¿Cómo
Puede Aumentar El Reconocimiento De
Aunque
los capítulos 2 y 3 dan listas de atributos que se asocian a veces con las
víctimas y los agresores, es importante recordar que todas los pacientes pueden
ser víctimas de la violencia doméstica. Nadie es inmune. Hay sin embargo,
algunas pistas de la presencia de violencia doméstica que pueden ser
determinadas por la historia y el examen físico.
Pistas
de la Historia
§
El
relato del incidente no es consistente con el tipo de
lesión.
·
Una
mujer de veintitrés años llega al consultorio para evaluación de unas lesiones
que según ella se produjo al caer por unas escaleras. Su única lesión es un ojo
morado.
·
Un
ama de casa de cincuenta años dice que resbaló accidentalmente en
·
Hay
un retraso entre las lesiones y
Mary
S. pidió una cita urgente para evaluar una lesión en su brazo izquierdo. En la
exploración se encuentran cardenales que ya tienen coloración verde amarillenta,
sugestiva de una lesión de tres días de evolución.
§
La
paciente puede tener un historial propenso a los “accidentes”.
Un
ama de casa de cuarenta y nueve años llega a la clínica para la evaluación de un
dolor de cabeza "por nervios." Un repaso de su historial revela catorce visitas
al servicio de urgencias en los últimos dos años. Todas esas visitas fueron por
trastornos menores como cardenales y torceduras debidas a "resbalones" y
"caídas."
§
Intentos
de suicidio o depresión.
La
paciente, Susan J., fue llevada a urgencias por una ambulancia después de
ingerir cuarenta aspirinas. Cuando le pregunta por qué intentó matarse, ella
dice que tuvo una pelea con su marido. Sólo después de preguntar "¿Qué clase de
pelea fue?" le descubre su historia de violencia
doméstica.
§
Quejas
psicosomáticas repetitivas. Estas pacientes pueden tener molestias físicas
recurrentes que no sugieran una patología orgánica.
MOLESTIAS
FÍSICAS RECURRENTES
Dolores
de cabeza
Dolores
de pecho
Palpitaciones
Sensación
de asfixia
Entumecimiento
y hormigueo
Nerviosismo
Dispareunia
Dolor
pélvico
Puede
ser visitada una y otra vez por varios síndromes de dolor crónico, como dolor
abdominal, pélvico, o de cabeza. A pesar de sufrir unos fuertes ataques, no se
encuentra ninguna patología.
Por
otra parte, la paciente puede presentar un cuadro de incumplimiento del
tratamiento médico, prescrito para una dolencia crónica como diabetes o
hipertensión. La razón real por la que no toma su medicación puede ser que su
pareja se lo está impidiendo. Ella puede no presentarse a las citas por que no tiene acceso a un medio de
transporte y él se niega a llevarla, o bien él mismo puede cancelar las citas.
Un médico describe como señales de alerta en el historial, las llamadas del
compañero de la paciente para cancelar las visitas programadas, según el médico
en su experiencia profesional hay una gran correlación entre los hechos
anteriormente descritos y la existencia de malos tratos.
La
paciente puede plantear quejas indefinidas como fatiga, sueño, apatía. Puede ser
muy difícil conseguir que ella diga exactamente lo que la está preocupando.
Podemos pensar que son pacientes difíciles o problemáticas. La verdad es que son
personas con problemas reales, y que a veces están en peligro de
muerte.
§
Ella
puede presentar quejas emocionales, como ansiedad, ataques de pánico, trastornos
del sueño, nerviosismo, depresión, dificultad en afrontar sus responsabilidades
como madre, o quejas inespecíficas de problemas maritales, como "las cosas no
van bien en casa" o "últimamente estoy muy estresada en
casa."
§
Puede
presentar signos y síntomas de alcoholismo y drogadicción. Las víctimas de la
violencia doméstica pueden inclinarse hacia el alcohol o las drogas, incluyendo
medicamentos sedantes y ansiolíticos, como ayudas para soportar la
violencia.
§
Tenga
cuidado con las lesiones durante el embarazo. Los malos tratos durante el
embarazo no sólo amenazan la salud de la mujer sino también el buen desarrollo
de
§
Otros
problemas relacionados con el embarazo, tales como abuso de sustancias,
desnutrición, depresión y acceso tardío o esporádico a una atención prenatal,
deberían también instar a preguntas directas sobre la violencia doméstica. Ella
puede tener una historia de múltiples abortos forzados por
él.
