�QUI�N PAGA LA PIZZA? REDEFINIENDO LA RELACI�N ENTRE DOCTORES Y COMPA��AS FARMAC�UTICAS. Ray Moynihan SUMARIO Grupos de reforma m�dica y asociaciones de estudiantes est�n pidiendo que se disuelva de las compa��as farmac�uticas y la educaci�n independiente y las fuentes de informaci�n. La Universidad de California en San Francisco est� considerando planes para acabar con las comidas gratis que pagan las compa��as farmac�uticas y quitar a los representantes de f�rmacos. Asociaciones profesionales se est�n distanciando en sus relaciones con la industria. La industria defiende el valor de su financiaci�n educacional a pacientes y rechaza la idea de alejarse. Si la Asociaci�n Americana de Estudiantes de Medicina tiene algo que hacer, las relaciones entre doctores y la industria farmac�utica pronto ser�n considerablemente diferentes. Representando a 30.000 estudiantes, internos y residentes de todo EE.UU., la asociaci�n est� llevando a cabo una campa�a -PharmFree- para acabar con los regalos, comidas gratis, educaci�n financiada y conferencias pagadas [1]. Los estudiantes han de firmar una petici�n PharmFree para buscar fuentes de cuidado sanitario y para tomar un revisado juramento hipocr�tico, llamado "juramento modelo para el nuevo m�dico", que incluye las promesas: "Tomar� decisiones m�dicas... libres de la influencia de advertencias o promociones. No aceptar� dinero, regalos, u hospitalidad que cree un conflicto de inter�s en mi educaci�n, pr�ctica, ense�anza o investigaci�n". Lo extra�o se convierte en familiar La campa�a de la Asociaci�n Americana de Estudiantes de Medicina est� inspirada en parte por el trabajo de la asociaci�n con base en New York, No Free Lunch, que lanza la frase "Simplemente di no a los representantes de las compa��as farmac�uticas", apoya una amnist�a [2], y junto con un grupo australiano llamado Healthy Skepticism, est� urgiendo a los doctores para que se desmarquen de la educaci�n e informaci�n de la industria, a trav�s de materiales independientes [3]. De acuerdo con No Free Lunch, "Nuestra lucha no es con la industria farmac�utica, pero s� con la promoci�n de la industria farmac�utica. Ha llegado la hora de eliminar sus influencias de nuestras pr�cticas". Estas peque�as campa�as son indicaciones de una redefinici�n fundamental de las relaciones entre doctores y compa��as farmac�uticas, como asociaciones profesionales, e instituciones individuales de todo el mundo comienzan a desmarcarse de algunos de los poco saludables flujos de dinero e influencias. El viejo est�ndard ha sido suplementado por una creciente demanda de m�s distancia en las relaciones. De acuerdo con las normas recientemente revisadas de la Asociaci�n Americana de Colegios M�dicos sobre los intereses financieros de los investigadores m�dicos, "Transparencia, la necesaria pra sostener la confidencia p�blica en investigaci�n acad�mica, no es suficiente para proteger a los humanos" [4]. Estas normas, dise�adas para ayudar a reformar las reglas de m�s de 100 campus es toda Norteam�rica, han introducido una nueva presunci�n: "un individual que mantenga un inter�s financiero significante en investigaci�n que envuelva a seres humanos no debe llevar a cabo esta investigaci�n", excepto donde las circunstancias obliguen a ello y la presunci�n pueda ser revocada. En la Universidad de California, en San Francisco (UCSF), un comit� especial convocado por el decano de la escuela m�dica acaba de recomendar el fin de las comidas gratuitas para doctores y desmarcarse de cualquier financiaci�n directa de eventos educacionales por parte de compa��as. Al mismo tiempo, el oficial del Centro M�dico de la universidad -un complejo de unos 800 millones de d�lares al a�o y un mill�n de visitas de pacientes- quiere restringir severamente que los representantes de compa��as farmac�uticas tengan acceso para prescribir a los doctores y puedan quitar a los representantes del completo sistema hospitalario. La universidad no est� al frente de esta reforma, pero su tama�o y prestigio garantizan que su cambio en las relaciones doctores-compa��as farmac�uticas tenga una audiencia global. Relaciones con cl�nicos "Es un redespertar en el mundo acad�mico lo que nos hace estar seguros de que nuestras relaciones son m�s apropiadas", dice el decano de la escuela m�dica de la UCSF y canciller de la universidad, Haile Debas. "Las relaciones con la industria son cr�ticas, pero necesitan redefinirse". El archivo que Debas envi� en el 2.002 recomendaba un fin a las comidas gratuitas pagadas por las compa��as y un fin de la financiaci�n directa de todos los eventos educacionales en el campus. Exactamente c�mo estas nuevas reglas pueden funcionar en la pr�ctica, o si su financiaci�n indirecta pueda reemplazar los existentes flujos monetarios, a�n no est� claro. Debas conf�a en que est� llegando un cambio en las relaciones "creo que ser� de mayor distancia". El presidente del comit�, vice decano de asuntos acad�micos, Neal Cohen, dice que el movimiento para el cambio es como una "apisonadora" conducida por muchas fuerzas de la universidad, establecimientos m�dicos, y toda la comunidad. Un especialista de cuidados intensivos, Cohen, como muchos doctores especializados, ha sido el beneficiario de este enredo con la industria; tiene cari�osas memorias de una visita pagada a las ant�podas. "Una vez tom� un vuelo a Australia financiado por una compa��a farmac�utica, para hablar sobre un anest�sico". �Lo har�a de nuevo? "No. Quiero volver a Australia, pero me lo pagar� yo mismo. Creo que debo dar avisos objetivos, pero deben ser escuchados para convencer a cualquiera de que mi viaje a Australia no estaba trucado. Ahora, debo pensar mucho mas cuidadosamente sobre mi relaci�n con la industria. Los problemas sobre conflictos de inter�s est�n mucho m�s en mi cabeza de lo que estuvieron hace 10 o 15 a�os". A trav�s del camino de la escuela m�dica est� la administraci�n del centro m�dico de la universidad, donde el oficial ejecutivo Mark Laret trabaja desde su quinta planta con vistas al parque Golden Gate y el puente. "De algunas maneras todos somos adictos al dinero de las grandes compa��as farmac�uticas", dice, refiri�ndose a la generosa financiaci�n de comidas gratuitas y los importantes eventos educacionales de la universidad, "pero vamos a tener que destetarnos de esta dependencia que generalmente es inapropiada. Esta relaci�n es una de esas cosas que necesitamos limpiar. Cuanto antes, mejor". Como Haile Debas, Laret se ha vuelto particularmente preocupado sobre el acceso incontrolado que los representantes de compa��as farmac�uticas tienen a los doctores, y en algunos casos a los pacientes. A principios de este a�o Laret discut�a con el decano de las escuela de farmacia la posibilidad de desarrollar materiales educacionales para doctores de hospital que puedan efectivamente "suplementar o incluso suplantar" los distribuidos por los representantes de compa��as farmac�uticas. Ha estado impresionado durante las discusiones con los doctores residentes, todav�a entren�ndose, sobre cu�ntos de ellos ten�an en cuenta la informaci�n sobre f�rmacos de los representantes de compa��as farmac�uticas. "Creo que esto tiene que cambiar. Los pacientes quieren estar seguros de que las decisiones que toman sus m�dicos no est�n bajo la influencia de compa��as farmac�uticas". Est� claro por conversaciones con muchas figuras de la UCSF que hay un plan para "echar a los representantes", pero Laret dice que no puede prejuzgar d�nde se est� llevando a cabo el proceso. Dado por los representantes y sus visitas uno a uno cuentan una gran parte de la promoci�n anual de la industria farmac�utica en EE.UU., las compa��as farmac�uticas no ceder�n a un campus influencial como el UCSF sin luchar. Al preguntar qu� medidas se tomar�an, Laret dijo "estamos hablando de un cambio en la cultura de la organizaci�n. Es un problema". Laret, un administrador profesional de hospital ha pensado mucho sobre la importancia de las relaciones entre doctores y compa��as farmac�uticas, habi�ndose sentado en la especial Asociaci�n Americana de Colegios M�dicos que produjo las nuevas normas nacionales. Lo �ltimo que queremos hacer es sofocar la creatividad. La comercializaci�on de la ciencia es bueno para los seres humanos", dijo. "No debemos ver a las grandes compa��as farmac�uticas como un enemigo; es un valioso compa�ero. Pero encontrar los buenos t�rminos de esta relaci�n es el aut�ntico reto". Cohen se ha hecho eco de este tema: "El aut�ntico dilema �tico no es la comida gratuita, es mantener la oportunidad de nuevos desarrollos, que requieren una relaci�n estrecha para que los nuevos productos tengan lo que necesitan. La cuesti�n es c�mo nutrir estas relaciones sin poner en compromiso la credibilidad de los investigadores". Relaciones con los investigadores Las �ltimas normas de la Asociaci�n de Colegios M�dicos Americanos -que recoge la nueva presunci�n de que un significante conflicto de inter�s puede descalificar a un investigador que lleve a cabo una investigaci�n- ofrece algunas gu�as para aquellas instituciones acad�micas que quieran redefinir sus relaciones con esp�nsores, pero es demasiado pronto para ver c�mo lo van a poner en pr�ctica. Otras gu�as llegan del grupo industrial Pahrmaceutical Research and Manufacturers of America, que actualmente est� promulgando un nuevo c�digo de principios de relaciones. Adoptados el a�o pasado, sus principios dicen que "los esp�nsores no contratar�n a los investigadores para hacer pruebas cl�nicas que tengan inter�s de propiedad en el compuesto estudiado", y no contiene ninguna prohibici�n en la miriada de otras formas de financiaci�n entre esp�nsores e investigadores [5]. En respuesta a la creciente alarma p�blica en la que los resultados han sido suprimidos -incluyendo un notorio ejemplo de la UCSF en la que los datos de una droga para la tiroides fueron escondidos durante siete a�os- los principios de la nueva industria urgen a las compa��as a comunicar todos los hallazgos de las pruebas financiadas, incluso si no han sido favorables [6]. Como miembro del comit� que revisa y monitoriza las finanzas entre acad�micos de la UCSF y sus patrocinadores de la industria, la profesora asociada Margaret Chren apoya los actuales movimientos poniendo m�s distancia entre las relaciones. "La divulgaci�n es un arma altamente limitada para luchar con los conflictos de inter�s", dice, argumentando que la medicina deber�a moverse en paralelo con otras profesiones. "Nuestro sistema nunca deber�a tolerar que los jueces aceptasen dinero de aquellos a los que juzgan, pero por alguna raz�n esto no se aplica en medicina, y los doctores sienten que deb�an tener completa libertad sin protecci�n de relaciones potencialmente comprometedoras". Chern, un dermat�logo adjunto del San Francisco Veterans Affairs Medical Center, public� un art�culo hace una d�cada sugiriendo que un "independiente no por beneficio intermediario institucional deber�a ser responsable de todas las interacciones entre cient�ficos m�dicos y compa��as" [7]. Tras ser ignorado en 1.994 la idea de Chren podr�a ahora convertirse en sobresaliente si la tentativa actual contin�a. El Accreditation Council for Continuing Medical Education, el cuerpo que fija las normas para seguir la educaci�n m�dica en Ee.UU., acaba de hacer unas nuevas normas diciendo que los investigadores o profesores con financiaciones de compa��as farmac�uticas y otros patrocinadores pueden tener conflictos de inter�s y podr�an "ser excluidos de las normas del comit� de planeaci�n, monitorizaci�n, profesorado y autor" en relaci�n a continuar la educaci�n m�dica [8]. El pre�mbulo del escrito hace clara su proposici�n de romper con el pasado: "Ahora un conflicto de intereses excluir� a una persona o firma de controlar el contenido de CME. Reconocemos que es un gran cambio". El escrito ha provocado fuertes reacciones de asociaciones profesionales, que arguyen que las importantes actividades educacionales no ser�n hechas sin el apoyo de una compa��a farmac�utica. "sin sentido", dice Drummond Rennie, un editor de JAMA y profesor de medicina en la UCSF. "Este argumento presupone que algunos de los mejores de nuestra sociedad no podr�n pagar sus comidas, su educaci�n, o su conferencia. Pero espero que, todos los tipos de gente pobre puedan dar cada paso. Hadie les est� dando dinero. Cuando escucho a los doctores llorando por la pobreza... y la inabilidad de pagarse su educaci�n, me siento avergonzado de mi profesi�n porque son evidentes mentiras". John Kelly, vice presidente de ciencia y asuntos regulatorios en Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, dice que su industria no financia el escrito de educaci�n m�dica continua, y en una reciente entrevista afirm� que no ser�a implementado. Kelly argumenta que la educaci�n m�dica continua patrocinada es de inter�s para los pacientes porque facilita el acceso de los doctores a la "mejor informaci�n disponible", pero no podr�n contestar por qu� la educaci�n financiada estaba en el inter�s de los patrocinadores. En la pregunta del distanciamiento, Kelly tan�a este comentario: "S� cuidadoso de no malinterpretar lo que est� ocurriendo en una s�la instituci�n o en un s�lo escrito de normas o verlo como una tendencia. No es una tendencia". Ciertamente el reportaje de la UCSF toma fuerza en los conflictos de inter�s, que est� ayudando a una p�rdida de las reglas y un estancamiento potencial. Cuando se le pregunta sobre la campa�a PharmFree que est� haciendo la Asociaci�n Americana de