TERAPIA AUDITIVO VERBAL TERAPIA AUDITIVO VERBAL
* Introducción
Se
les enseña a los padres a crear un ambiente en donde su hijo aprenda a
escuchar, a procesar el lenguaje verbal y a hablar. Pero, ¿qué implica todo
esto?. Si los padres no son capaces de comprometerse con el grado de compromiso
requerido, entonces puede que el niño no tenga el progreso que podría
tener. Se hará primero una breve reseña
histórica para luego hacer hincapié en los principios fundamentales de la
metodología.
* Niños en edad preescolar/escolar
-Niños
en edad preescolar
Este grupo incluye a los niños cuyo canal auditivo se habilita para la recepción de los sonidos del habla durante los tres primeros años de vida. Estos niños se encuentran dentro del período crítico para el desarrollo del lenguaje y por lo tanto, aprovechan la plasticidad de su sistema nervioso central para aprender a utilizar de manera efectiva los sonidos del habla que reciben a través del implante coclear para la comunicación.
-
Niños en edad escolar
Este grupo abarca a los niños cuyo canal auditivo se habilita para la percepción de los sonidos del habla después de los seis años de edad y que no han tenido un desarrollo auditivo importante con el equipamiento convencional con audífonos antes del implante.
* Niños con sordera prelingual/postlingual/perilingual
-Niños
con sordera prelingual
Son niños con sorderas presentes en el momento del nacimiento o adquiridas tempranamente.
-Niños con sordera perilingual
Estos niños también requieren una consideración especial para pensar en el abordaje necesario. Son niños que pierden su audición entre los 2 y 5 años aproximadamente.
-Niños con sordera postlingual
Estos niños necesitan ser considerador como un grupo apartado, ya que su situación es completamente diferente a la de los niños con sorderas congénitas o prelinguales. Si bien son implantados en edades avanzadas, dado que han perdido la audición después de haber adquirido el lenguaje, logran reestablecer el circuito de realimentación auditiva con gran rapidez, si reciben un implante coclear al poco tiempo de haber perdido la audición y si el proceso no presenta ninguna complicación. Estos niños continúan con el desarrollo del lenguaje usando su audición asistida con el implante coclear.
* Diferencia entre habilitación educativa y
rehabilitación educativa
-Habilitación educativa: Se refiere a los niños con sordera prelingual
-Rehabilitación educativa: Se refiere a los niños con sordera poslingual
* Inicios de la comunicación
A la hora de que el niño pase por determinadas etapas relacionadas con la comunicación, es importante tener en cuenta los apartados que hemos mencionado anteriormente, ya que hay niños cuya experiencia auditiva es nula o pobre previa al implante, mientras que hay niños que han tenido algún desarrollo auditivo antes de ser implantados y pasan por las etapas que mencionaremos a continuación de una manera más rápida.
Presentamos a continuación un esquema simple de los inicios en la comunicación (Elizabeth Cole-1992):
Los inicios en la comunicación
-Conciencia al sonido
- Respuesta condicionada al sonido
- Toma de turnos
- Sonidos iniciales
- Comprensión de aspectos suprasegmentales
- Primeras emisiones
- Comprensión de las primeras palabras
Aparición de las primeras palabras
-Expresión de las primeras palabras
-Crecimiento en la comprensión
Primeras frases
-Conexión de palabras en frase
- Procesos fonológicos
Conversación
-Incremento en la complejidad de las estructuras lingüísticas
- Estrategias conversacionales
* Estrategias para el desarrollo auditivo
Las estrategias para el aprendizaje auditivo son mecanismos que engloban técnicas para optimizar el uso de la información auditiva y mecanismos reparatorios, compensatorios y de ayuda para el mantenimiento de la conversación, reduciendo el efecto de los quiebres en el diálogo y promoviendo niveles superiores de percepción auditiva y comunicación.
Las modificaciones en el ambiente acústico en el que el niño se desenvuelve son parte de las estrategias para el desarrollo auditivo:
- Limitación de formato
- Elaboración
- Palabra clave
- Refuerzo
- Sandwich auditivo
- Repetición
- ¿Qué escuchaste?
