BricanylR) (2.5毫克)，一顆每天2到3次。

(3) hexoprenaline (IpradolR) (0.5毫克)，一顆每天4次。

(4) fenoterol (BerotecR) (2.5毫克)，一顆每天3到4次。

(5) orciprenaline (AlupentR) (20毫克)，一顆每天4次。

(6) procaterol (MeptinR) (25或50微克)，一顆每天2次。

(7) clenbuterol (SpiropentR) (20微克)，一顆每天2次。

(8) controlled release，salbutamol(VolmaxR)(4或8毫克)，一顆每天2次。

(9) sustained-release terbutaline(Bricanyl DurulesR) (5毫克)，一顆每天2次。

(10) bambuterol (BambecR) (10毫克、20毫克)，一顆每天1次。

注射製劑因副作用較大，在成人哮喘甚少被使用。目前仍被使用的交感神經刺激劑注射製劑包括：

(1) Epinephrine：1比1000溶液，皮下注射0.3到0.5毫克。

(2) hexoprenaline(IpradolR)：2毫升(5毫克)每六小時靜注1次。

(3) terbutaline(BricanylR) ：1毫升(0.5毫克)每六小時靜注1次。

(4) salbutamol(VentolinR) ：1毫升(0.5毫克)每六小時靜注1次。

(5)orciprenaline(AlupentR)：1毫升(0.5毫克)，每天3次。

雖然乙型交感神經刺激劑是哮喘症狀治療的重要藥物，而且經常是被規則地使用，但研究報告顯示長時間規則使用短效吸入型製劑可以產生支氣管過度反應及藥效減退(tackyphylaxis)，後者是指規則使用一段時間後，交感神經接受器的數目有下降的趨勢，因而藥效也降低。因此，目前有個趨勢就是建議在穩定期不要規則使用交感神經刺激劑，而是視病情需要時才使用。此外，也有報告指出，過度依賴這藥物可能是死亡率增加的原因之一，面對這些問題，解決之道就是病人的衛教及醫護人員的再教育，如此才是安全有效的使用乙型交感神經刺激劑的最佳保障。

(2)副交感神經拮抗劑：

60歲的病人其呼吸道內交感神經末梢接受器的數目比他自己在20歲的時候少一半，但副交感神經末梢接受器的數目不受年齡影響。因此，年紀大的哮喘病人對乙二型交感神經刺激劑的效果比年輕人稍差些，但對副交感神經拮抗劑的效果則無年齡之差異[52]，一般而言，副交感神經拮抗劑之支氣管擴張效果略遜於乙二型交感神經刺激劑，但作用時間可能稍長些[52-54]。一般建議對 acetylcholine、methacholine、乙二型交感神經抑制劑、情緒反應等引起的哮喘，以使用副交感神經拮抗劑為佳，而過敏原或刺激物質、運動或冷空氣，各種介質(如組織胺、serotonin、bradykinin、prostaglandin F2)引起的哮喘，則以使用乙二型交感神經刺激劑為佳。副交感神經拮抗劑雖經長期規則使用也不會引起耐藥性。副作用包括皮膚潮紅、視力模糊、口乾、心跳加快等，至於製劑種類、藥效及使用方法請參考附錄六。

以往之研究顯示合併使用低劑量乙二型交感神經刺激劑及副交感神經拮抗劑之支氣管擴張效果並不會比單獨使用乙二型交感神經刺激劑更好，但是會延長作用時間[55-57]，對於某些哮喘病人，在治療上也有報告顯示效果不錯，其製劑如BerodualR定量噴霧劑，是BerotecR (fenoterol) 和AtroventR (ipratropium) 的混合製劑。

(3)茶鹼 (xanthines):

這類藥物在過去的50年中，一直是治療哮喘的第一線藥物，作用機轉尚未完全明瞭，其具有療效的血中濃度是10到20微克/毫升，安全範圍很窄所以副作用容易發生，必要時可測定血中濃度追蹤療效及預防副作用產生，事實上並無報告顯示血中濃度低於40微克/毫升而造成病人死亡的例子。而本藥在夜間哮喘、長期慢性哮喘的療效以及對其他支氣管擴張劑或抗炎性藥物的協同作用，以及低劑量長期使用可以抑制支氣管過敏反應，使得在臨床上仍佔一席之地 。

