1. 基督教華人寧養事工謅議

引言:

據1996人口統計指出以中文為母語的加拿大華人人口,在過去五年內激增四成,達74萬,成為全國繼英、法語外第三大語言族群[1]。在大多倫多地區,多元族裔佔人口四份之一,其中以中文為母語的人口高達29萬,是繼英語後的第二大語言族群[2]。可是,現時的寧養(善終)治療暨關顧,並未能夠照顧少數族裔的需要。少數族裔晚期病人因文化阻隔和溝通困難,往往祇能無奈地自行適應主流文化的寧養治療暨關顧方式;對他們來說,這恐有接受次等治療之虞。如從觀察所見,除了語言障礙,華人高齡晚期病者及家人常在(1)絕症診斷通知、(2)痛楚治療、(3)晚期病者心靈需要,以上三點得不到優質的治療暨關顧。因著文化和信念的歧異,使到原本享譽國際的加國寧養服務,未能發揮良好果效,甚至使家屬與醫務人員間產生文化價值上的衝突。

本文目的在探討如何運用華人教會資源,督促及協助現行醫療制度更能對應華人文化及生活習慣而作出調整,使華人晚期病者消除文化阻隔,獲得高質素的寧養治療與關顧。

筆者未提出改善建議之前,首先要肯定本地醫療體系中寧養治療及關顧有兩大優點:

  1. 加拿大的寧養治療及關顧在國際水平中享譽甚高,而安省更由安省醫療保險計劃 (OHIP)提供晚期病人家居護理及藥物費用,這是全國中最佳醫療保障的一個省份。

  2. 加國寧養治療對晚期癌症鎮痛及控制不適,例如嘔吐、呼吸困難等,均頗有成效。

所以,據筆者觀察,目前加國寧養關顧華人困難,主要在於言語障礙、生活習慣及文化差異而導至溝通之問題。而其中尤以高齡晚期癌症病者和家人面對最大困擾,而負責關顧他們的醫護人員亦常感到溝通困難。因此,若能解決溝通的困難,就可提高華人寧養治療及關顧質素,從而使患者和家人均臻生死兩相安之境地。

環顧加拿大華人社群,能夠重視人的生、死諸問題,常設有關顧事工,又擁有廣闊社區網絡的,則非教會莫屬。再者,教義上基督教亦能就人的生、死提供積極的答案;而以志願服務精神關心教育、醫療質素,亦是北美洲教會的優良傳統。北美華人信徒若能秉承此優良傳統,關心病危及安慰家屬,自會成為一個及時的屬靈關顧者。 此外,北美華人教會在督促、協助改善所在地區寧養治療及關顧溝通質素的同時,也能以其經驗鼓勵其他大多倫多地區族裔教會,攜手並進。

千里之路,始於足下。現在讓我們首先考慮如何協助本地的醫務人員,構建一個配合華人文化及生活習慣的寧養治療和關顧制度。以下有三個要素值得我們認識和思考:

(1) 認識安省癌症寧養治療和關顧現況,了解其與華人以至其他族裔文化、生活習慣衝突之處;

(2) 秉承北美洲基督教志願服務精神,善用華人教會資源,協助構建適合華人文化的寧養治療和關顧;

(3) 裝備信徒以成熟靈命克服死亡恐懼,以有效的寧養關顧知識作晚期癌症病者與家人的屬靈安慰使者。


  1. 認識安省癌症寧養治療和關顧現況,了解其與華人以至其他族裔文化、生活習慣衝突之處
    1. 現況:
    2. 安省寧養治療範圍甚廣,本文主要處理高齡人士常見的癌病及有關問題。寧養治療基本上包括住院和家居兩部份,住院治療有三種形式:(1)擁有獨立寧養病房和寧養主治醫生的醫院,例如新寧醫院(Sunnybrook Health Science Center),士嘉堡慈恩醫院(Scarborough Grace Hospital);(2)整間醫院均作寧養治療之用,例如多倫多慈恩醫院(Toronto Grace Hospital);(3)寧養治療醫生配合其他醫生進行隊工治療,病人散見全院病房,但此等醫院仍設有寧養治療專治醫生,例如西乃山醫院(Mount Sinai Hospital)。基本上,這些病房的主治醫生,均會留意病者的文化背景,發自醫生個人的努力,使晚期病者得到適當的照顧,可是這些努力仍未足以解決文化和信念上的衝突。

      居家方面,安省設有完善的家居支援治療計劃。醫院在病者要求下派出醫生、護士及家居工作員前往病者家中提供寧養服務,使病者可居住在熟悉的環境中治病,病者在家的藥物費用,亦均由家居支援治療計劃負擔。據悉安省的藥物支援為全國最完善者,一般而言,癌症病者在晚期時用作止痛之藥物--嗎啡極其昂貴,單是藥費便每天約為五百加元。因此,居家病者一定需有此藥物支援計劃,否則病者家庭之經濟負擔將沉重非常。在卑斯省便有家居病人因為不能負擔藥費,而被逼返回醫院居住的例子。安省省民若被斷為癌症病患者,便可透過家居支援治療計劃申請家居護理,由此可見,安省居民之醫療福利乃屬高水平者。

      不過,由於申請過程頗為繁複,一般申請人需要專業協助才能完成手續。至於華人癌症病者,由於對此計劃瞭解不多,又或者害怕在家中去世,選擇居家治療的仍屬少數。

    3. 文化衝擊:
    4. 1992年美國全國寧養治療代表團一行25人訪華,成員卡爾醫生之報告中提及「中國寧養病房及醫院最突出的地方是,在病床旁邊總是有一個熱水瓶。」(4)在西方,習慣以冷水送服藥物是自然不過的事;但對於華人來說,冷水總是寒涼的,不宜高齡病者送服藥物。在加拿大,熱水是洗滌用的,不宜飲用;在多倫多,沒有病房提供飲用熱水給病者服藥。據了解,在多市醫院曾經有醫護人員為使華裔高齡病者服藥時較為舒適,特別以微波爐燒沸自來水,但卻為病人拒絕飲用而不快。

      究其原因,他們不明白一般高齡華人長者生活習慣,絕少以微波爐來燒沸飲用水的。從飲用水觀之,這祇不過是冰山一角,見微知顯,族裔文化價值差異是寧養服務的絆腳石。這裡提到的族裔,包括了地中海文化的希臘、意大利及旅居摩洛哥的猶太裔人。(5)至於與華人相近文化觀念的日本人,(6)也與加國主流文化價值觀大相逕庭。文化與信念之衝突多數環繞在三大要點上,即

      1. 晚期癌症病者得悉身患絕症之權利;
      2. 晚期癌症病者在鎮痛處理上,包括華人對嗎啡止痛藥之禁忌問題;
      3. 晚期癌症病者的恐懼並其與神及家人復和的盼望;

      由於筆者在另文已有詳細論述,故不贅。但為了方便討論及在較後段落中,探求華人信徒參與改善現行寧養治療及關顧溝諸問題的方法,本文仍提出有關晚期病者得悉身患絕症之權利一點,略加申論。至於(b)癌症鎮痛之嗎啡禁忌,例如有嗎啡會否令病人染上毒引,口服嗎啡劑量加增是否有上限等問題,請參閱本人論文第六章。至於(c)晚期癌症病者的恐懼和復和盼望,請參本人論文第三、七章。

      滿地可猶太人總醫院的費文博士 (Benjamin Freedman) 提出地中海文化族裔,例如希臘裔,常常堅拒醫生告知高齡病者身患晚期病症的真相。甚至威脅不惜採取法律行動控告告知真相的醫護人員。(7)可是主流文化的醫生常常感到為難,因為他們相信告知病人真相,是合乎醫療道德信念,且是醫者的責任。(8)反之,若隱瞞真相,醫護人員日後更有被控之虞。

