近年來民眾追求高生活品質，對影響生活品質的疾病，如尿失禁，的治療需求增加。為因應此需求及加強泌尿科醫師於此領域的服務，本會特成立「尿路動力學與婦女泌尿學委員會」，其任務有三 ：（1）會員教育；（2）民眾衛教；（3）舉辦國內或國際研討會。會員教育部份除了將於年會舉辦專題研討會之外，自三月份會訊起每月由對此領域有心得的會員輪流執筆，介紹個人心得及新知，供會員參考。本月主題為「尿失禁病人的評估」。

膀胱的功能一為排尿，一為貯存小便。無法貯存小便則產生尿失禁。無法貯存小便的原因可因為膀胱的問題，也可導因於膀胱出口的問題。膀胱因素引起者造成急迫性尿失禁（Urge incontinence），包括：（1）膀胱炎性反應，神經受刺激；（2）結構上容積縮小，如因結核感染、放射線照射引起之纖維化；（3）功能性容積縮小， 包括神經性膀胱與原因不明之不穩定膀胱（unstable bladder）。膀胱出口因素即指膀胱出口阻力消失，病人隨時尿失禁或用力時尿失禁。膀胱頸與尿道外傷、手術（如根除性攝護腺切除術, 根除性子宮切除術）破壞尿道括約肌使膀胱出口阻力消失，變成全尿失禁(total incontinence)。曾生產過之婦女，常有膀胱頸過度移動與尿道括約肌無力的現象，當有咳嗽、大笑等用力動作時，小便也漏出來，是為應力性尿失禁（stress urinary incontinence）。 另一常被忽視的尿失禁形式為滿溢尿失禁 (overflow incontinence)，如因膀胱無力或膀胱出口阻塞解不出小便，膀胱過度膨脹，再也裝不下，滿而溢成尿失禁。尿失禁治療需針對原因，先決定是膀胱因素或是膀胱出口因素，即可對症治療。筆者認為尿失禁病人第一次看診的評估應包括：（1）詳細病史詢問；（2）理學檢查，包括女性陰道視診及內診；（3）尿液常規檢查。

1.應詢問是否有影響解尿功能的疾病，如糖尿病、腦血管病變、巴金氏症、脊椎骨退行性變化、攝護腺肥大等。

2.目前使用何種藥物也不能忽略，尤其老年人常使用多種藥物，其中可能有影響解尿功能的藥。常見的有：(1) 抗憂鬱藥物常具有交感神經興奮作用，使膀胱出口堵塞，引起小便困難；(2) 具有交感神經阻斷作用之降血壓藥物，如 Doxaben，可加重女性之應力性尿失禁；(3) 長效鎮靜劑，造成神智迷糊，行動遲鈍，來不及解小便；(4) 使用利尿劑，尿量增加，如傍晚服用，可能造成夜間尿失禁。

3.過去開刀史：要注意是否有接受過會影響解尿功能的手術，如根除性子宮切除術、下段直腸切除術(low anterior resection)、脊椎手術等，如不主動問，病人常常自己也忘了。

