Nama Calon:........................................................................................No.KP:...............................................

Sekolah:...............................................................................................No.Kumpulan:....................................

Tarikh Ujian:....................hingga.........................

CITA-CITA PENGAKAP
 

PERKARA	KEPUTUSAN	PENGUJI	TARIKH	CATATAN
Biro Pengakap Sedunia	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Sejarah Penubuhan Malaysia	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Jata Kebangsaan	.	.	.	Pld
Lambang Negeri	.	.	.	Pld
Tugas Dewan Undangan Negeri	.	.	.	Pld
Nama KPN / KPPN	.	.	.	Pld

KECERGASAN DAN KESEGARAN JASMANI
 

PERKARA	KEPUTUSAN	PENGUJI	TARIKH	CATATAN
Asas Perbarisan	.	.	.	Pld
Kawad Tongkat	.	.	.	Pld
Deadman's Crawl	.	.	.	Pld
Titi Komando	.	.	.	Pld

KEPIMPINAN

PERKARA	KEPUTUSAN	PENGUJI	TARIKH	CATATAN
Kursus Ketua Patrol (Semakan Sijil)	.	.	.	Pld
Mengambil Bahagian Dalam Malam Pengakap	.	.	.	Pld
Cara Bawa Bendera	.	.	.	Pld

KEJAYAAN (CABARAN C -  KESUNGGUHAN)
 

PERKARA	KEPUTUSAN	PENGUJI	TARIKH	CATATAN
Berjalan kaki 10 km  ATAU	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Berbasikal sejauh 40 km dan bermalam ATAU	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Perjalanan malam sejauh 10 km	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Kemahiran Gimnastik Atau Seni Mempertahankan diri	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Membuat makanan kering	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Kajian Pemeliharaan alam sekitar	.	.	.	Pld
Ikatan dan Simpulan:-	****	***	***	***
Simpul Abah-Abah	.	.	.	Pld
Lilit Tindih Kejap	.	.	.	Pld
Simpul Ngah	.	.	.	Pld
Tindih Kasih Air	.	.	.	Pld
Ikatan Pengail	.	.	.	Pld
Lilitan Tong	.	.	.	Pld
Sambatan Mata	.	.	.	Pld
Lilit Kacang / Ular	.	.	.	Pld
Ikatan Silang /Tungku	.	.	.	Pld
Mendirikan Bivouac	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin
Projek Perintis	.	.	.	Pld

PERKHIDMATAN
 
 

PERKARA	KEPUTUSAN	PENGUJI	TARIKH	CATATAN
Rawatan Patah Tulang Kaki / Lengan	.	.	.	Pld
Sistem Pemulihan Nafas	.	.	.	Diuji oleh Pemimpin/PBSM Sekolah
Perkhidmatan 6 Jam	.	.	.	Pld

Keputusan : Lulus / Diuji semula

Nombor Sijil:.................................

Pengesahan:..................................

Peraturan di peringkat PLD Kerian:-

1.Ujian untuk Lencana Jaya boleh dijalankan di peringkat Pasukan.
2. Kemukakan Buku Log Jaya bersama dengan Skima Ujian untuk tuntutan sijil
3. Sijil mesti dituntut selewat-lewatnya 09 bulan selepas tarikh ujian.
4. Sekiranya Ujian dikelolakan diperingkat pasukan, bidang yang diuji oleh PLD
   diuji di peringkat pasukan.