近年來對女性應力性尿失禁有更清楚之瞭解，治療方法也多樣化，本文之目的即簡介最近對此症之診斷與手術治療之趨勢。

婦女因生產、年齡增長、女性荷爾蒙減少等多重因素使骨盆腔肌膜與肌肉鬆弛，於腹部用力時，膀胱頸與尿道無法有效閉鎖，造成尿失禁。相同因素也可能使尿道括約肌鬆弛，或干擾腹部突發用力時加強尿道括約肌之神經反射，使尿道括約肌無法有效關閉尿道而失禁。傳統上將應力性尿失禁明白區分成尿道過度移動(urethral hyper-mobility)與內在尿道括約肌缺損(Intrinsic Sphincter Deficiency) 兩大類。然而下列的臨床觀察使人懷疑此二分法：(1)膀胱脫出(cystocele)合併嚴重尿道過度移動的病人不盡然會有應力性尿失禁；(2) 防止尿道過度移動的手術，如膀胱頸懸吊術，只能治愈七到八成的病人；(3) 嚴重尿道括約肌缺損的病人即使並無尿道過度移動，也有嚴重尿失禁。可見括約肌所伴演的角色比骨盆腔肌膜重要，造成骨盆腔肌膜鬆弛的種種導因也可能一併減弱尿道括約肌功能。一般懸吊膀胱頸之手術多少也會拉緊膀胱頸與近端尿道，如合伴較輕度之尿道括約肌缺損，這類手術也可治好應力性尿失禁。但如括約肌缺損嚴重則無效。因此目前多數學者認為尿道過度移動的病人常伴有不同程度之尿道括約肌缺損。

應力性尿失禁之診斷重點在於：(1) 確定為應力性尿失禁，並斷定有無急迫性尿失禁(urge incon-tinence)；(2) 主要造成應力性尿失禁的因素，是尿道過度移動或括約肌缺損；(3) 合併之骨盆腔器官脫垂。有膀胱不穩定(detrusor instability)之病例，有時腹部用力也會引發膀胱不穩定收縮，出現尿失禁。如誤診為應力性尿失禁，冒然手術，反而加重尿失禁。這類病人常伴有頻尿，急迫尿失禁，夜尿等症狀，如有這些症狀，要特別小心。不少應力性尿失禁病人也合併有不穩定膀胱，但其急迫性尿失禁症狀通常不會太嚴重，施行尿失禁手術後平均五成病人之膀胱不穩定也獲得改善。確定尿失禁為應力性最客觀的方法為同時測腹壓與膀胱內壓 (兩者差異即為逼尿肌壓) ，當腹部用力出現尿失禁時，逼尿肌壓並無上升，表示無膀胱不穩定收縮，純粹是應力性尿失禁。當然如無頻尿等刺激性症狀，腹部一用力或咳嗽，即可觀察到尿失禁，通常應即可診斷為應力性尿失禁。

尿道過度移動這一名詞由來以久，但遍查文獻，並無一公認的正常尿道移動標準。移動性特高者，於理學檢查即可明確觀察到會陰部與陰道前壁於用力時上下移動。然對較輕度者則不易判斷究竟有無尿道過度移動。此時可以Ｘ光透視觀察，正常者之膀胱頸於直立狀態應高於恥骨連合之下緣，腹部用力時，膀胱頸之移位應小於1.5至2公分。

(1)

筆者觀察未生產者，即使腹部極為用力，膀胱頸之移位也很少超過 1公分。膀胱頸移位之正常值有待更多病例之分析。括約肌缺損的定義也有不少爭議。依Dr. Mc-Guire之意見如用力時膀胱內壓增加(即valsalva leak point pressure)不超過60公分水柱高即表示括約肌缺損。

(2)

也有學者以尿道壓為標準，最大尿道壓小於低於20-30公分水柱高顯示括約肌缺損。然而此兩種檢查之結果受到膀胱容積與檢查姿勢的影響，無一致公認之標準診斷值。而且高於這些數值者即代表括約肌完全正常嗎？應不盡然是如此。達到漏尿時之膀胱內壓力之高低應代表括約肌的強弱，亦即缺損的程度。筆者之意見不應以某一特定值來二分為有無括約肌缺損。最佳的方法為以漏尿時之膀胱內壓力之高低來分類括約肌之強弱等級。