§
¿Hay
signos y síntomas del Síndrome de Estrés Post Traumático? Síntomas como hiperalerta, dificultades
para dormir, irritabilidad, dificultad para concentrarse, e hipervigilancia,
sugieren el Síndrome de Estrés Post Traumático. Además, ella puede experimentar
una insensibilidad o entumecimiento emotivo, falta de interés y respuesta,
evitación de los estímulos asociados con el trauma o una persistente
re-experimentación de éste, tanto en los sueños recurrentes como en los
"flashbacks".
La
Actitud de
La
paciente puede minimizar el alcance de la violencia ejercida por su pareja o
puede mostrarse inadecuadamente indiferente sobre la naturaleza o extensión de
sus lesiones. Puede parecer
aterrorizada, avergonzada, evasiva, o incómoda. Puede parecer exageradamente
afectada por lesiones menores. Puede cerrar sus ojos durante gran parte de la
entrevista o evitar con frecuencia el contacto ocular. Puede ponerse nerviosa
cuando se abre la puerta o temerosa cuando alguien entra en la
habitación.
La
Conducta del Compañero También Puede Ser una Pista
Si
el agresor la ha acompañado a la visita médica, puede ser la imagen misma del
interés por su pareja. Él solicita estar presente en toda la visita, sujetando a
veces su mano o inclinándose hacia ella. Cuando se le pregunta a ella algo,
contesta él. Ella ni intenta dar una contestación por sí misma. Puede parecer
temerosa o reticente de disentir de la explicación que él da de lo
sucedido.
De
vez en cuando el agresor se mostrará hostil o colérico con ella o contigo
durante
Preguntar
Directamente por
Dado
que ésta se presenta en múltiples formas, podemos no detectarla si sólo nos
fiamos de las pistas que indican su presencia. Puesto que cada mujer es una
víctima potencial, para aumentar nuestro reconocimiento de la violencia
doméstica, tenemos que preguntar directamente si la mujer está experimentando
violencia en su vida. Para hacer esto usted tiene que:
§
Hacer
la pregunta en privado. Esto significa que tiene que separar a la paciente de
cualquiera que
§
Gane
la confianza de la paciente, mirándola a los ojos, escuchándola con interés, y
mostrando una preocupación empática.
§
Recuerde
que no todas las víctimas responderán a la misma forma de preguntar. Intente
cambiar su abordaje según las circunstancias.
EJEMPLOS
DE PREGUNTAS A HACER CUANDO SOSPECHA VIOLENCIA DOMÉSTICA
"Sra.
Smith, muchas mujeres experimentan algún tipo de maltrato a lo largo de sus
vidas. ¿Le ha ocurrido a usted alguna vez?"
"Sarah,
en muchas ocasiones en que veo lesiones de este tipo, es porque alguien le ha
dado un puñetazo. ¿Es eso lo que le ha ocurrido?"
"Tiene
muchos morados. ¿Cómo ocurrió?"
"La
violencia en el hogar es muy común y puede ser muy grave. Srta. Evans, de forma
rutinaria pregunto a todos mis pacientes si están viviendo una situación de
violencia doméstica, porque nadie tendría que vivir con miedo y porque hay
formas de ayudar."
"Las
relaciones a veces son violentas. ¿Qué ocurre cuando tu tienes una pelea en
casa?"
"Srta.
Smith, parece asustada de su pareja ¿la ha pegado alguna
vez?"
"¿Qué
ocurre cuando su marido se encoleriza?"
"¿Su
marido bebe o usa drogas? (Si dice que sí) ¿Cómo se porta con usted cuando bebe
o toma drogas?"
"Hola
Jane, ¿cómo van las cosas en casa? ¿Cómo va todo entre usted y Hank? Todas las
parejas pelean, ¿ustedes lo hacen? ¿Cómo son sus peleas? ¿Pelean a veces
físicamente?"
Si
la paciente cuenta que tuvo un aborto espontáneo, haga la pregunta: "¿Hubo
alguna causa física para su aborto?"
§
Si
su método y forma de preguntar funciona, continúe usando la misma técnica. Si no
funciona, intente variar su abordaje.
§
Si
sus preguntas directas no consiguen confirmar la existencia de una relación
abusiva, asegúrese de dejar la puerta abierta preguntando de forma
indirecta.
"Si
usted estuviera viviendo una situación de violencia doméstica, ¿sabría dónde
conseguir ayuda?"