      日本研究員鈴木女士 (Shizuki Suzuki) 提出,在日本文化中,不告訴病者身患絕症是保護病人應有之義。(9)除非在考慮到家人的要求,又或當病者是非常理性,或具強烈宗教信仰的情況下,才會告訴病人身患晚期絕症之事實。(10)

      在中國大陸,卡爾醫 (Derek Kerr) 生引述華人關顧人員謂:「很多華人相信,告訴病者他身罹絕症,反而會使病情惡化。」(11)因此,一般而言,中國醫護人員祇是告訴病人部份真相;(12)而家人反可知道整個病情,甚至可代表患者決定治療方案。晚期病人沒有知情權,也不能為自己決定治療方案,這在西方世界實在是匪夷所思的。

      溫哥華總醫院的湯醫生 (Kevin Tong) 因應這文化衝突,指出原來華人家庭是一個照顧病人,同時決定治療方案的關鍵中樞。這與北美主流文化中以個人為單位,病人方有權決定治療方案的信念截然不同。(13)在華人文化中,家庭甚至可以否決病者的要求,理由是要保障病者免受更大苦痛。(14)

      因為明瞭種種文化、價值觀的衝突,費文博士提出一佪折衷方法。他建議主流文化中的醫護人員在堅持告訴少數族裔病者所有真相的同時,也要尊重病人有拒絕知道真相的權利。(15)這就是基於尊重病人,而有限度地放棄堅持告訴病者病情全像的妥協方案。

      從主流文化醫護人員的角度來看,費文博士的建議大致上可加考慮;而溫哥華湯醫生的看法則接受的機會不大。可是,站在華人文化立場來說,湯醫生所提出的以家庭為知情及決策本位的建議,實較切合華人(尤其是高齡華裔病者)的文化習慣。看來這些文化信念上的歧異實在不易一時解決。

      因此,華人教會若能帶領這些討論,以集思廣益的方法,找出適合雙方的折衷方案,此舉足以使病人與醫護人員齊受惠。若果華人信徒能協助醫護人員與病者及家人妥善溝通,定能促使安省寧養治療,更切合華人需要。這成功先例必能鼓勵其他族裔教會作出同樣嘗試,則加國寧養治療與關顧,定能適應多元文化之需要,也更切合各族裔晚期病者的福祉。

  2. 秉承北美洲基督教志願服務精神, 善用華人教會資源,協助構建適合華人文化的寧養治療和關顧
  3. 安省華人教會是北美洲基督教會的一部份,信徒個人也許因應社會、政治、經濟環境而遷徙或回流原居地;但教會則永恒植根於此,不可能因應上述因由而遷徙或回流。作為植根於斯的教會,並基督在世上之代表,安省華人教會一定要繼往開來,承擔過去和帶領本省華人信服務有需要的人。

    根據麥瑪士特大學神學院院長伯尼博士 (William Brackney) 所說,北美洲教會自十七世紀以來,便在社會、教育及醫療事務上有廣泛的參予。(16)使福音的宣講和服務均能互相結合。柏尼指出,在這些先驅性質的事工背後,我們研究其動力,就是有一種承擔社會而志願服務的精神。所謂志願服務精神,就是本於信仰的真誠,以無償的態度服務有需要的人。(17)這些服務可以是集中在個人精神與物質需要方面,亦可以是改善及更新社會現行制度,使人能夠享受美好生活。

    來自東南亞的華人信徒,由於社會、政治的考慮,一般較為注個靈命及個別性社會救濟工作,較少觸及社會制度的更新工作。自六十年代後期,大量華人移民湧入加國,一般定居於溫哥華、愛民頓、滿地可及多倫多四大城市,而其中尤以多倫多佔華人移民人口一半以上。直至今年安省華人教會數目已140間,信徒人數亦達兩萬人(18)。由於這些教會多為新移民教會,他們現時較多年富力強的信徒,事工重點仍在安頓家庭、適應環境上的需要,而整體方面較多專注於建堂事工上,較少解及社會制度上之需要。

