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   Ensayo

Temas del Laicismo Chileno

ABORTO TERAPEUTICO.

Rodrigo Hess Bernal

El Aborto Terapéutico estuvo autorizado en Chile por el Código Sanitario entre los años 1931 y 1989. En este período toda mujer cuya vida estuviera en peligro o su salud amenazada seriamente podía solicitar un aborto si contaba con la aprobación de dos médicos. La eliminación de este cuerpo legal sacó el aborto terapéutico de la práctica médica y quedó supeditado a consideraciones ideológicas y confesionales

Durante el proceso de elaboración y redacción de la Constitución de 1980 se pretendió incluir la prohibición del aborto, en forma absoluta, con rango constitucional. La Comisión Ortúzar no aprobó esta enmienda y solo señala que será la ley la que proteja la vida del que está por nacer.

Reconociendo que es un tema controvertido, en que se tiende a definir arbitrariamente el concepto de inicio de la vida humana así como también el dar rango de persona al embrión, coincidiré con Carlos Valenzuela en el sentido que “científicamente el único estado que resiste toda refutación como origen de la individualidad humana es el inicio del proceso de integración programática del citoplasma ovular con el material hereditario que alberga (integración genoma-ambiente), en una unidad autónoma constituyendo el cigoto[1]”.

El código sanitario chileno consideró, entre los años 1931 y 1989, la práctica del aborto terapéutico,  refiriéndose al riesgo vital o de salud de la madre asociado al hecho de estar embarazada aun cuando, en la práctica, no siempre fue así.

Hay mucha confusión en el lego y en el profesional sobre el aborto terapéutico[2]. “Se confunde a menudo con el de "aborto eugenésico" (mejor sería "evantrópico" para incluir las causas no genéticas como la rubéola en el embarazo), que es la interrupción del embarazo para matar a un embrión o feto con alguna anomalía o, matarlo in utero sin interrumpir el embarazo. También se confunde con el de "aborto por compromiso moral" como es el practicado en caso de violación. En sentido estricto se ha llamado "aborto terapéutico" a la interrupción del embarazo cuando el feto no es viable, o a la muerte provocada de un ser humano in utero porque ese embarazo o ese ser humano compromete gravemente la vida de la madre y, de no proceder en esta forma moriría la madre con ese humano en gestación y, en algunos casos, los mellizos o gemelos acompañantes[3]”.

Existen al menos dos escenarios diferentes:

Casos en que la condición de embarazo o su patología que no es de origen fetal amenazan a la madre.

a.- Corioamnionitis. Infección ovular espontánea o provocada: la embarazada acude a urgencia obstétrica con fiebre alta, a veces en shock séptico y con el útero grávido con feto vivo o ya muerto. Si el feto está vivo morirá en un breve plazo. El vaciamiento uterino se debería realizar de inmediato  de inmediato. Esta ha sido la causa más frecuente de aborto terapéutico. La intención es remover la causa o foco infeccioso, luego se podría decir que no es un aborto propiamente tal.

b.- Embarazo ectópico. Los embarazos tubarios u ováricos no pueden llegar a término sin producir daño severo a la madre. El tubario es inviable a término y la rotura tubaria puede poner seriamente en riesgo la salud de la madre por hemorragia.

c.- Descompensación de una patología materna preexistente. El embarazo tiene muchas características de un aloinjerto; la madre genera mecanismos de tolerancia y se deprime, en cierto modo, su sistema inmune. Pacientes con tuberculosis y toxoplasmosis han motivado un aborto terapéutico[4]. Las insuficiencias cardíacas, renales, hepáticas, respiratorias, endocrinas, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades autoinmunes y otras de la madre. Estas han sido compensadas médicamente (en su mayor parte) y con ayuda de eficientes métodos de regulación de los embarazos, casi no constituyen indicación para un aborto terapéutico[5]. Los cánceres maternos, melanomas, linfomas y otros que puedan aumentan su agresividad durante el embarazo[6].

d.- La patología del embarazo mismo: la pre-eclampsia y eclampsia que, cuando se presentan en forma severa desde muy temprano (complicada o producida por patología fetal) llevan a plantear el aborto terapéutico. Los potentes hipotensores y otras terapéuticas actuales han permitido manejar este cuadro y esperar el parto, aunque para casos complicados con alteraciones de la coagulación pueden llegar al aborto terapéutico[7]. El síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) que puede coexistir con la eclampsia, presenta dificultades serias en su manejo y, a veces, la única solución es la interrupción del embarazo[8]. El coriocarcinoma invasivo también puede llevar a indicar un aborto terapéutico.

Las indicaciones médicas mas usadas en países donde el aborto es legal incluyen, en la actualidad, la hipertensión arterial severa, antecedentes de pre-eclampsia/eclampsia en embarazos anteriores, enfermedad tromboembólica con uso prolongado de anticoagulantes, riñones poliquísticos con infecciones de las vías urinarias a repetición, cicatriz de rotura uterina en embarazos previos, depresión severa que requiera uso de drogas antidepresivas, cirugía mayor reciente sobre la mama o el piso pélvico e historia de fetos con malformaciones severas en embarazos previos[9].