Exploración
Rutinaria
Como
la violencia doméstica está tan extendida y supone una amenaza tan seria para la
salud y el bienestar de sus víctimas, ahora, muchos expertos recomiendan una
exploración rutinaria de la existencia de abuso en la vida de las pacientes.
Deberían incorporarse preguntas sobre la violencia y otras formas de abuso de la
pareja, no sólo en la historia de la enfermedad actual, sino en la documentación
general de la paciente, que puede ser compartida por todos los médicos del
centro.
Deberían
incorporarse preguntas sobre la violencia doméstica a los cuestionarios clínicos
escritos que se pasan a las nuevos pacientes o en las visitas
anuales.
PREGUNTAS
QUE PUEDEN INCORPORARSE EN UN CUESTIONARIO SANITARIO
ESCRITO
1.
¿Está
usted en una relación en la que ha sufrido daños físicos?
2.
¿Ha
sido dañada físicamente alguna vez en una relación íntima?
3.
¿Está
usted, o ha estado, en una relación en la que se ha sentido maltratada? ¿En qué
formas?
4.
Su
pareja ¿ha dañado alguna vez, o amenazado con hacerlo, a alguien o algo que
usted ama?
5.
¿Ha
sido forzada alguna vez a tener relaciones sexuales cuando no quería hacerlo?
¿Ha sido forzada alguna vez a participar en prácticas sexuales que usted no
deseaba?
Es
importante desarrollar un sistema recordatorio que facilite que las pacientes
visitadas regularmente, sean preguntadas sobre violencia doméstica
periódicamente. Además, las mujeres que no admiten la violencia doméstica en una
primera visita, pueden reconocerlo si son preguntadas de nuevo en otra ocasión.
Unas
etiquetas rojas pueden ser útiles como recordatorios para preguntar sobre
violencia doméstica en la próxima visita.
Pistas
en el Examen Físico
Las
víctimas de la violencia doméstica pueden intentar esconder sus lesiones usando
mangas largas o jerseys cuello cisne.
Pueden ocultar ojos morados con gafas negras o densos maquillajes.
Siempre que sea posible tiene que hacer que las pacientes cambien sus ropas de
calle por una bata hospitalaria.
§
Examine
todo el cuerpo, detectando las hinchazones así como las áreas con lesiones
visibles.
§
Las
lesiones debidas a la violencia doméstica pueden tener una "distribución
central," es decir, lesiones en la cara, cuello, garganta, pecho, torax,
abdomen, y genitales.
§
Recuerde
que algunas lesiones no suelen ocurrir accidentalmente.
Los
golpes accidentales en la cabeza generalmente ocurren en la frente o en la zona
occipital superior y no en los lados o encima de la
cabeza.
Los
morados de causa no intencional en las extremidades, se suelen ver en la parte
exterior de éstas; cardenales en la parte interior de los brazos o de los muslos
son fuertemente sugestivos de una lesión
intencionada.
·
Sospeche
de las lesiones sugestivas de una posturas defensiva, como cardenales en el interior del
antebrazo.
·
Al
igual que con el abuso a niños, múltiples lesiones en varios estados de curación
sugieren violencia física ocurrida a lo largo de cierto
tiempo
·
Cualquier
lesión en el embarazo debería ser explorada para determinar si fue resultado de
la violencia doméstica.
·
En
ancianas, cuando la historia no proviene de la paciente por la demencia senil de
ésta, examina el área genital por si hay hematomas, heridas o la inserción de
cuerpos extraños.
Fuentes
Adicionales de Información
Amigos
acompañantes o familiares pueden ser capaces de informar sobre la violencia en
la relación de la paciente con su pareja. A menos que ellos den espontáneamente
la información, será probablemente necesario reducir la pregunta a cuestiones de
naturaleza indirecta, tales como, "¿Cómo le van las cosas en casa a Mary?" o
"Lila parece muy triste, sabe usted por qué?" Preguntas que sugieran que usted
sospecha o sabe algo de la violencia doméstica, podrían entenderse como una
violación de la confidencialidad de la paciente, y según la circunstancia
podrían ponerla en peligro de violencia posterior (por ejemplo si el amigo
acompañante es también un confidente del agresor).
Otra
valiosa fuente de información es el informe médico de
Las
pruebas auxiliares de laboratorio no suelen ser útiles. Únicamente los Rayos X
pueden poner en evidencia antiguas fracturas insospechadas, igual que sucede en
el caso de malos tratos a la infancia.