    可是,位於市中心的教會,除了年輕一群,中年以至高齡長者亦漸次在教會中增加,而他們在醫療方面的需要正在增加。華人病者因為不能不接受以西方文化為主體之醫院,亦由此察覺到彼此間文化上、生活習慣上之差異。目前,除了個別地努力適應主流醫療文化、瞭解醫護人員的價值觀外,華人教會並無具體在醫療制度上的對策。

    由於加拿大的醫務工作,根源於早年基督徒的志願服務精神,華人信徒很容易感受到這裡的醫務人員很重視人的價值,及尊重文化上之差異;並以包容的態度涵蓋大小族裔文化,生活習慣上的差異。簡單地說,他們都在可行的範圍內適應不同文化和遷就不同宗教、信念、病人,的要求。不過,這些包容和適應是有限度的,而且也少不免帶著醫務人員自己的背景文化來抗拒一些他們不能了解的信念和習俗。正如上文提及,有關晚期病人的知情權一事,醫生通常感到有責任告知病人全部真相,而忽略了不同文化病者對真相的承受能力,並由之引起不必要的挫折感。

    據筆者之研究,這些來自主流文化的醫生,常常因為不能直接與病者對話,需要倚靠翻譯而感到妨礙良好的醫療服務。舉例而言,在一個研討小組之內,數位醫生均經歷過令他們洩氣的事,當他們用了數分鐘以英語,向晚期病者認真解釋晚期癌病實況,並提出可行的醫療方案時,病人家屬祇用三言兩語把整個信息交待了事,病人亦無任何知情的情緒反應。這不但使他們感到無奈,更認為這樣隱瞞事實真相,對病者毫無益處。他們在研討小組中提出,在告訴壞消息時,他們需要同時了解中西文化及擅於溝通的翻譯員。在這裡要說明一點,他們要求的並非通曉中英語便足夠,他們需的翻譯員同時亦要具備寧養知識,而且還要對生死問題有正確之態度。據其中一位醫生指出,翻譯員對死亡的恐懼,會不正確地於語言間感染了病者,使病者容易陷於絕望情緒之中。

    在筆者看來,若果教會能夠配合醫院寧養治療的需要,與醫院攜手訓練翻譯義工,華人教會便有機會向主流文化的醫務人員,提出關顧晚期病人及家人的信念,從而促進彼此在文化、溝通上的相互了解。再者,這些義務翻譯員因為具備寧養知識和屬靈的智慧,他們可以在病房中,家庭裡成為病人及家屬的安慰者、支持者。在這裡,筆者要說明一點,教會不必要效法二百年前的主流教會提供整套醫療服務;歷史証明這樣做法太昂貴和不切合今日的實際。今日華人教會的關懷晚期病患的重點,只在提供文化溝通途徑,協助醫護人員做好本身工作,爭取機會成為病者及家屬之屬靈安慰者、支持者。再其次,屬靈關顧工作與寧養治療及關顧,在目前制度下是可以並行不悖,而且更可收相輔相承之效。根據北約浸信會司提反計劃負責同工伍太經驗,他們無論在醫院或病者家中,均能配合現行寧養治療制度,牧養病者及其家人。

    具體來說,地方堂會祇需要在教會的關顧部門內設立:

    1. 晚期病人,家屬關顧隊工小組。
    2. 由教會關顧部門接觸教會所屬地區醫院,建立院方與病者之聯絡網。
    3. 由該晚期病人,家屬關顧隊工小組提供翻譯及文化溝通服務,並接觸晚期病者。
    4. 由該隊工小組差派屬靈關顧者,到病者及家人中做傳福音及關顧工作。

    總括而言,華人教會可以藉著過往北美洲教會的志願服務精神,向現有的寧養治療及關顧提供文化橋樑服務。由此,華人教會一方面能回應時代需要,又能涉足加國醫療關顧服務,使華人社群得益,加國寧養治療制度受惠。