Casos, en que todo indica que es el cigoto, embrión o el feto mismo, el causante directo o indirecto del compromiso vital de la madre.

La patología de la concepción misma: comprende a las alteraciones genómicas del cigoto que llevan a procesos de desarrollo no humano o a procesos incontrolados que desestabilizan o invaden el organismo materno en forma grave, incluye principalmente a la mola hidatidiforme y a los triploides[10]. La mola hidatidiforme que se presenta clínicamente como mola completa. Es interesante señalar que si bien la mola nunca tuvo forma humana, genéticamente es normal.

Aunque una proporción importante de triploides que pasan del primer trimestre pueden parecer embriones normales, casi todos ellos tienen malformaciones sistémicas, alteraciones histológicas y citológicas o retardo severo del crecimiento[11]. Excepcionalmente sobrepasan el primer trimestre y en general son mosaicos con células normales o poseen una dotación genética especial.

En esta categoría se podría incluir a aquellas enfermedades maternas desencadenadas por sustancias fetales la mas conocida el la preeclamsia/eclampsia  y el HELLP.

El Código Sanitario chileno hasta 1989 no se refería a la salud fetal, seguramente debido que era imposible conocer acerca de ella. Sin embargo, se consideraba, en  la práctica clínica, la posibilidad de interrumpir un embarazo en una mujer que había contraído rubeola, por su conocida fetotoxicidad en los primeros meses de gestación.

Cuando  se habla del eventual riesgo que un embarazo representa para la salud materna ello se refiere preferentemente a su salud física no a su bienestar psicológico o social. Estos últimos dos aspectos no han sido parte de las indicaciones para un aborto terapéutico en nuestro país a excepción de un corto período de tiempo en un área de Santiago.

Con el nivel de avance de la medicina en Chile, el embarazo pone en riesgo vital a la madre en forma excepcional. Las madres que mueren como consecuencia del embarazo el parto o el aborto de manera previsible son raras. Enfermedades tales como la hipertensión pulmonar primaria, la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria de la diabética u otras son de baja incidencia en mujeres jóvenes. Embarazos extrauterinos, infecciones ovulares o embarazos molares representan situaciones que requieren interrupción de un embarazo por riesgo materno evidente. Aun en estas situaciones hay quienes sostienen que el embarazo no debería interrumpirse mientras el feto esté vivo, y las conductas médicas activas para la interrupción de un embarazo, en casos como estos, pueden ser sometidas a escrutinio legal. El embarazo ya no cambia el pronóstico de algunas enfermedades maternas, por ejemplo, el cáncer de mama o el de cuello del útero. Cuesta encontrar otras situaciones semejantes.

El tercer escenario.

Pero existe un tercer escenario. La necesidad de aborto terapéutico en la actualidad obedece, a mi modo de ver, principalmente, a otro orden de consideraciones, naturalmente desconocidas en 1931.

En lo que se  ha avanzado significativamente en los últimos años es en el diagnóstico precoz y seguro de alteraciones fetales[12].  La información que las técnicas de reproducción asistida han entregado a la medicina reproductiva han sido múltiples. Entre ellas, el conocer que hasta el 70% de los embriones humanos se abortan en el período pre-implantacional debido a anomalías cromosómicas (aun no se diagnostican defectos genéticos propiamente tales). La mayoría de estos defectos cromosómicos que se observan en embriones humanos son letales y pueden determinar la imposibilidad de implantación (aborto pre implantacional) o, mas tardíamente, en abortos clínicos. Solo defectos cromosómicos como la trisomía 21 o Síndrome de Down, pueden terminar en un parto de un recién nacido enfermo y ese evento, ocurre solo en el 20% de los casos[13].

Existe un 15% de abortos clínicos en la población general. Estos obedecen a diferentes causas pero la principal, son las anomalías intrínsecas del embrión o del feto, solo que su gravedad es menor lo que posibilita una sobrevida mas prolongada.

Diversos grupos en el mundo han desarrollado metodologías para establecer la salud fetal en el primer trimestre de la gestación.  Algunas de estas tecnologías suponen maniobras invasivas para el saco gestacional  o la placenta lo que conlleva un riesgo de aborto a veces superior al riesgo que el propio feto tiene  de presentar la patología que se busca diagnosticar.

Esto ha impulsado el desarrollo de  metodologías no invasivas para establecer riesgo de anomalías cromosómicas fetales[14] básicamente, por medio de evaluaciones ecográficas y bioquímicas. La combinación de la evaluación del riesgo basal ( a priori risk) que tiene una mujer embarazada de tener un feto con alteraciones del número de cromosomas, esto es el riesgo asociado a su edad y edad gestacional,  junto con parámetros ecográficos (NT + hueso nasal) y bioquímicos (β HCG y PAPP-A) puede informar que entre un 1% y un 5% (dependiendo del límite de confianza con que uno determine trabajar: p99 o p95, respectivamente) de los fetos tendrá un riesgo alto de presentar una alteración derivada del número de cromosomas (trisomías 21, 18 o 13, Síndrome de Turner o malformaciones cardíacas).