急性期，如果病人目前沒有服用口服茶鹼製劑，則起始緩慢靜注 (需20-30分鐘) aminophylline 6毫克/公斤(aminophylline 100毫克相當於theophylline 84毫克)。至於目前已有口服茶鹼製劑者需適當減量，然後繼續維持劑量是每小時每公斤體重0.4毫克aminophylline緩慢滴注(不吸煙者)，吸煙者之維持劑量稍高，是0.7毫克/公斤/小時；肝功能不全及心臟衰竭者則需減量為0.2毫克/公斤/小時。

當病情穩定後可改為口服劑製，若用短效aminophylline(100毫克)每次1-2粒，每6小時一次(若用CholedylR其藥效是100毫克相當於theophylline 64毫克)。服用短效藥時血中濃度起伏較大，所以用長效劑型較佳，藥效12小時之中效劑型如PhyllocontinR (aminophylline 225毫克) 一天2次，每次1-2片，NuelinR SR (theophylline 250毫克) 一天2次，每次1-2片。24小時之長效劑型如UniphyllinR (theophylline 400毫克) 一天一次，一次1-2片 (為控制夜間哮喘宜在下午6-7點服用) 或TheolanR (theophylline 200毫克) 一天一次，每次2顆開始(也應在下午6-7點服用)，此類長效緩釋型製劑，服用時不可磨粉或嚼碎[60]。茶鹼的副作用包括噁心、嘔吐、胃灼熱感、心律不整、焦慮、煩燥不安、手顫抖、失眠及過大之劑量會發生抽搐。患有心臟衰竭、肝功能不全、缺氧、發燒的病人，藥物會累積而容易中毒，使用時需減量。其他藥物也可能影響茶鹼之代謝，詳情請參閱附錄七。

3、其他藥物：

　　哮喘病人通常有焦慮、抑鬱、睡眠障礙等方面的問題，難免會使用一些精神科用藥，雖然不是絕對的禁忌，但應由低劑量開始，以短效者為原則。

哮喘病人的病況不盡相同，同一病人在不同時期病況也異。所以，除了以上各類藥物外，需視出現的症狀不同而有所增減，例如：合併呼吸道感染時，可能有發燒、咳黃痰、白血球增加、胸部X光出現浸潤病灶，此時應服用抗生素7到10天，為選擇適當的抗生素可以進行痰細菌培養及抗生素敏感試驗。下肢水腫嚴重的病人，可能是心臟衰竭(肺心症)造成，需加上利尿劑，但也可能是肝腎疾病、營養不良或下肢靜脈曲張，宜對症謀策。痰太黏稠，可以使用化痰劑促進排痰，可以防止呼吸道更嚴重的阻塞，但除了碘化鉀溶液外，一般口服化痰藥藥效難以評估。吸入性化痰劑可能引起支氣管痙攣，應儘量避免使用。治療咳嗽可以使用止咳藥水或藥片，但往往在引起咳嗽之根本原因如支氣管收縮、感染刺激、呼吸道炎性反應等因子去除後，咳嗽自然就消失了，所以，光靠止咳藥的症狀治療並非適當，除非基本原因無法控制，只好症狀治療了。有些血中二氧化碳累積的病人,肺泡換氣量不足，有人使用呼吸中樞刺激劑，增加病人的換氣量，但療效不明。餘如肺血管擴張劑的使用，需視情況而定，只有長期的慢性病人才有機會使用，僅提供參考。

六、哮喘的處置：

在談到哮喘的治療之前，必須再度強調，由於哮喘的病因甚為複雜，又是一反覆發作的慢性疾病，現階段的治療方法尚不易完全根治此病。哮喘病人接受最新的治療方法，可望達到以下五個目標：

(1) 維持正常的活動。

(2) 維持幾近正常的肺功能。

(3) 防止慢性及惱人的症狀。

(4) 防止反覆急性發作。

(5) 減少治療的副作用。

哮喘的處置包括四方面：

(1) 病患教育。

(2) 環境控制。

(3) 客觀評估。

(4) 藥物治療。

1、病患教育：

哮喘病人的衛教工作是協助病人持續有效控制病情的重要方法。哮喘不易根治，需要耐心接受長期治療。病人及其家屬如果對疾病有充分的認知，可引發其積極治療的動機和參與感，因此更容易與醫師密切配合，而達到較佳的治療效果。所以在診斷確定後,應將哮喘有關的基本資訊，如致病機轉、症狀表徵、以及將採行的治療方法詳細向病人及家屬說明。成功的衛教除了向病人講授相關資訊外，病人與醫師的互動及最後治療工作的實際配合都是非常重要 。這種良好的醫病關係必須建立在疾病控制之持續評估。每次看診時應鼓勵病人提出實際的困難並予詳盡解答，則病人的配合度將會更加提高。