  4. 裝備信徒以成熟靈命克服死亡恐懼, 以有效的寧養關顧知識作晚期癌症病者與家人的屬靈安慰使者
  5. 安省的華人教會大部份集中在大多倫多地區,因此,探討多倫多信徒如何因應現況,培養自己成為一個屬靈關顧者,是有其現實意義的。

    要在現行的寧養醫療制度中做一個屬靈的關顧者,需要具備以下四條件:

    1. 熟識現行寧養治療與關顧制度,特別是如何為病者申請合適的福利及藥物支援計劃。
    2. 以聖經及神學知識端正自己對死亡的態度以及克服對死亡的恐懼。
    3. 認識自己的性格理型(personality type),以有效方法與病者及家人溝通,包括聆聽及回應病者及家人之心聲。
    4. 以基督教的志願服務精神,配合隊工方式來關顧病者及其家人,把宣講福音和服務相互配合,使人得福。

    當然,每個信徒因應自己的屬靈知識和人生經驗,其具備上述各條件,亦自然各有差異。

    另一方面,一個屬靈的關顧者需要三方面的訓練,即:

    1. 寧養常識,意思是寧養治療與關顧知識;
    2. 中英口語互譯知識,特別是病房中常用語言;
    3. 克服死亡恐懼及協助病者與神與人復和的知識。

    以下為這三方面訓練的內容:

    1. 寧養常識

    晚期病者與家人屬靈的關顧,是現行教會關顧事工的新方向;其關顧的對象是晚期病人和家屬,彼等的需要是獨特的,也是不容易應付的。關顧者對醫療制度、治療方案的知識,有助於幫助病患者減少因缺乏知識而來的恐懼。關顧者不能充當醫生,也不應為病者解釋病理問題,但卻可以就一般癌病知識,及通常的治療過程提供醫療常識,使病者和家人容易掌握現況,減少無知的恐懼。

    就這一點,屬靈關顧者需要在醫院義務工作人員計劃中接受訓練。一方面吸收醫學,特別是癌症常識,另一方面也更能熟識醫院運作情況,減少對醫院陌生感覺。除了在醫院的訓練外,屬靈關顧者也最好接受安省寧養關顧三十小時義工訓練。主要內容包括對疾病認識,加強免疫警覺,保護關顧者的健康和安全,了解一己的法律和道義上的責任。

    這些寧養義工訓練內容包括:

    1. 寧養服務內容簡介8. 病者進食的挑戰
    2. 寧養機構運作簡介9. 防止受傳染病感染
    3. 寧養義工角色10. 認識瀕死病況及關顧瀕死病者
    4. 與晚期病者溝通技巧11. 認識病者生理及協助病者生活技巧(包括安排床舖、尿片、洗手間及輪椅技巧)
    5. 面對死亡的靈性及情緒需要12. 關顧者的自我關顧
    6. 處理病者病痛及使病者舒適方法13. 認識疾病,例如愛滋病、癌症及老年痴呆症
    7. 處理病者病痛及使病者舒適方法14. 探討寧養服務之倫理問題

    這些訓練都是免費的。不過,受訓義工也有責任擔當為期一年、每周三小時關顧晚期病人的義務工作。

  6. 中英口語互譯知識
  7. 一般而言,從翻譯壞消息開始,而跟進關顧病人,是屬靈關顧最自然的開端。不過,每個屬靈關顧者的語文能力都不一樣,故毋須每個屬靈關顧者都擔任口語翻譯工作。若屬靈關顧者選擇翻譯工作作關顧之起點,則他必須在口語翻譯上接受訓練,務使其具備一定的口語互譯能力。

    整個翻譯能力訓練可以分作兩部份:第一是基本語文互譯訓練;第二部份是在病房中的實習訓練。在告訴病人壞消息時,病房中每個人的情緒均容易流於波動。這時候,翻譯員的鎮定和充足的思想準備是十分重要的。作為一個屬靈的關顧者,翻譯就是為我們提供一個關心病者及家人的機會,若果我們在翻譯時能夠流露出屬靈氣質,那麼我們日後的屬靈關顧工作,便會收到事半功倍的的果效了。