Un estudio hecho en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile mostró una tasa global para las cuatro de variedades de aneuploidías mencionadas de un 29 por 10.000 nacimientos[15].

En Chile se han implementado estas técnicas. La Universidad de Chile a través de su Hospital Clínico y una clínica privada entre otros, han liderado exitosamente,  la introducción de estos procedimientos en las prácticas obstétricas rutinarias en nuestro país. Muchos médicos se han capacitado en el extranjero y reportan su experiencia  a su lugar de formación para poder mantener su “licencia” para continuar aplicando estas nuevas evaluaciones clínicas. Hoy es una práctica habitual utilizar estos recursos diagnósticos para identificar fetos con Síndrome de Down o con problemas mas graves. Esos últimos, indefectiblemente, morirán durante el embarazo o al nacer. Estos recursos se usan extensamente tanto en hospitales públicos como privados.

Una publicación de J. Poblete del Hospital Clínico de la Universidad Católica afirma que “El diagnóstico prenatal se justifica, en primer lugar, por razones epidemiológicas, ya que hasta 5% del total de embarazos van a culminar con un feto portador de algún defecto congénito, los que son causantes de 25% de las muertes perinatales, 50% de la mortalidad infantil y 50% de la discapacidad grave, tanto física como mental.

También hay razones éticas. Cuando reconocemos al feto y al embrión como seres humanos, reconocemos implícitamente su derecho a disfrutar de los adelantos de la Medicina de acuerdo con los más altos estándares disponibles.

Los principales objetivos del diagnóstico prenatal son entregar a los padres información acerca de las anomalías y sus secuelas, tranquilizarlos durante su proceso reproductivo y asegurar y proporcionar el tratamiento óptimo para el feto o embrión afectado por una patología[16]”.

El diagnóstico ultrasonográfico precoz permite el diagnóstico de otras malformaciones fetales incompatibles con la vida (ver tabla “Table 1”)[17]

La información obtenida de estos exámenes ha derivado en un aumento de la demanda por aborto que no se ha reconocido, a lo mejor porque nadie lo ha requerido o, porque nadie lo ha querido reconocer. Quienes han promovido el uso de estas técnicas diagnósticas han basado su práctica en que ellas ayudan a dar la debida consejería a las mujeres que llevan en su útero fetos con defectos derivados de aneuploidías (alteraciones del número de cromosomas). Pero no hay que engañarse, un número importante de esas mujeres no seguirían adelante con sus embarazos, si pudieran.

La actual penalización del aborto en Chile compromete a cualquier interrupción de embarazo independientemente de su causa, indicación o edad gestacional. Sólo baste señalar que se ha intentado prohibir el uso de la anticoncepción de emergencia por su eventual efecto abortivo en un embrión del que ni la propia mujer, eventualmente embarazada,  conoce su existencia.

La dicotomía valórica.

¿Cómo enfrenta el Estado la demanda por aborto que ha permitido que se genere? Quienes cuentan con los recursos abortan en las mejores condiciones que consiguen, generalmente en el extranjero. ¿Y quienes no cuentan con los recursos?

En este sentido parece necesario reponer urgentemente en el plano del diálogo nacional el antiguo tema del aborto terapéutico o así también llamado en estos días, el aborto por indicación médica. Ambos términos son tremendamente ambiguos: siempre lo fueron. Si bien en 1931 este se refería principalmente a la salud materna  hoy debería referirse principalmente a la salud fetal y su repercusión en la salud materna.

La defensa de la vida tiene necesariamente su contraparte en la legítima defensa de la calidad de vida.

Peter Singer, filósofo y bioeticista, sostiene una posición fundada en el utilitarismo o consecuencialismo y la aplica al conflicto entre dos tipos de valores que a menudo aparecen como irreconciliables: el valor de la vida, defendido de modo incondicional por la tradición judeo-cristiana, y el valor de la calidad de vida, entendida como la permanente búsqueda de bienestar y alejamiento del dolor, que de ningún modo se agota en la mera satisfacción de necesidades biológicas o en la conservación de signos vitales.

 Contrariamente a las posiciones deontológicas, los partidarios de tomar en consideración de modo esencial la variable “calidad de vida”, en cambio, adoptarán una posición consecuencialista, según la cual el valor de una decisión moral debe estar dado por las consecuencias que acarrea a las personas directamente implicadas, en términos de beneficios - incrementar el placer - y perjuicios - evitar el dolor -. En consecuencia, se inclinarán por una posición situacionista, en virtud de la cual sería razonable atender a las particularidades de cada caso en lugar de proporcionar recetas universalmente válidas para ser utilizadas indistintamente en cualquier situación.[18]

Sin duda que no es vida de calidad la de una embarazada que sabe que su hijo va a morir en algún momento de esa gestación y solo debe esperar, resignadamente, con angustia pero también con rabia, a que eso ocurra.