病人的衛教內容

衛教內容除哮喘疾病的介紹外，應包括：

(1) 環境控制的指導與藥物治療的說明。

(2) 擬定長期治療計劃及惡化時之處置指引。

(3) 指導使用吸入藥物及尖峰呼氣流速測定的練習。

這些衛教內容有些是哮喘病人共同需要的基本資訊，但有些衛教內容，如治療計劃則需要根據病情作個別的指導。台灣的醫療環境現況，門診過於繁忙，不容許有太多時間讓醫師與病人進行一對一的衛教，因此宜根據各自的情況作適當的變通。例如基本資訊可以由門診護士，呼吸治療人員等講授並佐以錄影帶，衛教單張等。或定期聚集病人作醫學講座。但是，醫師仍應在門診撥出時間針對個別病人的需要進行指導，如果時間不夠，可彈性分段在數次門診完成。

病人接受治療過程中，每一次的來診都是衛教的良好時機，而且也可以利用來評估過去衛教的成效。在複診時，醫師由問診及尖峰呼氣流速記錄等資料瞭解病人的近況，並評估是否達到治療的目標。如果治療效果不理想，必須和病人討論原擬的處置計劃於執行時之實際困難，以便作適當的修正，此外要注意病人是否確實按指示用藥。病人來診時，醫師可以要求他們操作藥物吸入或尖峰呼氣流速計以確定他們能正確地使用。

(1) 環境控制的指導與藥物治療的說明

有關環境控制及藥物治療於後文將有詳細敘述。指導病人避開過敏原(特別是家塵中的 )、香菸及可能發生哮喘的藥物或職業性暴 露物質是非常重要的。即使上述環境因子不致引發急性惡化，但是長期暴露卻可能對肺功能造成損傷。這些都必須向病人說明。有時運動也是哮喘的誘發因子，但為了不使生活受太多限制，病人可以運動，不過宜指導病人在運動前使用藥物預防哮喘發作。

哮喘病人可能需要一生服用哮喘藥物，因此他們應該充分瞭解所服用藥物的副作用，以及使用的時機。當哮喘症狀發生時須儘早服藥，因為在發作的早期給藥較易阻斷哮喘的惡化。如果到症狀嚴重再用藥往往較難控制。有些病人因為過分畏懼副作用而不願使用類固醇，以致於呼吸道的發炎反應無法有效改善，對這些病人需要修正他們的觀念。除了強調抗發炎藥物在哮喘治療的重要性，特別讓病人明白吸入劑型類固醇的安全性。因為它被身體吸收的量非常少，故發生全身性副作用的機率很低。至於哮喘嚴重發作時，口服類固醇常是控制惡化必須的治療，不過因為使用時間短，不致產生太多副作用。只有需要長期服用口服類固醇的病人須特別注意副作用對健康的影響。

(2) 使用吸入藥物及尖峰呼氣流速測定的指導與練習

許多治療哮喘的藥物是以吸入方式給藥。吸入劑型的藥物包括支氣管擴張劑和抗發炎性藥物。由於效用良好而且很少全身性副作用，吸入劑型已經成為哮喘治療的重要方法。但是使用正確與否密切關係藥物療效。因此哮喘病人必須熟悉吸入藥劑的使用和吸入技巧。吸入劑型又有定量噴霧吸入劑，粉狀吸入劑及氣霧吸入劑等不同的給藥方式，我們可以就病人的操作能力或個人喜好選擇適當的劑型處方給病人。指導病人使用吸入劑型除了口頭說明及示範外，應由病人實際操作以確定使用方法正確。

尖峰呼氣流速測定是哮喘病人自行監測哮喘嚴重度的客觀方法，通常能較主觀症狀更早顯示哮喘的惡化[70]。但是病人必須嫻熟操作方法才能得到正確的檢測值[71]。因此接受流速計使用技巧的訓練是病人教育重要的一環。流速測定時受檢者要儘快的把氣呼出以求得正確的尖峰呼氣流速。這與使用定量吸入劑時要求慢慢吸入藥物的動作有極大差別。這些差異常使初學者在操作上發生困擾。所以指導者必需耐心的加以說明。

