目 錄

一、成人哮喘的定義

二、哮喘的診斷

三、哮喘的處置

1. 病患教育

2. 環境控制

3. 客觀評估

(1) 肺功能檢查與哮喘嚴重度評估

(2) 定期評估

4. 藥物治療

(1) 長期治療計劃

(2) 哮喘惡化的處置計劃

一、成人哮喘的定義：

哮喘俗稱氣喘病，是一種具有下列三種特徵的疾病：

(1) 呼吸道炎性反應。

(2) 氣道過度反應。

(3) 可逆性氣道阻塞。

二、哮喘的診斷 哮喘的診斷依據包括: 病史、理學檢查、和實驗室檢查。

病史

若以往未曾被診斷為哮喘，出現以下的陣發性症狀可能就是哮喘：哮鳴、胸悶、咳嗽、呼吸困難。

不同病患所呈現的症狀及徵候會有很大的差異。即使沒有典型的症狀，也無法排除哮喘的診斷。

有時，哮喘會以慢性咳嗽來表現，哮喘是持續夜間咳嗽最常見的原因。

問診時必須得到以下的資料:

(1) 目前的症狀

(2) 症狀的型態(如持續性或陣發性，每週發作的頻率)

(3) 誘發或惡化的因子

(4) 疾病發展過程(包括發生及發作型態)

(5) 目前接受的治療

(6) 急性發作時的情況

(7) 居家環境

(8) 疾病對日常生活的影響

理學檢查

檢查時若正好有症狀，則可能發現異常徵候；但沒有異常徵候並不能排除哮喘的可能性。

正常呼吸時聽不到的哮鳴，有可能在用力呼氣時變得明顯，但是有哮鳴聲不一定就是哮喘。

實驗室檢查

肺量計或尖峰呼氣流速計是診斷哮喘的重要工具。

若有以下的三個指標之一，則可支持哮喘的診斷：

(1) 第一秒用力呼氣容積( FEV1)在使用支氣管擴張劑後增加12%以上(基礎FEV1需大於1.3公升)。

(2) 尖峰呼氣流速在使用支氣管擴張劑後增加20%以上(在成人，其基礎尖峰呼 氣流速需大於300公升/分)

(3) 兩週的平均尖峰呼氣流速變異度超過20%。

其它檢查

(1) 胸部X光檢查施行時機：

<1> 當診斷不確定

<2> 有無法用哮喘來解釋的症狀

<3> 理學檢查顯示有併發症，如黏液栓塞、肺扁塌、氣胸、或對治療無反應

(2) 支氣管激發試驗、運動激發試驗：可以對懷疑有哮喘類似症狀者作確定診斷，但這種檢查必須在有醫護人員在場時才可實施。

(3) 皮膚過敏試驗、RAST試驗(radioallergoabsorbent test):

對於偵測某些引發免疫球蛋白E ( IgE) 相關反應的特定誘發因子很有幫助。

三、哮喘的處置

1. 病患教育

2. 環境控制

3. 客觀評估

(1) 肺功能檢查與哮喘嚴重度評估

(2) 定期評估

4. 藥物治療

(1) 長期治療計劃

(2) 哮喘惡化的處置計劃

1. 病患教育

成功的衛教包括醫師與病人間資訊的交換及病患行為的改變。這種良好的醫病關係應包含持續評估病患的需求及病患在每一次看診提出的問題，都能得到詳盡的解答。

資訊可以增加病人的知識及滿意度，但無法改變個人行為或減少罹病率。每個病人所需的資訊差異很大，因此，除了一些主要的資訊及技巧外，大部份的衛教需根據個人差異而定。

在第一次看診時，哮喘患都需要有關疾病診斷及治療方法的資訊。病患應給予充分的時間來表達他們對於哮喘與治療的期望。

在初診時，有關哮喘與治療的衛教必需加上書面資訊的配合。同時教導病人使用尖峰呼氣流速計及紅綠燈區域自我處置方法。也要同時給病人書面處置計劃(如表一)。

表一：哮喘病情資料卡(範例)