  8. 克服死亡恐懼及協助病者與神與人復和的知識
  9. 對死亡恐懼是人之常情。

    恐懼是人之正常情緒,也是造物主賜給人保護自己,免於危險的方法之一。死亡是分離與隔絕,沒有人不恐懼死亡,我們也不應該否定他人的恐懼。基督徒之能夠克服對死亡的恐懼是倚靠神話語,又結合對自己作深刻反省之後才能臻於此。克服對死亡的恐懼之基本要素,在於接納死亡這個事實。除了接納之外,南安省地區癌症中心的卜文醫生提出,要清除機械式、賞罰為思維基礎的「壞神學」。所謂「壞神學」便是以為神是一個不近人情的懲罰罪人機器,再加上病者的內疚感,兩者衍生出一個結論:「是神以絕症來懲罰我這個罪人」。這樣的結論對晚期癌症病者的傷害很大。每次痛楚來臨時,病者的「受懲」意識便打擊病者一次,這樣病者不單止不能從信仰中尋找力量、安慰,反飽受這種「壞神學」的苦害。

    要清除這種「壞神學」,屬靈安慰者一定由自己的神學信念做起。全面地認識聖經和神學上,有關神的公義和慈愛、人的生、死意義;又因著體會神奇妙的智慧,破除機械式的懲罰觀念,使屬靈的關顧者首先釋放自己,享受來自真理的自由、平安。接納死亡是人生的一部份,克服自己對死亡的內心恐懼。

    若此,屬靈關顧者的正確神觀、人觀便是病者及家人的幫助和安慰。一方面屬靈關顧者能夠完全地與神和好,另一方面他們也開始擁有真誠地饒恕人,與仇敵復和的能力。一個晚期癌症患者,若果能夠與與其創造主復和,與家人完全和好,這個人便可以安然渡過生命中最後之歲月。屬靈關顧者也必定與病者及其家人同蒙憐恤,享受來自天上的平安。

    生死學的甘芭-羅斯醫生 (Kubler-Ross) 和卜文醫生 (Robert Buckman) 不約而同地提到:一個人怎樣地活,也會怎樣地死去。通達隨和的人,死時也可以安詳離世,反之常活在恐懼、猜疑中的人,死前的掙扎是叫人不安的。讓我們每個人都能夠倚靠信仰,幫助自己通達隨和面對死亡挑戰,好叫這世間能做到直教生死兩相安!

1. Census 1996, released on December 3, 1997

2. ibid

3. Brackney W., Christian Voluntarism: Theology and Praxis, (New York: Rose Pub. 1997). 17

4. Kerr, D., Lin Zhong Quan Huai: Terminal Care in China, in The American Journal of Hospice & Palliative Care, (July/August, 1993). 25

5. Freedman B., Offering Truth One Ethical Approach to the Uninformed Cancer Patient, in ARCH Intern. Med (vol. 153, Mar 8, 1993). 575

6. Suzuki S., Kirschling J., Inone I., Hospice Care in Japan, in The American Journal of Hospice & Palliative Care, (July/August, 1993). 39

7. ibid (5). 573

8. ibid (5). 576

9. ibid (6). 39

10. ibid (6). 40

11. ibid (4). 24

12. ibid

13. Tong, Kevin, The Chinese Palliative Patient and Family in North America: A Cultural Perspective, in Journal of Palliative Care (10:1/1994). 27

14. ibid

15. ibid (5). 576

16. ibid (3).

17. ibid (3).

18. Toronto Chinese Evangelical Ministerial Fellowship Directory, 1997.

19. The Community Hospice Association of Ontario, Metropolitan Toronto Hospice Volunteer Training Program, 1993.


1Therese A. Rando, Grief, Dying, and Death-Clinical Interventions for Caregivers,Research Press, 1984 Illinois
2Ferris, Frank, Temmy Latner Center Palliative Care, Tornoto, Ontario, Canada

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