(3) 擬定個別治療計劃

與病人討論病情後，根據病人個別的情況擬訂哮喘治療和處置的計劃，然後向病人詳細解說，並確定病人能夠配合執行。除了口頭講解外，提供可讓病人帶回去的書面資料也十分重要，如處置計劃書，急性發作徵兆偵測指引等。鼓勵病人使用日記卡記錄尖峰呼氣流速，哮喘症狀頻率等，並指導病人在病情變化時利用紅黃綠燈區域自我處置方法(後文詳述)作緊急的處置對策。

2、環境控制：

預防勝於治療，從哮喘發生的機轉來看，呼吸道過度敏感反應可以是本身體質的問題，也可以是許多誘發因子作用的結果，這些誘發因子包括過敏原、煙霧等刺激物、病毒等。因此，預防哮喘的首要任務就是找出誘發因子，加以預防。但是吾人對產生哮喘的誘發因子了解較少，對已存在的哮喘惡化的因子了解較多。為預防哮喘的發生，可以從幾個方面著手：

(1) 具有過敏體質的人，需避免暴露於過敏原中家 是很重要的過敏原存在於地毯、被套之中，居家宜避免使用地毯，窗簾、枕套、被套、床單需勤於換洗(用55度以上熱水洗)。感染和異位性體質也有相關性，宜預防。吸菸可能會促使身體對某些過敏原過敏，應勸導戒菸並避免接受二手菸。此外，對含亞硫酸鹽做防腐劑之食物(如蝦、乾果、啤酒等)及含黃色色素tartrazine者應特別注意[73]。對某 些食物過敏者，也宜防患未然。

(2) 有遺傳病史者，針對相關的過敏現象預防，可以給與免疫治療 。

(3) 室內或空氣的污染也是氣喘致因，因此，環境的控制和淨化也是很重要的。

(4) 食物中如維他命C、菸鹼酸、魚油等，多少可以降低哮喘症狀或發作。所以，食物的攝取調整，對哮喘的預防也有幫助。

(5) 工作場所中，也有許多物質可以成為過敏原或誘發因子[75]，宜注意空氣的過濾。

(6) 乙型交感神經抑制劑(如Inderal)會導致哮喘發作，不可使用。某些藥物如阿司匹林也可能引發哮喘，使用時宜謹慎。

(7) 情緒的反應如焦慮、抑鬱等，可以加重症狀及影響治療計劃。因此，心理因素在病程及治療上扮演重要的角色，教育病人及家屬了解疾病而紓解情緒反應是很重要的對策。

(8) 教育病人分擔治療的責任，由自己或家人監督服藥的規則性，提昇病人自我照顧的能力。同時教育醫護人員充實醫護技術、攝取新知，教育社會大眾，提供資訊去幫助哮喘病人，也可以達到預防的功能。

3、客觀評估：

哮喘的嚴重情形可由患者本身的自覺症狀，藥物需求量及客觀的肺功能測試來做評估。由於每一個人對自己身體狀況的感覺程度有所不同，患者主觀的自我評估與實際病況的嚴重度，也常有不算少的落差，因此使用肺功能測試，可以得到客觀的數值，對於實際的病情評估有很大的幫助。肺功能測試可以用肺量計(spirometer)或尖峰呼氣流速計(peak flow meter)，前者儀器較精密，可以獲得較多資料，但價格昂貴且無法隨時攜帶，只能在醫院內使用，多作為初診患者肺功能評估及定期追蹤的工具。尖峰呼氣流速計，構造簡單、輕巧方便，雖然診斷敏感度不如肺量計，但因可隨身攜帶，可作為患者自我評估病變化的工具，對於間歇性的症狀，職業曝露有關的症狀，不穩定型和正在改變治療方式的哮喘病情，都可以提供相當的益處。

尖峰呼氣流速計的測定方法非常簡單，經過教導，在成人，甚至五歲以上的小孩都可以用得很正確。最好每天定時測二次，剛醒來時及十到十二小時之後。如果須用支氣管擴張劑，用藥前後都要測試。如果每天只測一次，也最好在同一時間測試。每次測試，用力吹三下，取三次之中的最高值，記錄下來。剛開始測試，最好在病情穩定下，先好好測試二至三週，測出個人最好的尖峰呼氣流速值，這個"個人最佳值"可作為往後病患和醫生評估病情的基準值。而由每日早晚的測定值，可以求得"每日變異值"。