姓名：_____________________________

性別：_____________________________

生日：____年____月____日

住址：_____________________________

_____________________________

電話：___________________

您的哮喘治療計劃

日常用藥：_________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

最佳尖峰呼氣流速______________升/分

這個治療計劃表將教您：

•如何知道哮喘正在惡化

•如何預防哮喘持續的惡化

•緊急狀況該如何處理

哮喘發作可能緩慢出現，也可以很快發作

下列是哮喘惡化的徵兆：

•咳嗽增加、胸悶、哮鳴、呼吸困難(尤其是在夜間)

•哮喘藥的使用頻率增加

•哮喘藥效果較以前差

•即使增加哮喘藥，但尖峰呼氣流速仍低於以前之最佳值 ________%

假如哮喘正在惡化

尖峰呼氣流速低於以前之最佳值____%,

但仍超過___________升/分

您應該使用下列藥物：

1.__________________________________

2.__________________________________

3.__________________________________

4.__________________________________

並且去看您的主治醫師: ______________

假如哮喘現象持續惡化應馬上緊急就醫

假如哮喘嚴重發作

下列是哮喘大發作的危險症狀：

•您感到極度驚嚇

•您以前有過哮喘大發作的類似情形再度發生

•發作非常突然迅速

•當您講幾句話就感到呼吸困難

•在給予治療哮喘藥後，您的尖峰呼氣流速仍少於_____________升/分

當有以上症狀，您應該採取下列行動：

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

4. _________________________________

•打電話叫救護車，告訴他 "嚴重哮喘發作" 並告訴他你的住址或所在位置

•在救護車尚未到達之前，持續使用

_________________________________

在追蹤看診時，有關哮喘與前一次治療的問題都要再加以評估。

2. 環境控制

誘發因子可能是過敏性或非過敏性。持續暴露於過敏原或其他誘發因子下會導致哮喘的惡化；避免誘發因子則可改善哮喘。

過敏原

常見的誘發因子包括塵埃、家 、花粉、動物毛皮和黴菌。因此在評估哮喘病人時，要調查其過敏情形，包括皮膚針刺試驗或RAST試驗。只靠病史並不可靠，唯有找出特定的過敏原，才能避免接觸它。但是通常又不可能完全不接觸誘發因子。所以，若哮喘很難控制，而過敏原又很明顯，請考慮把病人轉介給專科醫師。

吸菸

哮喘病人不可以吸菸，也不宜吸二手菸。

職業致敏因子

某些存在工作場所的誘發因子，可以使原本健康的人發生哮喘。宜記得詢問有否 接觸工業化學品，或其他物質如木屑、粉末、異氰化物(如TDI)、動物等。若懷疑有職業性哮喘，請考慮把病人轉介給專科醫師。

食物和食品添加物

某些食物或添加物會誘發哮喘。並非某一種特定食物或添加物會使所有的人發 生哮喘；也不是每一個哮喘病人都會對食物或添加物過敏。在食品添加物中，如亞硫酸鈉(一種防腐劑常添加於淡酒及果汁中)是一種常見的原因，病人通常在吃入後幾分鐘之內就發生哮喘發作。也有人報告吃了味精、黃色5號(tartrazine)(常添加於飲料、食品中)而誘發哮喘。皮膚試 驗或血液檢查對食物或添加物過敏的診斷沒有幫助。

