正常人可以隨意控制膀胱，.但是有的病人沒有辦法憋住小便，造成急迫性尿失禁。急迫性尿失禁的基本原因是因為逼尿肌不自主的收縮，如果原因不明確可以稱之為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity)，如果確定是因為神經學病變引起的稱之為逼尿肌過度反射(detrusor hyperreflexia)，如果能夠確定不是因為神經學的病變引起的可以稱之為逼尿肌不穩定(detrusor instability)。[1]但是最近有學者認為這些名詞太過於生澀，一般民眾可能搞不清楚真正的意義，因此新增加了一個名詞，稱之為膀胱過動症(0veractive bladder)。[2]這個新名詞有越來越多人使用，不過有學者認為這名詞太過於籠統，因為有人將膀胱過動症也用來描述因為膀胱感覺異常而產生的頻尿，在需要比較嚴謹定義的醫學文獻可能會造成混淆的困擾。[3]然而有學者懷疑是否可以將急迫性尿失禁的致病機轉分得這麼清楚，例如找不到原因的不穩定膀胱也有可能是因為肉眼看不出來的神經元細胞病變而產生的，或者是臨床沒有症狀的大腦缺氧所引起的，那麼是不是也可以稱之為逼尿肌過度反射呢？這也就是為什麼有學者建議乾脆統稱為膀胱過動症。

Detrusor instability也可稱為unstable bla-dder。依照國際禁尿學會( International Continence Society, ICS) 制訂的定義指膀胱產生不自主收縮的逼尿肌壓( detrusor pressure) 高於15公分水柱才算有不穩定膀胱。然而有學者認為這個定義太僵硬了，他們認為如有無法抑制的逼尿肌收縮，並伴有失禁或尿急，即使逼尿肌壓低於15公分水柱也算有不穩定膀胱。

有幾種特殊狀況的不穩定膀胱值得進一步說明：

A.良性攝護腺肥大引起的膀胱出口堵塞合併不穩定膀胱

大約有60 %良性攝護腺肥大的病人除了有小便困難的症狀之外，也合併有頻尿、急迫性尿失禁、夜尿。至於逼尿肌在膀胱出口阻塞時候為什麼會變得比較不穩定則有幾種不同的學理解釋。

第一個可能為排尿反射生理改變。美國Steers醫生等人發現大白鼠膀胱出口阻塞後均出現短傳導時間的排尿反射，這種神經傳導的中樞在薦脊髓，不受較高級的神經中樞控制，容易引起不自主的膀胱收縮。他們近年來更進一步發現70%良性前列腺肥大合併不穩定膀胱的病人以冰水灌注膀胱會引發不自主收縮，也就是冰水試驗(ice water test)呈陽性反應；而沒有不穩定膀胱的病人只有7%呈陽性反應。顯示前列腺肥大合併不穩定膀胱病人的排尿神經反射已經引起了變化。

也有學者發現膀胱出口阻塞引起副交感神經分布減少，使逼尿肌細胞對乙醯膽鹼(acetylcholine)超敏感(supersensitivity)，容易引起的逼尿肌不自主收縮，造成頻尿、急迫性尿失禁。Caine醫師在狗的動物實驗發現，膀胱出口阻塞之後逼尿肌所含的a交感神經接受體含量增加，而刺激甲型交感神經接受體會使逼尿肌收縮，可能因此使得逼尿肌更為敏感，而引起急迫性尿失禁。因此使用a交感神經接受體阻斷劑治療良性攝護腺肥大的病人，可以改善刺激性症狀，可能就是因為阻斷逼尿肌上的交感神經接受體的關係。

理論上，在攝護腺肥大手術去除膀胱出口堵塞之後，頻尿與急迫性尿失禁應該消失掉，但是實際上臨床觀察發現只有大約一半的病人在開完刀之後急迫性尿失禁消失了。剩下約一半的病人則無法分恢復正常，可能是他們的膀胱已經產生的不可逆的變化。[8]因此如果在開刀前病人的刺激性症狀非常明顯，而病人也非常期待開完刀以後急迫性尿失禁可以完全改善，則必須向病人說明開完刀之後，可能持續會有尿急、急迫性尿失禁的可能性。

有不少女性應力性尿失禁病人合併有急迫性尿失禁，這些病人不但在打噴嚏或者咳嗽的時候會尿失禁，平時也有頻尿或者來不及上廁所解小便的症狀，稱之為混合尿失禁(mixed incontinence)。學者對於這一種混合型尿失禁的病理產生原因有不同的見解。應力性尿失禁病人膀胱三角或膀胱頸可能因閉鎖不全，走路活動的時候容易受到尿液的重力壓迫，引起頻尿的症狀，比較嚴重者就會出現急迫性尿失禁。此種看法得到動物實驗證明，Jung等人發現灌注老鼠之後尿道可刺激膀胱收縮，如先使用局部麻醉劑阻斷尿道感覺神經則膀胱收縮不會被刺激。[9]這類病人晚上在平躺睡覺的時候就沒有一直要上廁所解小便的症狀，而且手術治療應力性尿失禁之後，頻尿或者急迫性尿失禁的症狀都會消失。