每日變異值(%) =[ (最高尖峰呼氣流速值 - 最低尖峰呼氣流速值) /最高尖峰呼氣流速值 ]X 100%

每日變異值可作為哮喘病情穩定性及嚴重度的指標，但尖峰呼氣流速的測定值取決於呼氣用力的程度，若患者沒有用最大力氣去吹氣，數值可能偏低，而導致病情研判過重，治療反而過度。因此在開始使用尖峰呼氣流速計時，務必要將病人教會正確使用。

至於如何掌握病患哮喘的病情變化，可以由"哮喘病情變化監視系統來觀察，讓病患瞭解哮喘的慢性及多變性，進而幫助他們監控病情，找出哮喘即將惡化的早期徵候，及早做適當的處置，以免病情變得不可收拾。這個監視系統是借用交通號誌系統(綠燈區、黃燈區、紅燈區)，使病患容易記住及使用。不管病情如何變化，病患都可以在任一區內，依醫師事先安排好的治療步驟先自行處理，必要時再與醫師聯絡。然而以下所建議的病情變化監視系統僅是準則而已，醫師應該視病患個人狀況而訂定特別的處置方法。

綠燈區：

綠燈表示病情在控制中。此時尖峰呼氣流速通常都大於最佳值 的80%以上， 而且每日變異值小於20%以下。患者臨床多無症狀，只需依照原來的治療方法，根據哮喘的嚴重程度給藥，或逐漸減少藥物種類與劑量。

黃燈區：

黃燈表示病況需要注意。此時尖峰呼氣流速介於最佳值之50-80%或每日變異值介於20-30%，而且通常伴有哮喘症狀。病況在黃燈區表示發生下面三種狀況之一：

(1)急性發作：需暫時增加藥物劑量或種類，如乙二型交感神經吸入劑，甚或口服類固醇藥物。

(2)哮喘惡化：如對乙二型吸入劑失效，行動更喘或有夜間症狀，這表示需趕快與醫師約診作進一步處置。可以短期使用口服類固醇藥物直到回復綠燈區。另外也可將類固醇吸入劑加倍使用一個星期或直到尖峰呼氣流速與症狀有改善為止。

(3)時常波動進出黃燈區表示哮喘未得到良好控制，在綠燈區使用的藥物需要加量。

紅燈區：

紅燈表示警戒狀況，此時尖峰呼氣流速小於最佳值之50%以下，病患在休息時也有哮喘症狀，甚至影響日常活動。這時需要馬上使用乙二型吸入劑，如果尖峰呼氣流速在吸藥後仍無法超過最佳值之50%，最好馬上到醫院急診室求診。如果對乙二型吸入劑有效，尖峰呼氣流速有進步，可以依黃燈區的步驟來處理。

在紅燈區的治療主要是強調要有足量的乙二型吸入劑與儘早使 用類固醇藥物。如果病人血氧過低則需給予氧氣治療。另外，病情會進入紅燈區，多半代表綠燈區的治療失敗。因此在急性發作得控制後，應該重新檢討綠燈區的處置方法與病患對於藥物使用及環境控制方法是否得當。

4、藥物治療：

哮喘的藥物治療史迭有變遷，早期是以症狀治療為主，使用的第一線藥物是茶鹼和乙二型刺激劑，第二線是抗炎性藥物和副交感神經拮抗劑 (anticholinergics)等其他藥物。近年來特定的治療乃在減少症狀，故第一線藥是抗炎性藥物，第二線是乙二型刺激劑，第三線是茶鹼，第四線是抗膽鹼藥物的使用。未來的發展是找尋其他分子生物階屬之特異性藥物，諸如白三烯(leukotriene)拮抗劑、血小板激活因子接受器拮抗劑、5-lipoxygenase 抑制劑，用來治療哮喘。可惜目前仍然無甚突破，期盼有朝一日哮喘是可以治癒的疾病。

七、運動與哮喘：

對大部份哮喘病人來說，運動是哮喘加劇的重要引發機轉，對某些病人來說，運動只像扳機一樣，會引發氣道阻塞，但在30至45分鐘內這種哮喘會自動消失，這種情況稱作運動引發性哮喘(exercise-induced asthma, EIA)。有些類型的運動如跑步，是比較強力的引發機轉，運動引發性哮喘在任何天候情況均會發生，但在呼吸乾燥寒冷空氣時會顯著增加。