- Silencio
-Cierre auditivo
- Modelado y expansión
- Simplificación
* Los comienzos de
El enfoque terapéutico que hoy conocemos como Terapia Auditivo Verbal
tiene sus orígenes en Europa, en el Método Acústico de Urbantschitsch de Viena
de principios del siglo XX. En la década de los 20 es llevado a los Estados
Unidos por el Dr. Max Goldstein (1939) quien define su Método Acústico como
"la estimulación del mecanismo de la audición y los sentidos asociados
mediante la educación a través del sonido". Después de
En aquellos años, en los inicios de la tecnología en prótesis auditivas ya habían comenzado a considerar que en realidad sólo una pequeña cantidad (4%) de niños considerados sordos no poseían restos auditivos reeducables y que los niños que sí los tenían (96%) necesitaban un método que considerara el aprovechamiento de esos restos auditivos. Esto nos hace pensar que, con la llegada de los implantes cocleares y los audífonos digitales, en nuestros días las posibilidades que podemos darle a los niños con este problema son aún más.
En la actualidad
la organización “Auditory Verbal International”, con sede en los Estados Unidos
y miembros en todo el mundo, agrupa a los profesionales y familias
comprometidas con la expansión de
* Principios de
Identificación
precoz
Este principio
se basa en la detección precoz de la hipoacusia a través de programas de
screening, idealmente neonatal y universal pero también a lo largo de toda la
infancia.
La detección precoz es fundamental en un programa de intervención temprana. En
función de obtener el mayor beneficio de los períodos críticos del desarrollo
neurológico y lingüístico, la identificación de la deficiencia auditiva, el uso
apropiado de la tecnología médica y la amplificación adecuada junto con la estimulación
de la audición deben ocurrir lo más temprano posible. Estudios relativos al
desarrollo del cerebro demuestran que la estimulación sensorial de los centros
auditivos es extremadamente importante y también influye en la organización
definitiva de las vías auditivas. Si no se accede a la información auditiva en
esos años críticos para el aprendizaje del lenguaje, la habilidad del niño para
usar esa entrada acústica significativa se va deteriorando debido a factores
fisiológicos, como el deterioro de las vías auditivas por falta de
estimulación, y psicológicos, como alteraciones en la atención y el
aprendizaje. La estimulación de la audición implica la estimulación del
crecimiento cerebral, es decir, cuanto más temprano tenga acceso el cerebro a
los sonidos significativos, será mayor su crecimiento en función de la
plasticidad neural.
Estudios
recientes han demostrado que los niños identificados antes de los 6 meses de
edad y protetizados dentro de los dos meses posteriores a la identificación,
presentan rendimientos significativamente mejores en el desarrollo del lenguaje
que los identificados posteriormente. Y la identificación hacia los 6 meses de
edad sólo puede llevarse a cabo con un programa de screening auditivo neonatal
y universal.
Diagnóstico e
intervención audiológica:
Cuando son correctamente profetizados, la mayoría de las veces pueden detectar todos los sonidos del habla. Al amplificar al máximo esa audición residual con la tecnología disponible (audífonos digitales binaurales, moldes adecuados, sistemas de FM, implantes cocleares, etc.) y poder acceder a la detección de todo el espectro acústico del habla, les estamos dando una oportunidad para desarrollar el lenguaje oral de forma natural a través de la audición.
En cuanto a la evaluación, los padres deben estar presentes, participando en la misma, así se incluyen en el cuidado de su hijo.
En todas las evaluaciones audiológicas, sin importar la edad del niño debe incluirse:
a) De o a 6 mesesà Debe realizase una audiometría por observación del comportamiento buscando el umbral de detección/alerta de la voz y de los tonos modulados a campo libre y/o auriculares, así como la respuesta de sobresalto a campo libre con auriculares o por vía ósea. A esta edad, como prueba fisiológica se recomiendan los potenciales evocados auditivos con estímulo clic y tonos PIP por vía aérea y ósea. Los resultados de los potenciales auditivos no pueden leerse aisladamente a los fines diagnósticos ya que también dependen de la maduración y el estado neurológico del niño, por ello la ausencia de respuesta a máxima intensidad, no implica la ausencia de resto auditivo, y a menos que estudios diagnósticos por imágenes (TAC ó RMN) confirmen la ausencia de la cóclea siempre se recomienda valorar la conducta, la amplificación y la terapia de habilitación auditiva antes de llegar a la conclusión de que el niño no tiene audición residual aprovechable.
