婦女應力性尿失禁近年來在全世界泌尿科及婦科界又熱門了起來，大家紛紛討論各種方法的好處及其持久性。過去一窩蜂追尋Stamey，Raz等微創性手術（minimally invasive procedures）的醫師們現在又回頭，不求傷口小，只希望治療效果好。

由於Stamey，Gittes，Raz等手術法被發現長期治癒率偏低，反而是過去被認為只適用於TypeⅢ，或內因性尿道括約肌缺損（intrinsic sphincteric deficiency）尿失禁的恥骨陰道吊帶（pubovaginal sling）仍能一枝獨秀地維持五年80%以上的治癒率。愈來愈多的研究論文證實，此法也可以適用於各種型態的應力性尿失禁。甚至有人認為乾脆使用恥骨陰道吊帶作為應力性尿失禁的首要選擇，以求一次成功，不再等手術失敗了再來作這種手術。

然而恥骨陰道吊帶過去一直被認為是對於尿道閉鎖不全的一種阻塞性手術，經由它對於尿道的壓迫，使得尿道阻力增加，進而使得病人不會漏尿。在進行手術時多數論文都指出，吊帶應鬆鬆地置放於尿道下然後固定於恥骨後的筋膜上，以免造成尿道過度壓迫影響排尿功能或造成尿滯留。近年來大肆宣傳的無張力性陰道吊帶（tension free vaginal tape，TVT）即以此為理論基礎，認為只要將此一吊帶置於中段尿道即可造成有效地尿道在用力時得到壓迫而免於尿失禁。過去的尿動力學研究也曾報告在尿失禁手術後造成排尿壓力上升以及最大尿速降低等証明尿道受阻塞的根據。在應力性尿失禁手術之後也確實有許多病人抱怨排尿變得困難，覺得解不乾淨或是變得頻尿急尿。然而真正造成這些排尿障礙的原因為何卻很少有人認真去研究。是不是手術的技巧不好？懸吊位置不恰當？或是真的是懸吊的角度過度造成的呢？對於治療由於尿道高移動度（urethral hypermobility）或是內因性括約肌缺損所致之尿失禁，恥骨陰道吊帶真正的作用機轉如何？對於這兩種不同型態的尿失禁的結果及膀胱尿道的功能影響又如何也少有論述。

最近作者針對過去一年來所實行的24例恥骨陰道吊帶手術病人完成一項術後排尿功能的研究，或許可以作為瞭解此一手術作用機轉的一個參考。

從86年9月到87年10月，作者共完成24例恥骨陰道吊帶手術。使用的方法是由腹直肌筋膜取下的一條長20公分，寬2公分的吊帶。病人平均年齡57歲（41-76），出產數4（2-7）。手術前的檢查証實14名為typeⅡ，7名為typeⅢ，3名為mixed typeⅡ及typeⅢ的尿失禁。手術中我以膀胱鏡定位膀胱頸在陰道的相對位置，並由兩邊作一縱向切口，在膀胱頸位置之下作一皮下隧道，將吊帶固定於此，然後依傳統方法將兩端往上拉至筋膜切口並固定之。固定時以胱鏡檢視膀胱頸使其位置提高但不致阻塞（膀胱鏡角度朝上，但膀胱頸保持張開狀態）。吊帶兩端再縫上1-0 尼龍繩並以無張力綁住兩端。手術時間只有50分鐘，平均失血量亦只有100ml。手術後導尿管置放三天後拔除，病人開始排尿並以自行導尿測其餘尿。餘尿少於50ml時停止導尿並在拆線後出院。病人在術後持續追蹤平均一年。

我們在手術前，手術後7-14天，以及手術後3-6月均進行一次錄影尿動力學檢查以瞭解其膀胱尿道功能的變化和膀胱位置的改變。尿動力學則分析Qmax，Pdet，capacity，BN opening time，以及殘尿量。在手術前5個病人具有急迫失禁的症狀，但只有3個証實有DI。手術後拔除導尿管，有16個病人能順利排尿（67%），只有8個具有大量殘尿（3名typeⅡ，5名typeⅢ），其中6名在7-14天內可順利改善，剩下2名均為typeⅢ病人則以自行導尿法出院繼續追蹤。這2名病人有1名在一月內殘尿減至10ml，另一名則在導尿3月後接受陰道放鬆吊帶手術以解決其尿滯留。總計成功率為96%。

在手術後7-14天（出院前）的錄影尿動力學顯示有11位具有較術前為低的Qmax，但只有5位具有較高的Pdet，BN opening time有意義的延長，殘尿量亦增加。然而到了3-6月的追蹤，這些檢查的結果均與手術前沒有差別。病人在手術後的膀胱頸位置提高2-3.5公分（平均2.6公分），其中7名病人在咳嗽及收縮肛門時可見膀胱頸上升，14名膀胱頸在用力時固定，2名則有少於2公分之輕微下垂，所有病人的尿道在用力時均不會張開。手術後2名病人有尿急迫現象，但沒有尿失禁，2名排尿略感困難，原來3名有DI的病人在術後則DI消失。

這個研究的結果告訴我們其實恥骨陰道吊帶並不會造成尿道阻塞。如果吊帶懸吊位置正確，縱使提高膀胱頸的高度亦不必擔心有排尿困難的情形。我們唯一需要作吊帶放鬆的病人是子宮頸癌手術後造成尿道內因性括約肌缺損，病人原有逼尿肌無收縮性的問題，在手術後更造成排尿困難。typeⅡ及typeⅢ的病人其尿道肌肉原來就有收縮及放鬆的功能，吊帶懸吊於膀胱頸下方並不會影響其正常尿道在排尿時的功能，反而會在用力時因吊帶固定於腹直肌筋膜上而有壓迫膀胱頸及後段尿道的作用，這正是我們所要的手術結果。

過去許多研究並非同一醫師所做，懸吊位置及強度亦不統一，難免造成手術結果的紛亂。作者以膀胱鏡作為辨認膀胱頸位置，並以皮下隧道來減少傷害膀胱底部筋膜組織，使得恥骨陰道吊帶不至於影響尿道功能，並可使de novo DI發生率降低，這些結果有助於更進一步的研究。然而在真正typeⅢ尿失禁進行吊帶手術時，仍然要注意病人術前的膀胱收縮功能。本研究中5名typeⅢ病人術後延緩順利排尿（71%），其中一名更需作吊帶放鬆手術。對於尿道括約肌功能缺損的尿失禁，術後其尿道功能變化仍值得進一步探討。