台北榮民總醫院的經驗發現以應力性尿失禁為主要症狀接受恥骨陰道弔帶術的143病人中有43%合併有急迫性尿失禁。手術後多數病人(84%)急迫性尿失禁症狀消失，而8%改善，8%維持原狀。5位急迫性尿失禁症狀改善的病人中有4位之應力性尿失禁治癒。國外學者也有類似經驗，例如Sand發現於其86例應力性尿失禁中，23.3%有不穩定膀胱，尿失禁手術可改善55%病人之不穩定膀胱。[10] McGuire報告85%應力性尿失禁合併有急迫性尿失禁之病人，手術後急迫性尿失禁消失。[11]因此以應力性尿失禁為主要症狀的混合尿失禁，手術治療可得良好效果，值得考慮。

但是另外有一類混合尿失禁的病人，其急迫性尿失禁的是因為膀胱本身的功能病變引起的，這一類病人通常急迫性尿失禁的症狀會比應力性尿失禁的症狀來的嚴重，而且在沒有做體力活動的時候，譬如晚上睡覺，也有明顯的夜尿症狀。因此即使接受尿失禁手術以後，急迫性尿失禁的症狀也無法恢復正常。文獻報告及筆者之經驗發現應力性尿失禁手術後，手術滿意度差的病人都是術後急迫性尿失禁沒有得到改善的病人。[12]因此對於混合型尿失禁的病人，要決定開刀之前必須與病人做詳細的溝通評估，以免造成日後病人與醫生之間的糾紛。

大部分小孩子的尿床與膀胱功能異常沒有關係，這些小孩子白天的小便情況都非常正常，沒有頻尿，或者來不及上廁所的現象，因此有學者稱之為單一症狀的小兒夜尿症。然而必須注意到有一些小朋友的尿床是因為不穩定膀胱的關係，這一類的小朋友白天有頻尿、急迫性尿失禁的症狀，晚上則有尿床的現象，因此臨床治療應該針對不穩定膀胱，才能得到徹底的解決。至於如何得到正確診斷，學者有不同的意見。有學者認為必須做詳細的尿路動力學檢查才能診斷，但是筆者認為因為在小孩子要得到可靠的尿路動力學檢查結果非常困難，因此只要有標準的症狀加上詳細可靠的排尿日誌就可得到正確的診斷，進行治療。

兒童如有不穩定膀胱，怕尿濕衣褲，用力憋住括約肌使小便不尿出來，但因此造成膀胱內壓上升，引起膀胱輸尿管逆流。文獻報告高達40%兒童之膀胱輸尿管逆流事因為不穩定膀胱引起的。經過適當治療部分膀胱輸尿管逆流得以改善，不必手術。Scholtmeijer等人建議如果發現兒童膀胱輸尿管逆流合併有不穩定膀胱，可以嘗試使用oxybutinin（每日2回，每回5毫克）控制不穩定逼尿肌收縮，用藥六個月後再評估一次，如果逆流以及泌尿系統感染沒有改善，再考慮開刀。[7]因此對兒童膀胱輸尿管逆流的評估一定要包括下泌尿道功能。

嚴格講，泌尿系統感染引起的急迫性尿失禁並不歸類於不穩定膀胱，但因臨床容易忽略，在此特別提出。泌尿道感染的標準症狀應該是解小便會痛、頻尿、急迫性尿失禁，而且症狀持續的時間不會太長。但是偶而可以看到一些病人有慢性泌尿道感染，主要以頻尿、急迫性尿失禁為表現症狀，小便一點也不會痛，而且症狀持續幾個月之久。甚至有病人出現咳嗽引發不自主膀胱收縮而尿失禁，症狀與應力性尿失禁幾乎無法分辨。如果不小心可能當作一般單純性的急迫性尿失禁，甚至應力性尿失禁處理，而無法根治。因此，任何有尿失禁的病人第一次看診時尿液常規檢查是絕對不能省略的。

1.Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA et al.: Neurourol Urodyn 1997; 16:149.

2.Abrams P, Wein AJ.: Neurourol Urodyn 1999; 18:413.

3.Blaivas JG.: Neurourol Urodyn 1999; 18:417.

4.Steers WD, de Groat WC.: J Urol 1988; 140:864.

5.Chai TC, Gray ML, Steers WD.: J Urol 1998; 160:34.

6.Sibley GN.: Brit J Urol 1987; 60:332.

7.Scholtmeijer RJ, Nijman RJ.: Urology 1994; 43:714.

8.Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT et al.: J Urol 1979; 121:640.

9.Jung SY, Fraser MO, Ozawa H et al.: J Urol 1999; 162:204.

10.Sand PK, Bowen LW, Ostergard DR et al.: Obstet Gynecol 1988; 71:818.

11.McGuire EJ.: Neurourol Urodyn 1988; 7:563.

12.Stanton SL, Cardozo L, Williams JE et al.: Obstet Gynecol 1978; 51:515.

13.Khan Z, Starer P, Singh VK et al.: Urology 1993; 41:189.