婦女應力性尿失禁的治療方式很多，從骨盆肌肉收縮運動、生理迴饋或行為治療、陰道內支撐物、尿道口塞套、藥物治療到尿道膠原蛋白注射，從陰道前壁修補手術、恥骨後尿道固定術、經陰道膀胱頸尿道懸吊術、腹腔鏡膀胱尿道固定術到恥骨陰道肌膜固定術，其治療的方法不下一百多種。但是每次病患詢問什麼是最理想的治療方式時，往往找不到正確答案。

從事物理或行為治療的醫師會優先建議病人接受骨盆肌肉收縮運動或行為治療；習慣使用恥骨後尿道固定術來治療應力性尿失禁的醫師通常會建議病人優先考慮恥骨後尿道固定術，習慣使用陰道膀胱頸尿道懸吊術來治療應力性尿失禁的醫師通常會建議病人優先考慮陰道膀胱頸尿道懸吊術。醫師建議病患使用自己最熟悉、最有把握的治療方式，原本就是無可厚非的事。今天問題的癥結所在，不在於那一個治療方式比較好，而在於如何依據病人病情的不同而能夠給與不同的治療方式。因為沒有一種治療方式可以完全適用於每一個人，也沒有一種治療方式可以治療所有不同程度的應力性尿失禁。根據美國泌尿科醫學會1997統計文獻上婦女應力性尿失禁的長期治療報告(1)，目前長期追蹤(大於四年以上)結果以恥骨後尿道固定術(retropubic suspension, 84%)及恥骨陰道肌膜固定術(pubovaginal sling, 83%)成功率較高，而經陰道膀胱頸尿道懸吊術(transvaginal suspension)也有67%的長期成功率。當我們在考慮治療的選擇時，必需同時注意到婦女應力性尿失禁產生的原因與過程。

雖然說婦女應力性尿失禁產生與骨盆肌肉、肌膜的鬆弛萎縮、尿道和膀胱解剖位置的改變以及尿道壁內肌肉、黏膜異常萎縮有關，當我們以手術的方式來矯正尿道和膀胱的解剖位置的時候，往往會增加排尿時膀胱開口阻力或尿道阻力。雖然應力性尿失禁的症狀可以得到改善但是病人的尿流速度卻也是降低不少，同時由於尿道阻力增加的關係，可能會造成膀胱逼尿肌的不穩定，病人可能會產生頻尿及尿急等現象(2)。手術後，我們並沒有解決病人骨盆肌肉、尿道壁內肌肉或肌膜持續鬆弛萎縮的問題。這種肌肉、肌膜鬆弛萎縮的變化可能隨著年齡的增長以及停經後賀爾蒙的改變而加劇，原本已經矯正至正常位置的膀胱、尿道，位置可能再次改變；或者是位置不變但是尿道壁內肌肉持續萎縮，都可能造成應力性尿失禁的復發。臨床上最直接的例子就是以經陰道膀胱頸尿道四角懸吊術(Four-corner bladder neck suspension)來治療第三、第四級膀胱脫垂(cystocele)合併應力性尿失禁患者，這樣的手術治療很容易在短期間內復發，其主要的理由是缺乏強而有力的肌膜來支撐下垂的膀胱。一般必須配合陰道前壁肌膜的修補或是直接使用恥骨陰道肌膜固定術(pubovaginal sling)治療(3)。換言之，應力性尿失禁本身也可能隨著時間的改變從第一、二型變成第三型，或是從沒有膀胱脫垂到有膀胱脫垂的產生。這時一昧地指責手術方法的不對是緣木求魚的看法。個人認為我們應該將重點放在如何於術前評估應力性尿失禁病患其膀胱、尿道及骨盆肌肉肌膜的功能及其病程進展(disease progress)嚴重程度，最理想是以骨盆肌肉運動的方式來預防肌肉、肌膜的萎縮，然後再根據評估結果配合病人的意願(patient-oriented approach)，選擇適當的治療方式來幫助病患接受治療。