藥物

有些人對某種藥物過敏，包括阿司匹靈和其他非類固醇抗炎症藥劑。其他會誘發哮喘的藥物如乙型交感神經阻斷劑應該避免。

其他誘發因子

其他重要的誘發因子，如上呼吸道病毒感染、油漆、香水、某些刺激性味道、運動，都可能引發哮喘急性發作。

會加重哮喘的疾病

鼻炎、鼻竇炎、胃食道逆流等。

3. 客觀評估

(1) 肺功能檢查與哮喘嚴重度評估

病人的哮喘嚴重程度可由症狀、藥物需要量、和肺功能的測量來判定(表二)。哮喘病患肺功能的檢查既可診斷也可用來判定哮喘的嚴重程度

表二：哮喘嚴重度之分類

哮喘嚴重度

治療前之臨床症狀

肺功能檢查

維持病情穩定

之服藥方法

輕度

1.一星期少於2次之間歇， 短暫發作。

2.一個月少於2次之夜間發作。

3.兩次發作間無症狀。

1.尖峰呼氣流速大於預估值80%。

2.尖峰呼氣流速每日變異小於20%。

3.使用支氣管擴張劑後，尖峰呼氣流速恢復正常。

1.如有需要，可使用短效之乙二型吸入劑，間歇吸入治療。

中度

1.一星期2次以上之間歇，短暫發作。

2.一個月2次以上之夜間發作。

3.幾乎每天需要使用乙二型吸入劑以解除症狀

1.尖峰呼氣流速介於預估值之50-80%。

2.尖峰呼氣流速每日變異介於20-30%。

3.使用支氣管擴張劑後，尖峰呼氣流速可恢復正常。

1.每天需使用抗發炎藥物吸入劑。

2.每天可能需要服用長效型支氣管擴張劑(尤其有夜間性哮喘發作者)。

重度

1.經常發作。

2.症狀持續。

3.夜間經常發作。

4.日常活動受到限制。

5.過去一年曾因哮喘住院。

6.過去曾有危及生命之哮喘發作。

1.尖峰呼氣流速小於預估值之50%。

2.尖峰呼氣流速每日變異大於30%。

3.經適當治療後，尖峰呼氣流速仍低於正常。

1.每天需使用高劑量之抗發炎藥物吸入劑。

2.每天需要服用長效性支氣管擴張劑(尤其有夜間性哮喘發作者)

3.需經常使用口服類固醇。

肺量計

肺量計能準確測出一個人呼吸道通氣障礙的程度。

大多數的成人都可以使用肺量計。只要會操作，每個病人都應接受這項檢查。

尖峰呼氣流速監測

尖峰呼氣流速計對於病患自我監測很有幫助，但是在作為診斷工具，它的敏感度不如肺量計。

最重要的是每個病患要知道自己的最佳尖峰呼氣流速為何。這個個人最佳值可作為往後病患和醫生評估測量值的標準。

所謂個人最佳值通常是指患者在病情穩定時所測得的最高值。尖峰呼氣流速的測定對於監測個人日夜變異上特別有用。 同時也要測定使用支氣管擴張劑後的反應。在判讀測得數據 時必須小心，有些病患的尖峰呼氣流速數值若與預估值比較雖表面上是在正常範圍，但其實它已經和個人最佳值有相當的差異了。

對於間歇性的症狀、和職業曝露有關的症狀、不穩定型的、和正在改變治療方式的哮喘，監測尖峰流速是非常有幫助的。和醫生見面討論之前，最好能有一至兩個星期的測量記錄。

尖峰呼氣流速的測定數值取決於呼氣時用力的程度。若患者沒有用最大力去吹氣，則無法顯示真實的數值，有可能會導 致過度治療。

每日變異

尖峰呼氣流速的每日變異可作為哮喘穩定性及嚴重度的指標。它的算法如下：

每日變異(%) =(最高尖峰呼氣流速─最低尖峰呼氣流速) * 100/最高尖峰呼氣流速

注意事項：要注意的是哮喘的症狀和氣道阻塞的程度不一定成正相關。有時在嚴重的氣道阻塞時，聽診上可能聽不到哮鳴聲。除非經常地測量肺功能，否則阻塞程度很容易被低估。

哮喘要得到最適切的治療，需要有定期測量肺功能的數據，用以：

(1) 評估病情的嚴重度

(2) 監測治療的成效

(3) 使病患瞭解自己的病情，並藉以鼓勵其做好自我照顧

病情變化監視系統

哮喘處置監視系統主要是設計來幫忙病患瞭解哮喘的慢性及多變性，進而幫助他們監控疾病，找出哮喘即將惡化的早期徵候，及早行動以達到病情的控制。病患在任何地方都可以根據與醫師事先安排好的治療步驟來自行處理。這個監視系統是借用交通號誌系統使病患容易記住及使用。以下所建議 的病情變化監視系統只是通則而已，每位醫師應視每個病人的情況而訂定個別的處置方法。