b) De 6 meses a 2 añosà Se recomienda la audiometría por reflejo condicionado a través de refuerzo visual para obtener el umbral de alerta a los sonidos del habla y a todas las frecuencias (250Hz a 8000Hz) y las respuestas de sobresalto por vía aérea y por vía ósea. En este caso cada oído debe ser evaluado por separado con auriculares.
c) De
d) A partir de los 5 añosà Se aconseja realizar una audiometría convencional por vía aérea y vía ósea, y los umbrales de reconocimiento de la palabra.
En todas las evaluaciones deberá evaluarse el nivel de desarrollo de las habilidades auditivas del niño según su edad madurativa (detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión).
Para evaluar también es necesario realizar las otoemisiones acústicas, detectando no solo el estado de la cóclea sino el del sistema eferente medio, siendo fundamental para detectar deficiencias auditivas de origen retrococlear y central.
En cuanto a la intervención audiológica debe ser contundente, implicando desde el diagnóstico (tipo y grado de pérdida auditiva), selección, modificación y mantenimiento de las prótesis adecuadas, hasta los controles periódicos tras colocar la prótesis, es decir post-adaptación protésica.
En la intervención es importante que se cumplan ciertos procedimientos para garantizar el máximo aprovechamiento de la audición residual.
Para intervenir es necesario aplicar una batería de tests, ya que su interpretación se complementa, y en la actualidad no existe un test exhaustivo que al realizarlo nos aporte toda la información necesaria.
Importancia de la batería de test
Un principio básico de la audiología pediátrica, es que ningún test de la batería pueda considerarse redundante, cada uno aporta una única pieza de información sobre los diferentes niveles del sistema auditivo. Una batería completa debe incluir múltiples procedimientos de evaluación incluyendo test fisiológicos (potenciales evocados, otoemisiones acústicas, timpanometrías, impedanciometría y reflejo estapedial) y de observación del comportamiento (audiometría por reflejo, condicionado por juego, etc.).
Con la llegada del screening neonatal, los audiólogos pueden diagnosticar e identificar pérdidas auditivas
en bebés cada vez más pequeños.
Debido a la existencia de diferentes errores en el diagnóstico audiológico, que se atribuyen a fallos en los procedimientos clínicos de avaluación de la audición, es necesario hacer ciertas consideraciones sobre la importancia del uso de una batería de test.
Existen varias categorías de errores diagnósticos que se pueden generar, a partir de una lectura aislada de los resultados de las diferentes pruebas audiológicas, por ello se aconseja una lectura cruzadas y un análisis coherente, evitándose muchos de estos errores.
El error más común una vez identificada la hipoacusia, es la conclusión errónea sobre el tipo y grado de pérdida auditiva.
Otro error, es el llamado falso positivo, este ocurre cuando un niño oyente es identificado hipoacúsico, el caso puede darse por ausencia de otoemisiones acústicas que en realidad existen, pero no pueden detectarse por problemas de oído medio. En este caso es necesaria la lectura complementaria de la impedanciometría, los potenciales evocados auditivos por vía ósea y las pruebas de observación del comportamiento/conductuales.
El último error y el más grave de todos es el falso negativo, es decir un niño con deficiencia auditiva es diagnosticado oyente, eso suele ocurrir cuando el niño es evaluado sólo con pruebas de observación del comportamiento, por observadores sin experiencia. También se puede dar cuando existen otoemisiones pero no hay respuesta a las pruebas de observación del comportamiento, entonces no se realiza los potenciales evocados auditivos para descartar neuropatía auditiva.
Consideraciones en la adaptación
protésica
A partir del conocimiento aproximado
a la información de cada oído acerca de cuál es el grado de pérdida auditiva
para cada frecuencia, de que tipo es la pérdida auditiva y si existe evidencia
de neuropatía auditiva, se puede comenzar con el proceso de adaptación
protésica.