目前對女性應力性尿失禁之病因探討最佳的檢查方法是使用錄影尿流動力學檢查(Video-uro-dynamic study)。放置測壓導管於膀胱及直腸量膀胱及腹內壓，病人站立或坐著。灌注造影劑入膀胱，以X 光透視，觀察膀胱尿道於靜止或腹部用力、咳嗽時之移動情況，可判斷有無過度移動。如有漏尿也可精確觀察到，並可測知漏尿時之膀胱內壓力，計算valsalva leak point pressure。如伴有用力所引發之膀胱不穩定(stress induced detrusor instability) ，也可以觀察到逼尿肌壓(detrusor pres-sure)隨著腹內壓下降之際而出現。

手術種類繁多，有”族繁不及備載”之感！依作用機轉，分兩大類：

甲、

防止膀胱頸往下移動：將膀胱頸旁之組織縫弔在較高部位，間接使膀胱頸往無法向下移動。常用的方法有：(A)經陰道手術法:如Stamey氏膀胱懸弔術，RAZ氏膀胱懸弔術；(B)經下腹傷口骨盆腔手術:如MMK手術法；Burch手術法；(C)腹腔鏡輔助骨盆腔手術：腹腔鏡Burch手術法。

乙、

直接加強尿道閉鎖：(A)注射法；(B)人工括約肌；(C)吊帶法。

本文之目的不在詳細介紹這些手術，而在介紹近兩三年來女性應力性尿失禁之外科治療有幾個趨勢：[1]膀胱懸吊術 (bladder neck suspension) 愈來愈少人開；[2]以吊帶(sling)為原則之手術盛行；[3] 注射法使用增加。膀胱懸吊術泌尿科醫師最常使用者為Raz operation ，經十多年來之全球經驗顯示長期效果並不理想。全球文獻報告總平均四年完全成功率為 67%。

(3)

台北榮民總醫院有26例平均追蹤7.2年，只有約四成病人仍完全不漏尿。 Dr. Raz也已改良其原始方法，多帶兩針，強調sling 原則，稱之為vaginal wall sling。

(4)

吊帶(sling) 為原則之手術包括：[1]恥骨陰道吊帶術 (pubovaginal sling)；[2]經陰道吊帶術(va-ginal sling)；[3]無拉力陰道帶(tension free vaginal tape TVT)。恥骨陰道吊帶術是目前最常使用之吊帶術，最常使用之吊帶材料為腹直肌鞘膜，其次為病人之 fascia lata。因取肌鞘膜需要一點時間，國外逐漸多人採用經處理過之冷凍 fascia lata或人工合成材料，可減少手術時間，術後也較少疼痛。恥骨陰道吊帶術可合併與其他手術進行，如urethrolysis、cystocele repair，使治療更為完整。恥骨陰道吊帶術因可有效治療膀胱頸過度移動與尿道括約肌缺損，已逐漸成為女性應力性尿失禁手術之第一選擇。恥骨陰道吊帶術須於下腹部切一刀口，近年來有學者想辦法省掉這個刀口，以人工合成材料之吊帶經陰道切口，使用特殊器械將吊帶釘在恥骨之內側。

(5)

其最大優點為不需陰道傷口，最大缺點為如引發骨髓炎，連釘子都拔不掉。無拉力陰道帶 (TVT)為瑞典婦產科醫師Ul-msten所設計，受到國際之注意。其宣稱之特點為可採用局部麻醉，當日手術。雖然原發明人否認為一種吊帶術，但筆者認為此手術仍使用吊帶原則。其最大之特點為採用自貼性之 prolene mesh tape，經陰道切口放置於中段尿道之下，不用縫合固定。發表於文獻之兩年成功率為84%。

(6)

此法如經得起時間之考驗，將成為一受歡迎之手術。

幾年前國外曾大為流行之脂肪注射，因有效時間太短，筆者接觸過之國外學者多數已不做了。不少醫師改打Collagen，甚至列為治療之第一選擇。主要是因為只需局部麻醉，副作用低，即使是非傳統尿道括約肌缺損引起之應力性尿失禁仍有一定之療效。然而國外collagen有保險給付恐怕也是使用者增加之原因之一。此外最近將有新注射材料上市，即微小水球(micro-balloon)。此微小水球可打到尿道黏膜下，達到閉鎖尿道之功能。此水球不會被吸收，理論上可維持一段時間。但水是否會逐漸滲出球外而失效，則有待觀察。微小水球尚在臨床試驗階段。

應力性尿失禁困擾眾多病患，經詳細評估其成因，審慎選擇最新之手術觀念與方法，外科手術確可達令人滿意的效果。

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