แบบ  E.I.4

แบบสอบสวนโรคเฉพาะราย

โรคบาดทะยัก

 

ชื่อผู้ป่วย.................................................................... เพศ.................  อายุ...............ปี  ศาสนา...........….........

ชื่อบิดา มารดา หรือผู้ปกครองถ้าผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปี............................................................................……..

ถ้าเป็นนักเรียน ชั้น...............โรงเรียน................…......................ที่ตั้งของโรงเรียน.............................................

ชื่อหมู่บ้าน...........................ตำบล.........................อำเภอ...................................จังหวัด...............................…

          —  ในเขตเทศบาล          —  ในเขตสุขาภิบาล        —  นอกเขตสุขาภิบาล

อาชีพ (ลักษณะงานที่ทำ)...........................................สถานที่ทำงาน..................................................................

วันเริ่มป่วย...............................................................วันรับรักษา......................................................................

รักษาที่............................................................ผลการรักษา    —  กำลังรักษา      —  หาย       —  ไม่สมัครอยู่

                                                                          —  ตายวันที่.......................................................

 

 

ส่วนนี้เฉพาะผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า  1  เดือน

 

ตำแหน่งของแผลที่สงสัยว่าจะเป็นที่ติดเชื้อ.........................................................................................................

แผลนี้เกิดจาก.......................................................................................เมื่อวันที่..............................................

ผู้ป่วยเคยได้รับการฉีดท็อกซอยด์ป้องกันบาดทะยักหรือไม่       —  เคย        —  ไม่เคย

ถ้าเคยฉีดครั้งสุดท้ายเมื่อ..........…...................................สถานที่ฉีด.............................................................…

       ก่อนครั้งสุดท้ายเมื่อ................................................สถานที่ฉีด...............................................................

 

 

 

 

 

ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์.......................................................................ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย.....................................

ชื่อผู้สอบสวน............................................................................ตำแหน่ง..........................................................

สำนักงาน..............................................................................................วันที่...................................................

 

2

 

ส่วนนี้เฉพาะผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า  1  เดือน

 

สถานที่คลอด(ถ้าคลอดที่บ้านระบุที่อยู่โดยละเอียด)...........................................................................................

ชื่อผู้ทำคลอด.....................................................................................คลอดวันที่..............................................

ผู้ทำคลอด     —  แพทย์    —  พยาบาล             —  ผดุงครรภ์    —  หมอตำแย    —  อื่น ๆ ระบุ.........................

ตำแหน่งของแผลที่สงสัยว่าจะเป็นที่ติดเชื้อ   —  สะดือ   —  อื่น ๆ ระบุ..............................................................

ตัดสายสะดือด้วย     —  กรรไกร     —  มีด    —  ไม้รวก    —  อื่น ๆ ระบุ.......................................................

ผู้ทำความสะอาดแผลสะดือเด็กเป็นประจำ     —  พยาบาล     —  ผดุงครรภ์     —  หมอตำแย

                                                    —  อื่น ๆ ระบุ.............................................................................

ใช้สมุนไพร  ยากลางบ้าน  หรือสิ่งอื่นใดใส่  พอก  ป้าย  ทา  โรยแผลที่สะดือหรือไม่

          —  ใส่      —  ไม่ใส่  ถ้าใส่  ใส่อะไร................................................เริ่มใส่ก่อนป่วย..............................

มารดาเคยได้รับการฉีดท็อกซอยด์ป้องกันบาดทะยักหรือไม่     —  เคย      —  ไม่เคย

ถ้าเคย  ฉีดครั้งสุดท้ายเมื่อ.....................................................สถานที่ฉีด.......................................................................

          ก่อนครั้งสุดท้ายเมื่อ.............................................สถานที่ฉีด................................................................

 

 

 

 

 

 

 

ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์...........................................................................ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย.................................

ชื่อผู้สอบสวน................................................................................ตำแหน่ง......................................................

สำนักงาน..............................................................................................วันที่...................................................

แบบสอบสวนโรคเฉพาะราย

โรคบาดทะยักในทารกแรกเกิด  อายุไม่เกิน 28 วัน

 

ชื่อผู้ป่วย.................................................................... เพศ.................  อายุ...............ปี  ศาสนา...........….........

ชื่อบิดา มารดา หรือผู้ปกครอง ............................................................................………………………………..

ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่………………………ซอย…………………………………………………ถนน…………………………………………………………..

ชื่อหมู่บ้าน...........................ตำบล.........................อำเภอ...................................จังหวัด...............................…

            ~  ในเขตเทศบาล      ~  ในเขตสุขาภิบาล            ~  นอกเขตสุขาภิบาล

วันเริ่มป่วย...............................................................วันรับรักษา......................................................................

อาชีพ (ลักษณะงานที่ทำ)...........................................สถานที่ทำงาน..................................................................

สถานที่รักษา............................................................ผลการรักษา ~ กำลังรักษา      ~  หาย      ~ ไม่สมัคร

                                                                              ~ ตายวันที่...............................................