Para la adaptación protésica en el niño, es necesario considerar sus características físicas así como su desarrollo; ya que en las mismas condiciones acústicas de un ambiente ruidoso, el niño tiene un desempeño más para la discriminación de la palabra, ya que tiene menor conocimiento de las reglas del lenguaje asociado a otros factores relativos del desarrollo como un menor conocimiento del mundo.
En cuanto a las diferencias físicas del niño en relación con el adulto, el conducto auditivo externo es menor aumentando la posibilidad de feedback, la oreja pequeña hace más difícil la sujeción del audífono y el pequeño tamaño de los moldes hace que las modificaciones en adulto (cámaras o ventilaciones) no sean una opción común para los niños.
También hay que saber que el sonido real (SPL o nivel de presión sonora), es mayor en el espacio pequeño como el oído de un niño, que un espacio grande. Es importante tener en cuenta estas diferencias físicas para evitar el daño potencial que se podría causar a la audición residual y/o rechazo del audífono debido a la incomodidad producida por una potencia excesiva. Para evitar estos problemas, las cualidades físicas del oído pueden medirse de forma individual y esas medidas utilizarse para la selección de audífonos.
La diferencia más importante del niño frente al adulto, es el grado de control que tiene el niño en el ambiente. Es decir en ambientes ruidosos el niño pequeño no tiene la habilidad de ponerse de pie e irse a un ambiente más silencioso para mejorar la relación señal-ruido como tampoco es capaz de variar su posición con respecto al interlocutor para recibir mejor la señal acústica ni manipular los controles de su audífono (volumen, programa, FM, etc.) en el caso de tener estas opciones.
El objetivo principal de la adaptación protésica en los niños es permitir una mejor calidad en la señal acústica en función del aprendizaje del habla y del lenguaje.
Existe gran diferencia entre una señal “audible” y una señal “inteligible”; el habla es audible si la persona es capaz de detectar simplemente su presencia, sin embargo en el habla inteligible la persona debe ser capaz de discriminar las distinciones sonoras de los fonemas individuales de la palabra. El habla puede ser muy pero no tan inteligible, causando confusiones en la discriminación de sonidos similares, incluso en hipoacusias leves.
Los sonidos vocálicos son que los sonidos de baja frecuencia y son los más potentes por lo que hacen el habla audible. Mientras que los sonidos consonánticos son de alta frecuencia y más débiles lo hacen inteligible.
El método prescriptivo ideal debería asegurar la audibilidad de todas las frecuencias del habla, basarse en los umbrales tonales, incorporar las correcciones relativas al volumen del conducto y proveer las correcciones acerca de los niveles de salida máxima en función de la inteligibilidad del habla.
Sobre la adaptación de audífonos en niños existen varias propuestas:
a) Retroauriculares (BTE)
b) Binaurales
c) Compatibles con sistemas de FM ( los efectos de los sistemas FM han sido demostrados en el ámbito escolar y en niños pequeños para situaciones de la vida cotidiana que son auditivamente desfavorables.
d) Con disponibilidad de circuitos y tecnología avanzada (como los distintos sistemas de procesamiento de la señal (digital y analógico), comprensión (lineal y de amplio rango dinámico)).
Los beneficios de la amplificación sólo pueden alcanzarse con el uso consistente y apropiado, por ello la orientación es un componente crítico del proceso de adaptación protésica. Para ello es importante asegurarse de que los padres y demás miembros de la familia que conviven con el niño tengan la información adecuada y la comprendan.
Asesoramiento a
padres
La implicación de los padres es necesaria pues los niños aprenden el lenguaje de una forma más sencilla cuando están involucrados en interacciones naturales y significativas con sus padres y cuidadores. Asimismo los padres pueden proporcionar intervenciones más frecuentes durante el día y por un período de tiempo más largo, bajo condiciones que pueden motivar al niño.
En las sesiones Auditivo Verbales es necesario que los padres observen, participen y practiquen para aprender técnicas que incluyan actividades que estimulen el habla, el lenguaje, la cognición y la comunicación en el hogar y planificar estrategias que se integren en las rutinas y experiencias cotidianas. El objetivo es implicar a los padres en la habilitación del niño informando al terapeuta de las habilidades e intereses de éste, interpretando el significado de sus primeras emisiones, percatándose y discutiendo los progresos, tomando decisiones con la información adecuada, etc. De esta forma los padres adquieren confianza y conocimientos para comprender cómo pueden ayudar en el desarrollo de la comunicación de su hijo.
