Nama Calon :................................................................................
Sekolah ::........................................................................................ No.Kumpulan:...................................
1.1 : Kesetiaan (Lukisan / Penerangan dan Warnakan )

Bil.	Bidang	Ada	Tiada
1	Logo Pengakap	.	.
2	Bendera Malaysia	.	.
3.	Bendera Negeri Perak	.	.
4.	Jata Negara	.	.
5.	Nama Penuh Orang-Orang Kenamaan	.	.
6.	Persetiaan dan Undang-Undang Pengakap	.	.
7.	Lagu Kebangsaan	.	.
8.	Lagu Negeri Perak	.	.
9.	Rukun Islam	.	.
10.	Rukun Iman	.	.
11.	Undang-Undang Jalanraya	.	.
12.	Laung Agung	.	.

1.2 : Kemahiran (Lukisan / Penerangan & warnakan)

Bil	Bidang	Ada	Tiada
1.	Cara melipat,menaik & menurunkan bendera	.	.
2.	Isyarat sulit Pengakap	.	.
3.	Simpul Bunga Geti	.	.
4.	Simpul Manok	.	.
5.	Simpul Sentak	.	.
6.	Lilit Dua Simpul	.	.
7.	Simpul Tindih Kasih	.	.

1.3 : Penyertaan & Perkhidmatan

Bil	Bidang	Ada	Tiada
1.	Pakaian Seragam Pengakap	.	.
2.	Kajian 5 jenis Ikan	.	.
3.	Kajian 5 jenis serangga	.	.
4.	Kajian 5 jenis tumbuhan	.	.
5.	Kajian 5 jenis haiwan	.	.
6.	Koleksi hobi	.	.
7.	Sijil asal / salinan sijil keris perak	.	.
8.	Pengesahan Perkhidmatan oleh Penolong Kanan.	.	.

Saya telah memeriksa buku log ini dan didapati *** lengkap / tidak lengkap
Tandatangan Pemeriksa:............................................Nama Pemeriksa:............................................................