綠燈區

綠燈表示哮喘在控制中。尖峰呼氣流速通常都大於個人最佳值80%且每日差異變化小於20%。這區域內的藥物治療主要根據哮喘的嚴重程度給藥。

黃燈區

黃燈表示需注意。尖峰呼氣流速介於個人最佳值之50-80%或每日變化介於20-30%，而且通常伴有哮喘症狀。病患之情況處在黃燈區，表示發生下面三種的狀況之一：

(1) 急性發作：只需暫時增加藥物如乙二型吸入劑及口服類固醇即可。

(2) 哮喘惡化：表示需要趕快與醫師約診作進一步處置。可以先短期使用口服類固醇直到回復到綠燈區，或將類固醇吸入劑的劑量加倍使用一個星期或直到尖峰呼氣流速與症狀改善為止。

(3) 病情不穩定時常波動進出黃燈區，表示哮喘未得到良好控制，在綠燈區所使用的藥物需增加劑量。

紅燈區

紅燈代表警戒狀況。尖峰呼氣流速小於個人最佳值之50%，在休息狀態時也有哮喘症狀。此時需要馬上使用乙二型吸入劑，如果尖峰呼氣流速仍無法超過個人最佳值之50%，最好立刻到醫急診處求診。

在紅燈區的治療要強調的是(1)有足量的乙二型吸入劑，(2) 儘早使用類固醇。假如病人有血氧過低之情況則需給予氧氣 治療。

(2) 定期評估

哮喘病患需定期追蹤方能達到治療的目標。

當病患的哮喘得到控制時，定期追蹤可再檢視居家的尖峰呼氣流速監控及症狀，使用藥物的技術，與周圍環境控制的問題。

照會專家

有下面情況時，最好照會哮喘專家：

<1> 病人曾有幾乎致命的哮喘發作，或自我處置能力很差

<2> 對哮喘的診斷有問題

<3> 需做其它診斷性檢查

<4> 病人對於哮喘藥物反應不佳

<5> 病人需使用第三階段以上的治療才可控制哮喘

<6> 病人有環境控制、減敏治療、戒菸、藥物併發症、或順應性不佳等問題，一旦哮喘得到控制，病患仍需定期追蹤。

4. 藥物治療

(1) 長期治療計劃

要建立治療計劃需要考慮(1)藥物(2)階梯式療法

藥物

<1> 抗發炎藥物

抗發炎作用的藥物最重要的是類固醇，其他非類固醇藥物如cromolyn、nedocromil藥效稍差些，至於ketotifen、 hydroxychloroquine、methotrexate、cyclosporin、金製劑、介質抑制劑如leukotriene拮抗劑則藥效尚未肯定。

<2> 支氣管擴張劑

交感神經刺激劑(乙二型為主)

茶鹼(xanthine)

副交感神經拮抗劑

階梯式療法

藥物治療的選擇主要是根據哮喘的嚴重程度與病人當時的治療而定。由於哮喘 本身是一種動態的慢性病，給藥的計劃應該適應不同病人間的差異及病人本身 隨時間變化的差異。因此需根據哮喘的嚴重程度來給與藥物治療。

良好的哮喘控制需達到下列的條件：

<1> 幾乎沒有症狀(包括夜間發作)