Estudiantes de Medicina, Kelly dijo que al contrario que los estudiantes, las organizaciones que representan a los doctores en p�ctica contin�an estando de acuerdo con el importante rol de las compa��as a la hora de hacer actividades educacionales. Algunos grupos profesionales ya han comenzado a deshacer su dependencia financiera de las compa��as farmac�uticas. La Sociedad de Medicina Interna General introdujo una pol�tica el pasado a�o limitando a las compa��as farmac�uticas su financiaci�n a un 10% de los gastos anuales de la organizaci�n, en la que ninguna compa��a podr�a financiar m�s del 5%. Tras la implementaci�n de las nuevas reglas, la financiaci�n de las conferencias anuales de la compa��a por las compa��as farmac�uticas cay� en m�s de 100.000 d�lares (aproximadamente el 70%). El presidente de la sociedad y profesor de la Universidad de California en Los �ngeles, Martin Saphiro, dice que los cambios fueron precipitados por una instancia particular de investigaci�n financiada, contra el tel�n de fondo de la preocupaci�n creciente sobre la relaci�n entre asociaciones profesionales y sus esp�nsores. "S�lo camina por las habitaciones de algunas otras reuniones profesionales y conferencias m�dicas y ver�s que todo est� lleno de propaganda y parafernalia farmac�utica. Y no es suficiente andar por estas habitaciones y olfatear -el dinero de la compa��a ya est� en tu bolsillo a trav�s del subsidio de tu conferencia o membres�a de tu asociaci�n". Moverse hacia el distanciamiento Entre los recepcionistas del ocupado centro m�dico de la UCSF, un cartel reza: "Nuestra misi�n es cuidar, sanar, ense�ar y descubrir". Muchos de estos descubrimientos ahora los hacen las compa��as farmac�uticas, trabajando en relaciones con los doctores, desarrollando promesas y nuevas y lucrativas terapias. El reto para los que llevan hospitales, instituciones acad�micas, y sistemas de salud como un sue�o es facilitar lo mejor de estas relaciones de descubrimiento, sin dejar que los flujos de buena voluntad, dinero e influencias resultantes fundamentalmente empa�en los cuidados, sanados y las dimensiones de educaci�n de la misi�n m�dica. Desarrollar nuevos f�rmacos y promocionarlos son dos cosas diferentes, e incrementando el escrutinio de la industria, conducida mayormente por las aceleradas ventas de drogas, s�lo har�n m�s claras las diferencias entre estas actividades. Muchos doctores, y sus asociaciones profesionales, est�n haciendo frente a elecciones dif�ciles sobre lo que permanece como parte de la maquinaria promocional de la industria o buscar una distancia real en sus relaciones, para dar prescripci�n, educaci�n y consejo verdaderamente independiente. [...] En marzo de 2.003, en una habitaci�n de las esquina de la oficina de la UCSF, un gran grupo de estudiantes de medicina de primer y segundo a�o estaban comiendo pizzas, peritos calientes y hamburguesas. No hab�a representantes ni logos de compa��as. Confundido, encontr� a los organizadores, que me dijeron que esta comida gratuita estaba pagada por la uniersidad y, como la l�nea de camisetas, no estaba "patrocinada". Agradezco a Alan Cassels, investigador de pol�tica farmac�utica de la Universidad de Victoria, Canad�, por sus comentarios. 1 American Medical Students Association. PharmFree campaign. AMSA, 2002. www.amsa.org/prof/pharmfree.cfmwww.amsa.org/prof/ pharmfree.cfm (accessed 8 May 2003). 2 No Free Lunch. http://nofreelunch.org/ (accessed 8 May 2003). 3 Healthy Skepticism. www.healthyskepticism.org (accessed 8 May 2003). 4 Task Force on financial conflicts of interest in clinical research. Protecting subjects, preserving trust, promoting progress. Association of American Medical Colleges, 2001: 9. www.aamc.org/members/coitf/start.htm (accessed 28 Apr 2003). 5 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America. Principles on conduct of clinical trials and communication of clinical trial results. Washington, DC: PhRMA, 2002 www.phrma.org/publications/ quickfacts/20.06.2002.428.cfm (accessed 8 May 2003). 6 Rennie D. Thyroid storm. JAMA 1997;277:1238-43. 7 Chren M. Independent investigators and for-profit companies. Arch Dermatol 1994;130:432-7. 8 Accreditation Council for Continuing Medical Education Standards to ensure the separation of promotion from education within the CME activities of ACCME accredited providers. Chicago: ACCME, 2003. www.accme.org/ incoming/SCS_Draft_Jan_2003.pdf (accessed 8 May 2003). (Accepted 2 May 2003). BMJ, VOLUMEN 326, 31 DE MAYO DE 2003 www.bmj.com