至少有80%的哮喘病人劇烈運動會引發症狀，這些症狀包括胸部緊縮感、哮鳴音、呼吸困難及咳嗽。有些病人運動相關的症狀也許是哮喘的唯一症狀，也可能是哮喘治療不當的一個指標。

運動引發性哮喘是氣道過度反應的一種表現，不是哮喘的特別型，通常表示病人的哮喘未有適當控制，所以，適當的抗發炎治療一般可使運動相關的症狀消失。在適當哮喘治療仍有運動引發性哮喘惡化的病人，以及以運動引發性哮喘當作唯一哮喘表現的病人，運動前吸入乙二型交感神經刺激劑是預防哮喘惡化的最有效方法。其它的製劑如cromolyn、nedocromil、副交感神經拮抗劑(anticholinergic agent)、荼鹼，吸入型類固醇及抗組織胺H2拮抗劑都被証實可調節運動引發性哮喘，適當的暖身也可減少運動引發性哮喘的發生率和嚴重度。

由於運動引發性哮喘的治療是相當有效，所以病人沒有必要去避免運動，相反的，哮喘處置目標之一，乃是使病人能作任何他們所喜好的運動而不會有哮喘症狀的發生，此外，體能活動應該是有運動引發性哮喘病人治療處置的一部分。體能訓練可減少為維持某一活動水平所必要的通氣量，由於運動引發性哮喘的嚴重度和通氣量有關，有運動引發性哮喘的人若經良好體能訓練，只在運動量比訓練量大時，才會發生哮喘症狀。所以當哮喘病人有運動引發性哮喘時，醫師應建議病人不必禁止球類等競賽或其它體能活動

1.運動引發性哮喘的診斷：

(1)有可信的病史。

(2)病人曾記錄到在運動後尖峰呼氣流速降低20%以上。

(3)正式的運動挑釁試驗，這些試驗已考慮到運動的類型、勞累的程度、天氣、溫度和相對濕度。不過，運動試驗陰性並不能排除運動引發性哮喘的診斷。治療性試驗給藥常是診斷運動引發性哮喘的最有效方法。

2.預防運動引性哮喘的策略：

(1)確認病人哮喘已達最佳控制

運動時出現顯著症狀常是哮喘治療不足的徵象，在改善哮喘控制後將會減輕。

(2)運動前給藥

讓病人在運動前10-20分鐘先使用吸入型短效乙二型交感神經刺激劑，若症狀仍會發生，病人應停止運動，再度使用支氣管擴張劑，若症狀只用乙型交感神經刺激劑無法解除，則使用cromolyn，每次吸5毫克，可單獨使用或與乙二型交感神經刺激劑併用。至於副交感神經拮抗劑則無效。

3.特別的熱身運動策略：

熱身運動是很有助益的，可以導致一段時間不應期，這樣可將運動性支氣管收縮的效果減至最小。有些型式的體能活動如游泳，似乎較不會導致運動性哮喘，因此可能會影響到哮喘者休閒運動的選擇。若這些策略不成功，應考慮以下各項：

(1)哮喘控制不良：增加預防性治療。

(2)藥物效果不佳：檢視吸藥技術。

(3)心肺體適(fitness)不良：有些病人需要漸增的運動計劃以發展心肺體適。

八、懷孕與哮喘：

懷孕期間哮喘病情之演變無法預期，據研究顯示懷孕期中約有三分之一婦人其哮喘會變壞，三分之一哮喘變輕，而剩下三分之一則維持不變。若有好的哮喘處置計畫，應可應付任何哮喘加劇。在懷孕期中必須維持孕婦足夠的肺功能以確保胎兒氧氣之充份供應，哮喘之控制不良會導致週產期死亡率之增加，早產之增加，以及嬰兒較低的出生體重。

除了甲型腎上腺刺激劑、抗組織胺 brompheniramine及腎上腺素外，大部分用來治療哮喘及鼻炎的藥物，對胎兒並無增加危險性之証據，吸入型類固醇及乙二型交感神經興奮劑並無增加胎兒畸型之報告，其它或許對胎兒有些危險性的藥包括：decongestants如口服甲型交感神經刺激劑、抗生素 (tetracycline, aminoglycoside)、磺胺劑 sulfonamides 及 ciprofloxacine、活病毒疫苗、免疫治療及碘劑等。懷孕期間需適當監測血中茶鹼濃度。