<2> 極少(不常)發作

<3> 極少需要使用乙二型(交感神經刺激劑)吸入劑

<4> 活動自如，運動不受限制

<5> 尖峰呼氣流速每日變化小於20%

<6> 接近正常之尖峰呼氣流速

<7> 極少(或沒有)藥物產生之副作用

哮喘控制的階梯式療法

表下頁三說明階梯式療法，此表顯示給藥的種類與頻率依哮喘的嚴重度調整。如果在目前的處置無法達到良好的控制，而且病人也確實有正確地使用藥物，則必須往上進一階，若病人情況穩定，則可往下退一階。整個計劃的目標是使用最少的藥物來達到最好的治療效果。以下所建議的治療步驟只是準則而已，醫師應視每個病人的情況而訂定特 別的給藥計劃。發生下面情況時，最好你能找哮喘專門醫師諮詢：假如你對於某個病人不知該用何種步驟較好；或是你的病人經過治療但沒有達到預期的效果；或是你的病人需要使用第三或第四階段的治療。

(2) 哮喘惡化的處置計劃

哮喘惡化指逐漸有越來越嚴重的呼吸困難、咳嗽、哮鳴、或胸悶等症狀的發作。通常這表示長期處置計劃的失敗或暴露在有害的物質下。

治療目標

<1> 儘快解除氣道阻塞

<2> 矯正血氧過低

<3> 儘早恢復正常肺功能

<4> 儘量避免再發作

<5> 建立疾病惡化時可遵循的書面處置步驟

惡化嚴重度的評估

以惡化的嚴重度決定治療的方法。表四提供一個在診查時可評估哮喘惡化嚴重度的參考。

表四：哮喘發作的嚴重度

　 輕微

中等程度

嚴重程度

瀕臨呼吸衰竭

喘息程度

走路時不會喘

可以躺下來

說話時會喘

喜歡坐著

休息時也會喘

向前彎曲

說話長度 句子

片語

單字

意識狀態 可能焦躁

通常焦躁

通常焦躁

嗜睡或意識不清

呼吸速率 增加

增加

>30次/分

使用呼吸輔助肌,胸骨上方凹陷 通常沒有

通常有

通常有

胸腹反常運動

哮鳴聲 中度，通常在呼氣末期

通常大聲

哮鳴聲聽不到

心跳數/分 <100

100-120

>120

心跳變慢

奇脈

沒有

<10 mmHg

可能有

10-25 mmHg

通常有

>25 mmHg

不出現，表示呼吸肌肉已衰竭

開始支氣管張劑治療後的尖峰呼氣流速(預估值或最佳值的百分比) >70-80%

50-70%

<50%(成人<100升/分)，或效用持續小於2小時

動脈血氧分壓

正常，

通常不需檢查

>60 mmHg

<60 mmHg，

可能發紺

動脈血二氧化碳分壓

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

可能呼吸衰竭

動脈血氧飽和度 >95%

91-95%

<90%

居家處理惡化的方法

當有惡化跡象時，儘早使用抗哮喘藥物是成功處置哮喘惡化的關鍵。當病患能在家中便開始治療，他們不但可以避免延遲治療，而且也增加控制哮喘的機會。表五提供一個居家處理哮喘惡化的方法。

有下面情況者需馬上就醫

<1> 病人屬於高危險群，如：

過去一年曾因哮喘住院；過去曾有危及生命之哮喘發作

<2> 惡化情況相當嚴重

<3> 對支氣管擴張劑反應不佳，且已持續3小時

<4> 每3－4小時需使用乙二型吸入劑，持續24－48小時

<5> 使用口服類固醇2－6小時後仍無改善跡象

醫院處理惡化的方法

表六提供醫院處理哮喘惡化的方法。

有下面情況者需住院治療

<1> 已治療1－2小時仍無改善跡象

<2> 持續有極嚴重的氣道阻塞(尖峰呼氣流速小於預估值之40%)

<3> 過去有嚴重哮喘病史

<4> 病人屬於高危險群

<5> 已有相當長時間的症狀後才抵達急診處

<6> 在家中無法得到適當的照顧

<7> 假如再發作時，無法適時轉送到醫院

有下面情況者需住進加護病房觀察治療

<1> 有意識不清的徵候

<2> 瀕臨呼吸衰竭