สถานที่คลอด (ถ้าคลอดที่บ้านระบุที่อยู่โดยละเอียด)…………………………………………………………………………………………………..

คลอดวันที่…………………………………………………..ชื่อผู้ทำคลอด……………………………………………………………………………………………..

ตำแหน่ง  ~  แพทย์      ~  พยาบาล     ~  ผดุงครรภ์      ~  หมอตำแย      ~ อื่นๆ ระบุ………………………..

อาการ  ทารกร้องและดูดนมได้ดีในช่วง 2 วันแรก

~  ใช่             ~  ไม่ใช่ (ระบุ)เพราะ……………………………………………………………………………………………………….

ทารกมีปัญหาเรื่องแขนขาเหยียดเกร็ง          ~  มี              ~  ไม่มี          ~  ไม่ทราบ

                                      ชัก          ~  มี              ~  ไม่มี          ~  ไม่ทราบ

ภาวะแทรกซ้อน…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ปัจจัยเสี่ยง  ตำแหน่งของแผลที่สงสัยว่าจะเป็นที่ติดเชื้อ   ~  สะดือ    ~  ที่อื่นๆ ระบุ………………………………………

ตัดสายสะดือด้วย                    ~  กรรไกร ~  มีด        ~  ไม้รวก          ~  อื่นๆ ระบุ……………………………………….

ผู้ทำความสะอาดแผลสะดือเด็กเป็นประจำ   ~  พยาบาล     ~  ผดุงครรภ์     ~  หมอตำแย

                                                  ~  อื่น ๆ ระบุ……………………………………………………………….

ใช้สมุนไพร  ยากลางบ้าน  หรือสิ่งอื่นใดใส  พอก  ป้าย  ทา  โรยแผลที่สะดือหรือไม่

~  ไม่ใส่       ~  ใส่   ถ้าใส่  ใส่อะไร………………………………………..เริ่มใส่ก่อนป่วย……………………วัน

ประวัติวัคซีน  มารดาเคยได้รับการฉีดท็อกซอยด์ป้องกันบาดทะยักหรือไม่

~  ไม่เคย     ~  เคย  ระบุจำนวน…………………………ครั้ง

ครั้งสุดท้ายฉีดเมื่อ……………………………………………………………สถานที่ฉีด…………………………………………………………………………….

ก่อนครั้งสุดท้ายฉีดเมื่อ…………………………………………………..สถานที่ฉีด…………………………………………………………………………….

ข้อมูลตำบล            ระบุ……………………………………………………อำเภอ……………………………………………………………………………………..

                    หญิงตั้งครรภ์ระดับตำบล………………………………………….ราย

                    เด็กเกิดมีชีพระดับตำบล……………………………………………ราย

 

 

                    จำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ TT เข็มที่  1  ในระดับตำบล………………………………….ราย

                    จำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ TT เข็มที่  2  ในระดับตำบล………………………………….ราย

                    จำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ TT เข็มที่  3  ในระดับตำบล………………………………….ราย

                    เด็กเกิดมีชีพในระดับตำบล……………………………………………..ราย

 

 

 

 

 

 

 

ชื่อผู้ให้สัมภาษณ์.......................................................................ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย.....................................

ชื่อผู้สอบสวน............................................................................ตำแหน่ง..........................................................

สำนักงาน..................................................................................วันที่.................................................…………

 

 

 

แบบสอบสวนการตายในทารกแรกเกิด (0 - 28 วัน)

 

ข้อมูลทั่วไป

ชื่อทารกเสียชีวิต………………………………………..เพศ………………..อายุ…………..วัน วันเดือนปีเกิด…………………………………………….

วันที่เสียชีวิต………………………………………………………………………….เชื้อขาติ……………………………………ศาสนา………………………………..

ชื่อบิดา………………………………………………………………………………………..มารดา………………………………………………………………………………

จำนวนบุตร ทั้งหมด……………………………………คน  ลำดับบุตรที่เสียชีวิต  คนที่……………………………..

สถานที่คลอด..........................................ผู้ทำคลอด........................................ตำแหน่ง...............………………

ที่อยู่ก่อนเสียชีวิต บ้านเลขที่……………….ซอย…………………………ถนน……………………………………หมู่บ้าน………………………………….

ชื่อหมู่บ้าน…………………………………..ตำบล…………………………………อำเภอ…………………………….จังหวัด……………………………………..

~  ในเขตเทศบาล          ~  ในเขตสุขาภิบาล        ~  นอกเขตสุขาภิบาล

ก่อนเสียชีวิตมีอาการอะไรบ้าง…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

เสียชีวิตด้วยโรค…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันในแม่  

วัคซีนเตตานัสท็อกซอยด์           ~  ไม่เคย     ~  เคย

          ~  เข็มที่  1  เมื่อ…………………………………………………………………………………………….

          ~  เข็มที่  2  เมื่อ…………………………………………………………………………………………….

          ~  เข็มที่  3  เมื่อ…………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

ชื่อผู้สัมภาษณ์...........................................................................

วันที่.................................................…………………………….