孕婦在急性哮喘加劇時，應積極治療以免胎兒缺氧，治療方法就如同非孕婦，應包括乙型交感神經刺激劑之氣霧及氧氣吸入，必要時則給予注射或口服類固醇。哮喘治療之重點仍在於控制症狀與維持正常肺功能。

所有的病人均需要有充分的機會與醫護人員來討論他們藥物的安全性，這點對待產母親尤其重要，有哮喘的孕婦應被告知對其寶寶較大的危險是來自哮喘不良控制，而且必須強調大部分現代的哮喘治療藥物的安全性。即使有好的醫病關係，特別的衛教單張等印刷品也可提供額外的重要保証。

雖說哮喘的藥物會進入乳汁，但其濃度常很低，不會對哺乳的嬰兒有何影響，在懷孕末期隨著胎兒長大，腹部隆起，此時出現一些呼吸困難是很常見的現象。除了少數最嚴重的病例，哮喘一般不會對正常生產過程發生阻礙，所以帝王切開術的比例應不會比沒哮喘的產婦來得多。

九、急性重度哮喘的治療：

　 不論是動物實驗或人體臨床觀察，急性期支氣管收縮得到緩解的程度和支氣管擴張劑的濃度或劑量成正比 [83]，而急性期大量介質釋放，使得支氣管擴張劑的效果持續時間變短 [84]。因此，以支氣管擴張劑氣霧吸入治療在急性期應該密集多次給藥，建議的用法如下：

　　Terbutaline 單一劑量製劑(5毫克/2毫升)，salbutamol(5毫克/2.5毫升)或fenoterol 1毫升(5毫克)，每20分鐘使用一劑最多連續六次，症狀改善後，可改為每6小時1次。使用時加入食鹽水使總量成為4毫升使用，氣霧吸入(用氧氣噴射驅動或超音波氣霧器)原則上是每6小時1劑，若症狀未改善，可同時給與靜注類固醇hydrocortisone 100-200毫克每6小時一次或同等劑量的其他製劑如methylprednisolone[85,86]。假如吸入高劑量的乙二型支氣管擴張劑，病人反應情況不佳，甚至仍有生命威脅時，可再加上Atrovent 500微克的吸入溶液(每毫升0.025%的水溶液)。此時是否需要靜注aminophylline尚無定論，如果要給時應注意此藥之血中濃度，參考附錄七依病人病情及同時是否使用其他藥物而調整治療之細節請參考附錄八。急性重度哮喘發作時，病人常有缺氧現象，在未做動脈血氧分析之前即需給予氧氣，據以往之報告以35%氧氣較安[87]。

十、穩定哮喘的長期治療：

長期且規則地使用乙二型交感神經刺激劑(口服或吸入治療)是過去全世界門診哮喘病人普遍採用的方式，但因可能產生耐藥性甚至增強支氣管過度敏感反應，目前逐漸採用「視需要才使用」的治療方式。由於哮喘病人呼吸道敏感度經刺激後恢復穩定所需的時間各人不同，故有人主張急性發作緩解後，仍應持續的治療，而炎性反應的結果使所有呼吸道結構改變，包括呼吸道管壁增厚及平滑肌變短，使呼吸道阻抗上升，一旦受到刺激，反應的結果使管腔更狹小。正常人或只是中央呼吸道有病變的人，呼吸道受到刺激後，呼吸道阻抗增加的程度有一限度，而周邊呼吸道有病變的人，則呼吸道阻抗的增加是直線上升，因此，即使是輕度的哮喘，也需使用吸入型類固醇來降低呼吸道的炎性反應，所以對於哮喘的長期治療，建議使用吸入型的類固醇加上視情況需要時使用的吸入型乙二型支氣管擴張劑，其間如有發作或不穩定的狀況出現可加重吸入劑量，或使用短效口服類固醇(短期使用不需要經遞減劑量的過程)[93]。治療之細節參閱附錄九所示階梯式療法。

十一、結語：

　 鑑於哮喘是一種慢性善變且發生於各年齡層的徵候群，同時又是一個致病因複雜且界定不易的疾病，想要建立一個簡單有序可依循處理的步驟，確實不易，何況環境的變化及感染源的推陳出新，使哮喘診斷更趨複雜，所幸目前的研究確定支氣管炎性反應是關鍵所在，讓哮喘防治與治療有了遵循的方向，期待經由大家的努力，有一天哮喘是可以治癒的疾病。