| 18e Foul�es en Montagne Noire |
| Course p�destre hors-stade, organis�e le 14 aout 2004 � Cuxac-Cabard�s, soumise au d�cret du 18 octobre 1955 Fiche d'inscription 6,5 km ou 24 km |
| Nom : ........................... ......... Pr�nom : ......................... sexe:............ Ann�e de naissance .................... Cat�gorie : .......... Club ou ville : ............. Adresse (obligatoire pour l'envoi des r�sultats qui paraitront dans l'Ind�pendant) :............................................. .............................................. |
| je m'inscris � la course O 6,5km O24km marche O24km course Droit d'inscription 5�(6 le jour de la course) 7�(8 le jour de la course) 7� (8 le jour de la course) Utilisation du transport pour les coureurs seulement de CUXAC � SAISSAC (d�part 8h30 devant la pharmacie) OOUI ONON Repas apr�s la course ... adultes (1O�)...... ......enfants(5�)..... Total : .............. ONum�ro de licence FFA : ........... OJe ne suis pas licenci�, je joins un certificat m�dical de non contre-indication � la pratique de la course � pied datant de moins d'un an, ou sa photocopie certifi�e conforme, ou la photocopie d'une licence sportive n�cessitant la d�livrance d'un certificat m�dical (ann�e en cours). Je d�gage les organisateurs de toute responsabilit� dans le cadre de cette �preuve. |
| Ch�que � l'ordre de : Animation et Loisirs en Montagne Noire Si vous vous inscrivez par correspondance, renvoyez cette fiche avant le 14 aout dernier d�lai � : Christian Audouy -Espace Mitterand 11390 CUXAC-CABARDES |
| Responsabilit� civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite aupr�s de "GRAS SAVOYE Assurances" Individuelle accident : Les licenci�s b�n�ficient des garanties accord�es par l'assurance li�e � leur licence; il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement |
| signature |
| Inscription au repas du soir : 12 � (adultes) 6 � (enfants de 2 � 5 ans) Total repas : ________ � |