4.解尿日誌（voiding diary）： 詳細計載每次解尿的時間與尿量，一般請病人記載三日，可獲得客觀的計錄與評估，對診斷與他日追蹤有極大助益。

《1》

詳細神經學檢查，尤其要做 anal reflex及 bulbocavernous reflex，以初步判斷解尿問題是否由神經性疾病引起的。

《2》

肛門指檢：要注意肛門張力（anal tone）， 攝護腺大小，及女性直腸膨出之程度。

《3》

女性尿失禁病人應檢查外陰部，最好架腳並使用陰道撐開器檢查。觀察(1) 陰道粘膜狀態，女性賀爾蒙是否足夠；(2) 是否有膀胱膨出（cytocele），子宮脫垂，直腸膨出，會陰部裂傷程度，這些骨盆腔器官脫垂之程度，一般還是以 halfway system 評估紀錄為多，檢查時要請病人盡量用力才能正確評估。[Coates, K.W., et al] 筆者經驗發現較輕度之膀胱膨出，在膀胱無尿時不易評估，可請病人未解小便前檢查；(3) 順便也容易觀察是否有應力性尿失禁，觀察尿失禁是一用力即出現（應力性尿失禁）或是用力完才出現（stress-induced instability 或稱為 stress hyperreflexia）。(4) Urethral hypermobility 之評估可使用 Q-tip test。[Blaivas, J.G. et al,1998]。(5) 如以前開過尿失禁手術，應觀察陰道手術部位之狀況，如原施行 Raz suspension部位鬆脫，可能為尿失禁再發之原因。如原懸吊部位並未鬆脫，但尿道與膀胱頸部位之陰道壁下垂，尿失禁再發之原因即為所謂的中央缺損(central defect)。

這項簡單檢查反而常被忽略了，一般以為尿路感染病人應主訴小便痛，但事實不然。筆者門診偶見到女病人主訴標準之應力性尿失禁及頻尿，小便一點也不痛。尿液常規檢查發現感染，將尿路感染治療後，失禁症狀完全消失，因此這項簡單檢查一定要注意。

初診病人經上述評估後，可能需做尿路動力學檢查，至於該做何項檢查，依臨床實務做如下建議：

《1》

病人主訴急迫性尿失禁：檢查膀胱壓力圖（CMG）。 可評估餘尿量並確定逼尿肌過度反射（detrusor hyperrefelxia）或不穩定膀胱（bladder instability）。 但男性病患以急迫性尿失禁為主訴者也可能是因攝護腺肥大的關係，必要時應做壓力-流速檢查（pressure-flow study）。

《2》

病人主訴解尿困難：檢查膀胱壓力圖（CMG） 與括約肌肌電圖（sphincter EMG）。 判定膀胱是否有正常收縮，括約肌於解尿時是否有協調性放鬆。括約肌肌電圖對巴金式症尤其重要，可了解括約肌的放鬆情形，因巴金式症病患除了有急尿性尿失禁外，也常有因括約肌於解尿時無法放鬆而解尿困難。

《3》

男性病人主訴急迫性尿失禁與解尿困難而無法判斷是否有膀胱出口堵塞時：老年男性罹患攝護腺肥大的機會很高，如合併有腦血管病變、巴金氏症、脊椎骨退行性變化等問題時，解尿症狀的主要原因並不容易斷定。於此狀況，除檢查括約肌肌電圖外，應做壓力-流速檢查（pressure-flow study）。 即於解尿時同時測量逼尿肌壓，以判定是否有膀胱出口堵塞。如確定有膀胱出口堵塞，施行攝護腺切除術可預期解決病人的排尿問題。

《4》

女性病患主訴應力性尿失禁 ：做尿道壓力圖（urethral pressure profile），可初步斷定括約肌是否有問題。雖然尿道壓力圖於女性應力性尿失禁之價值仍有爭議，但筆者認為仍有參考價值。如有合併急尿（urgency）,加檢查膀胱壓力圖（CMG），評估是否有合併不穩定膀胱。 應力性尿失禁究竟是膀胱頸過度活動因所致，或是因括約肌太弱而引起的，可使用錄影尿路動力學檢查，並測定 valsava leak point pressure。相關討論請參考 1999年3月會訊。

（McGuire, 1993）。

Coates, K.W. and Shull, B.L.: Standardization of the description of pelvic organ prolapse. In Urogynecology and Urodynamics, 4th Edi., by Ostergard, D.R. and Bent, A.E., Williams & Wilkins, 1996.

Blaivas, J.G.: Urinary Incontinence. In Campell's Urology, 7th edition, PP.1022., 1998.

McGuire, E.J. clinical asseement of urethral sphincter function. J.Urol. 150:1542, 1993.