Antrag auf Gewährung eines Kurzstipendiums   .    Deutscher Akademischer Austauschdienst   .   Ref. 411   .   Postfach 20 04 04   .   53134 Bonn

Studiengang

Ort

B.-Nr.:

Datum:

Deckbl.:

Ber.:

Best.:

EUR

Gastland

LKZ

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Tel.:

Semesteranschrift:

Tel.:

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Zeitraum

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Antrag eingeg.

Vollständig            š

Eing. Best.             š

Antr. Zur.            š

Abgelehnt              š

Bewilligt             š

Sind Sie BAföG-Empfänger?

Haben Sie für das umseitig dargestellte Praktikum Auslands-BAföG beantragt ?

Haben Sie an anderer Stelle inner- oder außerhalb des DAAD eine Förderung für das dargestellte Praktikum beantragt ?

Falls ja, bei welcher Stelle ?____________________________________________________________

Ist Ihnen von anderer Stelle bereits eine Förderung für das Praktikum zugesagt worden ?

Falls ja, von welcher Stelle ?___________________________________________________________

Haben Sie im vergangenen oder laufenden Jahr ein DAAD-Kurzstipendium erhalten ?

Erhalten Sie für das Auslandspraktikum eine Vergütung oder geldwerte Leistungen durch die Gastinstitution ?

Falls ja, in welcher Höhe (monatlich) ? DM.............................

ja   –

ja   –

ja   –

ja   –

ja   –

ja   –

nein   –

nein   –

nein   –

nein   –

nein   –

nein   –

Ich verpflichte mich, den DAAD , Ref. 411,  sofort zu unterrichten, sollte ich von anderer Stelle eine Förderung für das umseitig dargestellte Praktikum erhalten, und in diesem Falle das mir gewährte Kurzstipendium nicht in Anspruch zu nehmen bzw. in voller Höhe an den DAAD zurückzuzahlen.

Ich versichere, daß meine Angaben der Wahrheit entsprechen. Gemäß Richtlinien vom 1.1.2991 habe ich dem Antrag folgende Unterlagen beigefügt:

– Sprachzeugnis (DAAD-Vordruck)

– Nachweis über Teilnahme am auslandsbezogenen Studiengang (DAAD-Vordruck)

– Bescheinigung des Fachbereichs/ Fakultät über Anerkennung des Praktikums

    (DAAD-Vordruck)

– Nachweis über Abschluß des Grundstudiums bzw. Studienganges

– Kurzdarstellung des Praktikumsablaufes und Motivation für das Praktikum

– Bestätigung der ausländischen Ausbildungsstätte

– BaföG-Gleichstellungsbescheinigung  (falls erforderlich)

– Immatrikulationsbescheinigung

Ort:                                                            Datum:

Unterschrift des Antragstellers:

Bescheinigung des verantwortlichen Fachbereichs der deutschen Hochschule

Hiermit wird bescheinigt, dass der Antragsteller sich als deutscher Staatsangehöriger ausgewiesen bzw. eine BAföG-Gleichstellungsbescheinigung eingereicht und die Immatrikulationsbescheinigung vorgelegt hat sowie die in den Richtlinien für die Gewährung von Kurzstipendien geforderten Voraussetzungen erfüllt.

Ort:                                                           Datum:                                                                 Unterschrift und Stempel: