土地與人雲林醫療見習記 5/24/2002
1.土地
在雲林前兩日的生活不與疾病比鄰，我們僅在這片土地上無目的地漫遊，任意試探空間的限界。疾病乃肉體所不得不抗拒，但切勿為此而喪失靈魂的主體啊！我們為生命而活，不為疾病效勞，只有充分融入生命者，才有資格作抵抗疾病的戰士。未知生，焉知死？就從這片土地開始我們的生命。
黃昏的氣息早就在教室外守著，當初踏入教室的一刻彷彿就已是注定的錯誤。泥土混合著樹叢的那種芬芳是上飄的，必須小心地不讓思緒掙破頭顱。在這裡，芭蕉可以無畏地伸展繁縟的闊葉，緬梔花與恣飛的家燕合唱，連賣場外用混凝土堆成的長頸鹿都能顧盼自如，從不知被高樓所囚禁的尷尬。天空不再被尖銳地切割，停泊在鬱林邊有著長斜屋簷的磚舍，緩緩地滑進廣袤起伏的稻海。即使是柏油路兩旁的土地，都承受得起蔓草雜生的奢侈，以不受定義為傲。不是嗎？土地並不為人而存在，它有自己的目的。
小鎮有著跟城市類似的生活作息，但空間裡有著餘裕，氣象是從容的。當夜燈亮起，才驚覺新開的幾家婚紗店，外觀恍若希臘神殿；小本經營的咖啡館，也如宮廷般豪華。並不是這裡的人們格外富有，而是此地的空間不受扭曲時間不被壓縮，於是價值也得以它本然面貌釋放出來。
我和同學在雲林溪旁的夜市坐下來，點了鐵板燒。即使是最精心烹調的菜色，因應外帶的需求而被放進便當盒的剎那，也就與最尋常的自助餐無異了。鐵板燒的樂趣正在於「觀看」——我們有如待哺乳的嬰兒，眼巴巴地張望著廚師的手，沙拉油以漂亮曲線從那隻手上落下，在鐵板上散開，肥嫩的豆芽架得高高，白煙漸次地從空心菜的綠色山頭冒出，帶著鮮血的肉變為成熟的暗色，蒼脆的蔥蒜隨意地灑下，而佐醬自那手緊捏著的酒瓶頸通過，自按住瓶口的大姆指邊滲出，此刻，菜色已經上齊，它們伸出無形的繩索，貫穿你的眼與鼻，牢牢地套住了你心中那頭蠢蠢欲動的食獸。我們吃著，一邊看著那大塊頭的廚師，怎樣埋頭細膩地用整整五分鐘的時間，只料理一隻比米粒大一點的蝦子，不禁要笑出來。其實，因應外帶的需求，而將巧妙的手藝放進便當的剎那，與最尋常的自助餐無異，但觀看烹調的過程總是有不能窮盡的趣味。在偶然食用鐵板燒的同時，我們尋回了生活的本真，這項天賦人權早已因家庭與社會細分工而丟失，現代人只是一具具被異化 (Alienated)了的軀殼。其實臨床醫學又未嘗不是如此呢﹖在18世紀末，大學講堂裡封閉的「言說」(Parole) 被床邊不帶主見的「自由目視」(libre regard)所取代，病人，而不是霸道的理論體系，重新成為詮釋的主體，自此，近代醫學進入新紀元。於是，這項五十年前 Michel Foucault 遍訪群經閣，在浩繁卷帙間的沉思默想，當今日我蹲在夜市吃鐵板燒的同時，彷彿也若有所悟。
夜晚我獨訪雲科大，經過多石的荷塘畔，不禁為那滿池盛放的景象所震懾。在柔和的月光下，一團團白色的火焰自黑水間昇起，靜靜地延燒了整片水塘，燃燒著淡雅清新的香氣，產生夏日午夜最沁涼的微風，我心中的詩意也悄悄地沸騰了。在恍惚間，耳邊響起尼采的低語﹕「讓我來教你們大地的意義....」
2.老人
我訪視了榮民之家的幾位老先生。其中的一位雙耳全聾，只能以紙筆詢問，加以他性情冷淡，鄉音濃重，發音或許也因耳聾扭曲，訪談過程很受限制。幾乎只有他所拿出的一大包藥，和有聽沒懂的聽診是略為可信的。偶然間我問他﹕「有朋友嗎﹖」他先是睜大了眼睛，然後瞪著我大聲地說：「都死啦﹗」我突然意識到他是徹底的孤獨了。雖然唐代文學家韓愈曾說：「浮生雖多途，趨死唯一軌」，西方哲學家Heidegger 也嘆：「生命是向死的存在」，然而人總是身在廬山，總有碌務纏身，總是把這終極的本質給暫時遺忘，但當這位老先生不經意地發覺到，他的頭頂變得像當日衝鋒陷陣的荒瘠戰場，身體不聽使喚有如那天死在刀下的日軍軀體，種種腐敗的徵象一一浮現，如同悲憤失陷的變色山川，他會嗅到一股孤寂的氣味。但當老友群聚，黃湯下肚，閉起眼睛細數往日無人可比的勳功，一切又都不足道了。只是故舊凋零，空守一室，孤寂濃烈地嗆鼻，腦中只能想到一件事：「我在等死」。那位老先生不等我把任務完成，就舉起手向我敬禮示意，把我差走了。
此地的主管向我們表示，醫療方面是不成問題的，最麻煩的議題是如何讓老人們排遣枯燥無聊的生活。論社區參與，這個講究效率的社會有什麼地方是老人可以效勞的﹖論團康活動，每年每月的定期慰勞常是緩不濟急。雖說「役男來了」紓解不少困境。「有做，但就是沒有效果﹗」固然行政魄力上仍有改善空間，只不過「他們就是懶﹗」。由於時代的悲劇，黨國信仰掏空了生命的內涵，政局變易，慷慨救世的抱負如今也不足以自救了。難道只有榮民才有這樣的矛盾嗎﹖我們的上一代將青春消耗在與貧困的搏鬥，賺前與省錢是畢生信仰，等到退休，在尋常的娛樂裡揮不去空虛：「難道一輩子的奮鬥只是為這個﹖」即使將經歷投注在兒女身上，有幾人能保證不會失望﹖ Aristotle 說：「人是政治的動物」，我認為倒不如說：「人是工作的動物」，工作就是生活。追逐經濟自由的時光佔去人生大半，除非能以此為樂；要不就在被擠壓得不多的空閒時間裡創造樂趣。然而年經的一代又真能超越嗎﹖在搖頭丸與戀物癖之外能夠有永恆的精神生命嗎﹖也許一個國家的文化素養是可以從老人的生活樣貌裡充分展現的。人文教育的全部，正在使「過程」變為一種「價值理性」，而把最誘惑的「結果」當作「工具理性」。它不是一種口號或知識，而是內化與實踐。
在離開之際，主管與我們閑聊，他透漏了一項長期觀察的心得：「若像以前一樣照顧得太密，反而會使他們退化的更快。」精神與肉體常是「用進廢退」，「動」在中西人生哲學中不約而同地佔有最重要的地位。如《易傳˙繫辭上》所說的「日新之謂盛德，生生之謂易」，希臘神話也有Prometheus 盜火、Sysiphus 推石的寓言。生命是動態的開展，我們是否也有勇氣自問：「當我老了，仍會是那樣嗎﹖」那位視茫髮蒼，仍固執地抓著長茅，幻想四處行俠仗義的Don Quixote 老先生，是多麼可敬﹗
3.病人
居家護理是未來29 世紀超時空醫療的原型，彼時醫院可以壓縮成一艘近光速飛行器，當任何醫療狀況將發而未生之際，整套超能光子醫療設備已在身旁待命，渾沌回饋電子醫生立即潛入組織做最精密的修補....如今我正坐在一部古董救護車裡，路面的顛簸差點把我從小小的摺疊椅上震下來。
我們先到一位腦中風的阿婆家中，她就躺在昏暗隔間裡的大床上。阿公平日忙著番茄的種植和收穫，兒女又都到外地工作去了，於是只留下合板牆上泛黃的幾張證書與合照陪著阿婆。在家裡的時候，每天的生活就是把牛奶從舉的高高的鼻餵管裡灌進去，注意它是不是阻塞了，還有就是觀察妻的眼皮是否還能向他眨眨。從阿公接管廚房的那日開始，想必就已經意識到，這種日子是不再回頭了。只有真正體驗過疾病對家庭所造成衝擊的，才會體認醫學的無力與必須吧！也才會在某些情緒激動的片刻，想成為一位醫師。不過這位阿公沒那麼悲觀，聽到我們是醫學院學生的同時，就立刻發出讚嘆：「還是作醫生最賺....」我立即反射動作般地回答：「救人最重要」，話說出口之後有點後悔，這種承諾是不是太重了。「來來..抽根菸..」我委婉地拒絕了他的好意。
另一位因擦家裡的風扇跌傷成為植物人的中年男性，則有同樣可憐的境遇。身軀仍是健壯，只是手腳彆扭地伸張，眼睛與嘴張得大大，似乎有一縷懷著冤情的靈魂憤懣地想從這肉體的囚禁裡掙脫。他扭動地要拒絕那位準備幫他更換人工氣管的護士，而對於身旁日夕照料他的那位風韻猶存的中年女看護，彷彿有種依戀之情。男人的艷福總來的不是時候。臨行前，她向我們展示了庭院裡栽種的蕃茄、青蔥、空心菜、九層塔等作物，對於我們的一知半解，她盈盈地笑著：「四眼的還看不到....嘻，你們這些從台北來的...」
憐憫是醫學教育的最佳起點，但也唯有幽默能讓醫學走得更遠更健康。在訪視的過程中，總有數不盡的趣味。譬如到一位攝護腺肥大的94歲老人家中，望見明亮的客廳裡一道巨幅匾額，有同學不禁讚嘆起來：「上面寫的是：桑農惠福，難道老先生以前是重桑樹養蠶的﹖」我們沉思片刻，才有一陣小聲的囁嚅傳來：「應該是...福惠農桑...吧」。在途中，有一輛載滿某農作物的卡車恰因紅燈而停在我們身旁，司機很興奮地說：「那個就是牛母，你們聽過沒﹖」我們當然是一頭霧水，紛紛垂下頭，再度為自己的無知深深地感到可恥，還好他很快就澄清了我們的疑惑，「就是牛蒡啦﹗」一條條黑皮褐心的莖支，裡面還有著木質的紋路，果然是越看越像，此時那位同學又以高亢的聲音發出另一個令我們不知如何是好的大哉問：「咦，牛蒡﹖是牛的哪個部分嗎﹖」
有時滑稽帶著悲涼，像那位94歲的老人，當我們到訪時，撞見骨瘦如柴的他，正痀僂著身軀，雙手有點顫抖地握住奶瓶，津津有味地喝著水，我突然有一種十分荒謬的想法，老人也是個需要吸奶的年紀吧﹗只是女兒或媳婦變成了媽媽。攝護腺肥大需要定期更換導尿管，這時幾乎是女性負起了責任，彷彿照顧的是陌生的男嬰。大腿附近的大肌肉全癱陷萎縮了，只剩恥骨之上一處異常兀起的豐厚，猶如95年前當他漂浮在羊水中，亦男亦女的時刻。
生命回歸了。只不過，這次沒有打在屁股上的巴掌，沒有痛快的號啕哭聲，要回歸的，是遙遠的，也是最近的，宇宙的子宮。
4.狂人
剛見到這位神智迷糊的中年女子時，還以為是個心智萎縮的少年。她全身臃腫，在父親無可奈何的注視下，繼續在護士前編織著一個又一個的謊言。『妳的藥在哪？』為了取出那一大團東西，她幾乎要把整個冰箱倒過來。護士仔細地核對那十幾個藥袋，抓起一大把不同的藥，忍不住地對自己嘆氣：『連藥袋都裝錯了....』她於是耐心地再對她解釋，哪包藥是該三餐吃，哪些該早晚吃，哪些該睡前吃，哪些該有症狀時吃，哪些根本不是精神病的藥......她很疑惑地問：『我會大舌頭，會頭腦迷糊，是不是藥的副作用？』護士向她搖搖頭，其實誰都知道。我從這陰鬱的氣氛間拔頭而出，見到前方壁上正掛著一幅中國風的繪畫，上面有位標緻的千金姑娘正在鏡前梳妝，她稚氣的小婢在後面跟隨著，畫的左上角題了兩排飄逸的字跡：『靚裝眉沁綠，羞臉粉生紅』。老先生曾是個老兵，當初買下這幅畫時想必也曾對這個家有份期許吧！
另一位嚼著檳榔的壯漢家裡開著神壇，跟我們講話時，眼睛不住地向左右震顫。他說睡覺後腦袋被控制了，在夢裡奇怪的圖像一幀幀地出現，但當翻身時，一切又憑空消失了。他懷疑臉上的一處紅班是『著法』的結果。在他的世界裡草木皆兵，他很少吹電風扇，因為那是『人造電』，近來也少到外邊吹吹風了，因為那是『人造氣』，都在散播毀謗他的言論。他彷彿穩居世界的中央，所有的已知與未知都能觀察地如此地緻密，我突然間失去了與他辯駁的立足之地，無法在焦躁間硬生生為他掛上『錯誤』的標籤，誰有權力能為自己的同類定罪呢？『瘋癲』(Madness)使得『正常』被相對化了，過去的瘋癲史，就是一部被惱怒的『正常』直覺地禁制『瘋癲』的歷史。無論真相如何，瘋癲就如同電影『楚門的世界』裡主角所駕駛的那艘船，無意間在世界的邊緣戳破一個洞，真理之光洩了進來。西元前四百九十年攔下孔子的那位楚狂接輿，正是史上第一位與儒家抗衡的道家人物；西元一千六百年，Shakespeare 故弄神虛地暗示："a happiness that madness hits on, which reason and sanity could not so prosperously be delivered of...."
肚子比身體還大的那位老婦，住在一處飛滿蒼蠅的農舍。我們進去後才發覺陣陣臭味，是從桌上已經發黴變黑的玉米堆裡散開的。護士問她：『這麼煮那麼多，都臭掉了！』『唉，...也沒人要吃...』這時我才注意到，她皺眉那樣地用力，幾乎要把整張臉擠掉了。她只顧自怨自艾，蒼蠅嗡嗡地停在龐然鬆垮的手臂上。如果說，不能控制的悲傷是背離『正常』的，那麼我們之中有幾人能大聲地喊出：『我是個快樂的人啊』？有幾人不像那位老婦沈溺在自己的煩惱中呢？正常或不正常的區別，又有什麼意義？
5.醫者
洪醫師的百年診所裡收藏著許多寶物。矮桌上的翠玉白菜，來自緬甸；牆上的那幅老虎畫像，雖用碳彩卻純然是絨毛質感，是向北京畫家買的；茶几旁邊擺的相框裡，一對小兒女在Dali 的奇幻世界裡正玩得忘記了自己，用不著說，是攝影店合成照片的伎倆。若沒注意到那面嵌在檀木躕櫃上的鏡子裡扭曲的形象，幾乎要忘記，這裡是歷史長河僅存的沖積物啊！房子是舊的，人事卻無止境地翻新。三十年前北港鎮五萬人口，只有25位醫師；而今人口外流，醫師卻多達75位，醫療資源的充實也意味著飽和。再加上近年財團醫院競建，法律制度的不健全，造成「醫師的黃金時代已過」。不過，洪醫師始終貫徹著他的「心理治療」的哲學：一來必親自為病患量血壓與聽診，二來順應當地的「打針文化」而作相當程度的配合。他發覺有二分之一的求診病患其實是 psychoneurosis ，能讓有病的得到指引，沒病的也能安心，這道理何其古老，一如診間牆上懸掛的日文看板，但也正是千變萬化的當代醫療中，普遍被病人認為最缺乏之處。
洪醫師還披著醫師服，就帶著我們在菜市場邊的肉羹攤大搖大擺地吃起來。他說：「鎮上沒有其他醫師敢像我這樣蹲在路邊大吃的。」真誠而率直的性格，該是這時代應該立法保護的吧。我們經過一家有超過百年歷史的廢棄診所，磚砌地板與簡樸隔間如故，但塵封土積，花花綠綠的信件散了一地。我問他，為何政府不出資整修呢？他回答：「這地原是地主免費租給醫生的，但地主死後，兒子們爭奪遺產，至今沒有下落。」難道這一代的人都變得比上一代貧困？那種不假思索的鄉土情懷真的已經被計算與心機所取代？媽祖廟前掛上了「刷卡積功德」的廣告，時代真的變了。
回程中，我們遇到一位可謂熱誠的計程車司機。從知道我們是醫學生的剎那，便滔滔不絕地訓起話來：做醫生要有醫德啊！某位朋友頭部外面血管瘤，結果看了四個醫生，有神經科整形外科皮膚科，含含糊糊都不跟他講清楚....某某婦產科手套器械都不換，有影是真欠人罵...很多辣妹平常穿著暴露的很，結果到婦產科還怕被看，人家醫生也不是真的想看，是為了賺錢才勉強不得不看...說實在我看過很多醫生都吃的很壞，不像我們大魚大肉一直吃....最後他情緒激動地做了一個結論：「各行各業都要認真做！」他右手使勁地揮舞著拳頭，突然間轉過頭來，凝重的眼神迅速掃過我們後座四個人的人臉上，我不該注意到方向盤上僅留著半截左手小指，體內冒出一陣熱汗，「內科還可以混，外科千萬不能混！」他補充道，終於轉回頭去，頓時我全身冷汗淋漓。好不容易下了車，雖然對這位「認真」司機深感敬佩，但也因而對廖理事長給我們的一句箴言有更深的體悟：「學術永遠領導醫療」。務實的專業知識是沉穩有力的錨，無論醫療天候再如何地惡劣，它讓醫學這艘巨輪免於滅頂的命運。
6.政府
聽取衛生局做簡報的時候，發覺就雲林地區醫療資源缺乏的問題，似乎給人一種『與君為新婚，兔絲附女蘿』的感覺，雲林這塊處女地迫切地等待著，九四年高鐵的貫穿，台大雲林醫院及長庚麥寮分院進據，中部科學園區的誕生，彷彿唯有如此，她才能根本上地擁有真正幸福的日子，這不禁讓我們認識到中央/地方的關係，也正是一種郎君/賤妾的不平等關係，荒謬的是，相對於地方有血有肉的子民，中央一辭乃是抽象而虛幻，此時卻反客為主地，由他來決定一切。政府機構的科層化(Bureaucracy)同樣也造成公立醫院再怎麼也趕不上私立財團醫院的效率，即使 " Total Quality Management" (TQM) 果真如報告般理想地實踐了，恐怕也已經輸在起跑點。地方公立醫院此刻正如一塊肥厚的腐肉，被私立醫院與醫學中心這兩隻禿鷹所啄食。它要如何標榜出自己的獨特性呢？
衛生所也面臨業務內容漸被私立醫院所瓜分的問題。當被質疑到未來衛生所存在的價值時，所長表示，大概只有衛教與傳染病防制這兩項吃力不討好的工作，是必須由國家承擔的。實際上，並不是藉由制式的宣導勸說，就能夠完成任務的。《易經繫辭傳》曰：『知幾者其神乎！』公衛護士們常發覺問題真正的關鍵，常是難以使力之處。如肺結核防制的重點其實在於認知到，病患常是邋遢的單身漢，屬於低社經地位的一群，對醫囑的遵從也特別差。在檳榔防制上，則需特別留意檳榔做為中藥，對於勞工階級所帶來的重大好處：『冬暖夏涼』，『生津止渴』，『提神醒腦』，降低肇事率....再者，『顧嘴』的『檳榔』，9粒50元，價格並不貴，口腔癌發生率（16/30000 根據雲林縣統計）並不讓人恐懼。真正昂貴的恐怕是『顧眼睛』的『西施』，1粒100元，鐘點費馬上就在3秒鐘的指觸間磨耗殆盡了。事有必至，理有固然，『不要吃檳榔否則會得口腔癌』之類的簡單陳述，儘管出於竭誠，恐怕失之膚淺。
在那次簡報中，筆者提問：『雲林者，古稱多慷慨悲歌之士，其民多偷雞屠狗之輩，果其然乎？』局長於是藉機澄清傳聞所謂『雲林是黑道之鄉』，其實乃因雲林本是貧窮，加上時有天災摧毀農作，青年子弟不得已多至外地發展，海口人性耿直，於是其下者不免聚眾成黨，滋事生非，彼等以三重蘆洲為本營爾，其實何地無幫派？這讓我們理解到背後『不得不然』的歷史經濟背景。農民們為生計與天爭地，冒險在山嶺間種植檳榔；佔大多數的勞動階級，從事耗費體力的工作，以檳榔代菸酒....這些現象何嘗是偶然的呢？未來在「知識經濟」與「全球化」的佈局下，或許會有根本的解決之道。但這一代人呢？治標性的圍堵政策也許會讓扭曲的政治與人性更尷尬地被突顯出來吧！不過，『如得其情，則哀矜而勿喜』。
7.藝術
旅居雲林的某個月夜，憑著偶然得來的入場券，我參加了李蕙敏小姐的獨唱會。雖然到文化局的路途上必須穿越幽黯的叢林，但心情卻如回家般輕鬆。很難想像青年男女成群地湧入，偌大演藝廳愈顯得擁擠，有些還氣喘吁吁地從籃球場趕來呢！奇怪的是，當他們遇到熟識的同學，總不免小聲地問一句：『ㄟ，你簽名了沒？』此刻，燈光突然明滅交替，一種壓迫感在座席間引起騷動，瞬間燈光全暗，在全場內心的焦躁與狐疑即將爆發的一刻，整個舞台倏地亮了起來，一架平台鋼琴沐浴在耀眼的晨曦中，女高音隨即出現，接下來，歌聲統治了一切。
上半場曲目以歌劇詠歎調為主，而下半場則專演台灣民謠。李蕙敏小姐的聲音不似西方女高音的恣縱渾厚，卻有著東方女性的嬌嫩氣質。特別在『君住長江頭』一曲，唱出在青山綠水間兒女們纖柔卻堅忍的情懷，末句『共飲長江水』，則使人在困境中仍保有樂觀與希望。音樂會在全體起立與如雷掌聲中就要結束，不過，看著前面那群學生好像顯得特別興奮，吹哨比手勢固然很熱烈，但總覺得像是在為中華成棒的勝利歡呼吧。散場時，聽到有學生著麼講：『他媽的，到後面簡直坐不下去，還好終於結束了，我歡喜地要抓狂！』
這樣的時刻畢竟不多啊！即使來欣賞的聽眾各有各的目的，但當歌者起唇發齒，傾訴種種幽微感受，或發抒戀慕之情，大家也都能虛心聆聽，竭力體會。但誰能想到，這些私密的情愫，在嚴肅拘謹的現代工作環境裡，一向被認作是懦弱幼稚而遭受壓制的。只有在這樣特殊的場合中，生命的本然才成為唯一焦點，且必須以絕對的真誠來諦視聆聽。陶淵明說：『但識琴中趣，何勞絃上聲﹖』我想，誠懇地面對自己與他人，就是琴中真趣吧。這也就是Habermas 所謂的「互為主體性」(inter-subjectivity) ，也就是『愛』的古老訓誨，生滅宇宙中土地與人的故事終究在這裡返回它的主題動機。生命，就是對抗死亡的努力，然而人類如何地奮鬥，解決了舊的問題，新的問題卻又出現，生命的掙扎是不會有盡頭的。唯有愛，能在我們為自己的脆弱而抱憾的同時，知道自己已經盡力了，而且無怨無悔。