Es importante promover desde la terapia la participación familiar y el contacto con grupos y asociaciones de padres, ya que la contención familiar y social que tengan los padres afecta al estilo de interacción con su hijo.
Ambiente de
aprendizaje auditivo (trabajo en las
sesiones)
En
Esta sesión se realiza con un niño y su familia. Se centra en la atención individual debido a que son muchas las variables que deben cubrirse.
El Terapeuta Auditivo Verbal.
El terapeuta auditivo verbal es un educador cualificado de personas hipoacústicas, un audiólogico y/o un patólogo del habla y del lenguaje cuya labor es aplicar los principios de la práctica auditivo verbal.
Los terapeutas auditivo verbales reciben una formación teórica y práctica a través de cursos universitarios y de sesiones conducidas por especialistas debidamente cualificados (Certificado TAV – Terapia Auditivo Verbal).
Los Terapeutas Auditivos Verbales son profesionales formados en alguna o varias de las siguientes disciplinas: Patología del habla y del lenguaje, Audiología y/o Educación para Sordos. Siempre se recomienda como primera opción ante el diagnóstico de hipoacusia, el enfoque Auditivo-Verbal.
Se centran en el aspecto acústico de los sonidos y patrones del lenguaje con el propósito de maximizar el desarrollo verbal del niño. Todas las decisiones terapéuticas y educacionales que se tomen deben llevar a la máxima participación del niño en su familia y su comunidad que se manejan con el uso de la audición y el lenguaje oral.
Trabajo en las Sesiones.
En las sesiones de TAV deben participar el terapeuta, el niño y al menos un padre. Su duración varía de 1 hora a 1h y media y su frecuencia oscila entre dos veces semanales a una vez en formal quincenal, dependiendo de cada familia y terapeuta.
En ellas se tratan objetivos de audición, habla, lenguaje y cognición, con actividades que tienen objetivos comunes a las distintas áreas. Se le habla al niño en un tono y volumen normal, con articulación natural, desalentando la lectura labial, aunque esto no quiere decir que los niños no la utilicen.
Además, se espera que aprendan patrones de habla a través de la audición, haciendo énfasis en principio en el aspecto prosódico, respetando las etapas de desarrollo del lenguaje. Se utiliza el conocimiento específico de la acústica del habla para reforzar algún sonido de difícil realización.
Por otro lado, los terapeutas enseñan a los padres cómo maximizar el potencial auditivo de su hijo, orientándolos en la tarea de crear ambientes auditivos de aprendizaje haciendo uso de situaciones activas en el hogar. Asimismo, les facilitan modelos de actividades de acuerdo a los objetivos propuestos e inmediatamente trasladan la realización de la actividad a los padres dentro de la sesión, para practicarla antes de reforzarla en el hogar. También se les muestra a los padres que los niños aprenden mejor cuando se los involucra en actividades lúdicas y significativas sobretodo cuando las realizan junto a las personas más importantes en sus vidas: sus padres. Con ellos se trabaja para que aprendan a desarrollar técnicas que respondan a los intentos comunicativos de sus hijos de manera de fomentar y facilitar el uso pos parte del niño de niveles más complejos de lenguaje.
Asimismo es importante aportarles a los padres una guía con objetivos a corto plazo, junto con la explicación de las etapas que seguirán en el desarrollo de las habilidades de las cuatro áreas trabajadas. Conocer y comprender la cronología de las etapas del desarrollo ayuda a planificar actividades con un nivel de dificultad que se adecua al nivel actual de las actividades de su hijo pero con las expectativas puestas en el siguiente nivel. Por ello un componente clave de la intervención AV es tener expectativas altas e integrarlas en las interacciones diarias con el niño. Es a través del estímulo y el refuerzo positivo que el niño no se sentirá frustrado ni criticado. Tan pronto como el niño comienza a lograr un objetivo, las expectativas deben moverse hacia el siguiente nivel. Es importante que tanto los padres como los niños experimenten el éxito. Por otro lado cuanto mayor es la hipoacusia, mayor necesidad tienen los terapeutas de apoyar a los padres para que interioricen la estructura de los objetivos y la integren en el juego y las rutinas diarias.
Además, se realizan visitas al hogar y centros educativos y se invita a participar de las sesiones a la familia extendida y maestros. Todo esto facilita el cumplimiento y comprensión de los objetivos y expectativas de todas las personas que intervienen con el niño.
Monitoreo De la
voz
Aprendizaje
secuencial
Se utilizan modelos de
desarrollo secuencial naturales, comunes a todos los niños, en las áreas de
audición, lenguaje, habla y aprendizaje para facilitar la emergencia de las
habilidades correspondientes según la etapa evolutiva del niño. De esta forma
se consigue estimular la comunicación natural. Si un niño con audición normal
primero usa la prosodia y el balbuceo para comunicarse y en un segundo momento
produce sus primeras palabras esperamos que se produzca esta misma secuencia en
los niños hipoacúsicos con quienes se trabaja. No es viable comenzar con la
lectoescritura antes que con el lenguaje oral, de la misma manera que no le
enseñaríamos a escribir a un niño sin problemas de audición que aún no habla.
La secuencia natural con respecto al lenguaje verbal es comprensión, expresión
y mucho después se desarrolla el lenguaje escrito comenzando con la lectura y
finalmente la escritura. Esto no quiere decir que uno de los objetivos a largo
plazo no sea la comprensión lectora sino que se busca que todo se desarrolle
reproduciendo la secuencia natural. Los niños en un programa auditivo verbal
aprenden el lenguaje en forma similar a los niños oyentes, quienes comienzan a
expresarse con oraciones compuestas y complejas con la gramática similar a la
del adulto alrededor de los cuatro años. Para ello tomamos como parámetro la
edad auditiva del niño hipoacúsico y en base a ella comparamos su evolución con
la de un niño oyente. Entonces si, por ejemplo, un niño hipoacúsico de 4 años
comenzó su tratamiento a los 2 años de edad, esperaremos una edad lingüística
de 2 años. Por eso la importancia de la detección precoz y la intervención
temprana, para aumentar las posibilidades de disminuir la brecha entre la edad
cronológica y la edad madurativa, sobre todo la lingüística.
Evaluación
constante
Sabemos que es de vital importancia
asegurarse de que los niños hipoacúsicos desarrollen un grado adecuado de
competencia comunicativa para su desarrollo emocional y social y ese es el
objetivo, más allá de la metodología con la que estemos comprometidos.
Educación en
integración
Los servicios que recibe el niño no deben ser excluyentes sino que deben adecuarse para satisfacer sus necesidades y las de sus familias.
* Variables que influyen en el progreso de
El desarrollo de la comunicación y el progreso del niño con esta metodología dependen de variables como el nivel de participación y compromiso de la familia, la edad cronológica, la etiología y el grado de deficiencia auditiva, entre otros. A pesar de ello, no se le debe negar la oportunidad de aprender a escuchar y a hablar a un niño hipoacúsico, ya que ni todos los niños ni todas las familias son iguales.
En el I Congreso Europeo de Familias de Deficientes Auditivos del año 2002 se consensuó que: “los padres tienen el derecho y la obligación de velar por la salud y la educación de sus hijos sordos…esto conlleva la libre e individual elección de la lengua materna y del modelo de educación que necesitan para los hijos”. Para que esto se lleve a cabo, es imprescindible que las familias conozcan todas las opciones y, a partir de ahí, elijan lo que crean que se adapta mejor a sus necesidades y posibilidades.
La Terapia Auditivo Verbal es una opción más.
*El Test de los Seis sonidos de Ling, creado por el Dr. Daniel Ling,
evalúa la habilidad para detectar los sonidos /a/, /u/, /i/,
/m/, /sh/ y /s/ a distintas distancias; dichos sonidos cubren el rango
de frecuencias que se utilizan en el habla. La respuesta a cada uno de
estos sonidos implica la audibilidad de otros componentes del habla que
se sitúan en el mismo rango de frecuencias. (Ling, D. 1989)