臨床上我們常利用尿動力學檢查來評估應力性尿失禁患者其受力時尿道阻力的變化。一般而言，以傳統的尿動力學檢查測量尿道閉鎖最高壓(Maximum urethral closing pressure)只能間接評估膀胱逼尿肌收縮造成尿液外流時尿道的最高壓力。但是這與病患咳嗽、肚子出力漏尿時的腹部外漏壓力(abdominal leak- point pressure or Valsalva leak point pressure)不同(4)。如果能利用影像尿動力學檢查(video urodynamic study)來評估膀胱頸和尿道的功能是最理想的方式，林口長庚紀念醫院目前較常使用的方法是以簡易式肉眼目視病人漏尿的方式來測量腹部外漏壓力(simple abdominal leak-point pressure or Valsalva leak-point pressure VLPP)。我們使用single-channel method以Fr.8# double-lumen catheter with infusion rate 70ml/min於膀胱灌注至150 ml時請病人半坐姿做Valsalva maneuver同時以目視方式觀察尿道開口並記錄漏尿時腹部內壓，如果沒有尿液外漏則於膀胱灌注至200 ml，250ml，300ml時重覆上述的動作。通常這樣測量出的VLPP值會比經影像尿動力學檢查測量得到的數值為低，但是它的好處是可以使用簡單的尿動力學檢查儀，不需要fluoroscope透視等相關的昂貴設備，可以降低檢查成本及減少病患及工作人員X光的暴露。目前已經有近兩百位應力性尿失禁病患接受過這樣的評估，從初步的數據來看，VLPP數值較高者(>50cm of water)對於保守療法如骨盆肌肉收縮運動及藥物治療會有較高的成功率。

我們目前處理婦女應力性尿失禁病人的做法如下，病人於初診時除了基本的病史、生產史及一般的尿液及理學檢查外，必須接受內診檢查確定病人於咳嗽、肚子用力時實際漏尿的狀況，同時也可以觀察到是否有膀胱、直腸或其他器官的脫垂以及尿道過動和陰道萎縮的情形。病人採用平躺及站立兩種姿勢，因為有不少病患只有在站立時才能觀察到漏尿及器官脫垂。做完內診檢查後，我的治療原則是採取"以病人為導向"的治療。病人如果選擇手術性治療者，每個病人都安排尿動力學檢查測量簡易式腹部外漏壓力(VLPP)。而且腹部外漏壓力(VLPP)大於五十毫米水柱高者，我們會以"經陰道懸吊術"(modified Raz' transvaginal suspension)的方式來治療病人；但是如果伴隨有器官的脫垂時，則應加上陰道前壁肌膜修補治療。如果腹部外漏壓力(VLPP)小於五十毫米水柱高者，直接以腹直肌肌膜做恥骨陰道肌膜固定術(pubovaginal sling) 治療。如果病患選擇非手術性治療者，目前是採取生理回饋方式來教導病人做正確的骨盆肌肉收縮運動(5)，必要時可以配合藥物治療。日後如果病人願意接受的話，可以考慮使用陰道內支撐物、尿道口塞套或尿道膠原蛋白注射治療，甚至也有不少病人在接受保守治療後無效時會主動要求手術治療。

以上只是我們於臨床工作上的一些淺見，希望藉由"以病人為導向的治療"方式，視患者的情況及需要，提供病患各種不同治療選擇，讓尿失禁的患者能得到最適切的醫療照顧。最後我們所要強調的是，就病患而言，不要放棄任何一個治療機會，只要能夠跟醫護人員配合，找出最合適、能接受的治療方式，一般都能解決或改善您尿失禁的問題。就醫師而言，不管您目前採用任何手術或非手術的治療方式來治療您的病人，只要是對病人有幫助的都沒有關係，最重要的是必須去追蹤病人的改善情形及滿意度，如此一來才能針對治療失敗的病例提出檢討改進，造福所有應力性尿失禁病患。

1.Report on the surgical management of female stress urinary incontinence. American Urology Associ-ation Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel, 1997.

2.Jung SY et at. Urethral afferent nerve activity affects micturition reflex: Implication for relation-ship between stress incontinence and detrusor insta-bility. Journal of Urology 162:204-212, July 1999.

3.Cross CA et al. Treatment results using pubo-vaginal slings in patients with large cystocele and stress incontinence. Journal of Urology 158:431-434, August 1997.

4.McGuire EJ, Cespedes RD, O'Connell HE. Leak-point pressures. [Review] Urologic Clinics of North America 23:253-62, 1996.

5.Bo K, Talseth T. Long-term effect of pelvic floor muscle exercise 5 years after cessation of organized training. Obstetrics & Gynecology 87:261-5, 1996.