Esta historia clínica fue realizada por el Dr. Manuel Vázquez Talavera
(Especialidades en Medicina Familiar y Traumatología y Ortopedia)
RESUMEN CLÍNICO.
NOMBRE: José Vázquez Talavera.
EDAD: 30 AÑOS.
PROFESION: Maestría en Investigación Biomédica Básica.
IDIOMAS: Inglés.
ESTADO CIVIL: Casado.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre fallecida por Leucemia. Abuela paterna y padre con DM tipo II.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el 8 de octubre de 1999.
Mecanismo de lesión: Al conducir automotor presenta colisión otra un árbol, provocando policontusiones requiriendo traslado en ambulancia a hospital de Xoco requiriendo atención inmediata determinando que presentaba Choque hipovolémico
(Hemorragia interna severa) por lo que se decide tratamiento quirúrgico consistente en Exploración quirúrgica de abdomen encontrando sangrado interno, se controla y se traslada por condiciones de gravedad a Terapia Intensiva.
También se establecieron los siguientes diagnósticos:
Traumatismo craneal con edema cerebral severo.
Traumatismo torácico con contusión pulmonar.
Fractura luxación de pelvis.
Fractura de fémur derecho.
Durante esta evolución presentó neumonía adquirida dentro del hospital los primeros días de hospitalización (lo cual, empeoraba el pronóstico).
Además de herida infectada de abdomen provocando que se separaran los bordes de ésta.
Durante este tiempo el pronostico para la vida era con pocas posibilidades.
Afortunadamente, tuvo respuesta favorable al tratamiento, por lo que se programó para cirugía de fractura de fémur el 27 de octubre de 1999 (19 días después del accidente).
Ese día que ingreso al quirófano se detectó lesión del nervio radial de brazo derecho (caída de la muñeca y dedos).
Su evolución favorable, excepto por la lesión del nervio radial.
Su lenguaje no era entendible en estas fechas (afasia), y la movilización del tronco y extremidades, era nulo del lado izquierdo, mínimo de extremidad inferior derecha.
En estos momentos el pronóstico era bueno para la vida pero sombrío para la función.
Se traslado el 1 de noviembre de 1999 (23 días después del accidente) a Neurología de Centro Médico Nacional donde aún no era posible valorar adecuadamente movilidad de extremidades y lenguaje poco entendible.
Posteriormente, el mismo día se ingresó a Hospital de Magdalena de las Salinas donde se determinó que era necesario cirugía de la fractura de pelvis la cual se realizo el 4 de noviembre de 1999, la cuál tuvo una duración de 2.5 horas habiendo sangrado abundante requiriendo transfusión sanguínea.
El 15 de noviembre de 1999 (37 días después del accidente) se traslado al hospital "Colonia", a su ingreso José era asistido completamente en sus alimentos, orinaba en pañal y en pato , defecaba en pañal y cómodo , su lenguaje se entendía poco , se le tenía que movilizar en bloque ya que el no podía hacerlo .
De ingreso se notificó que tenia lesión del nervio radial (caída de muñeca y dedos) y nervio cubital (caída de cuarto y quinto dedos con adormecimiento) derechos, lesión de plexo sacro izquierdo (imposibilidad para movilizar la extremidad inferior izquierda) corroborado con estudios de electromiografía (estudio en las que se aplican agujas en la extremidad por estudiar).
Indicaban además secuelas por traumatismo craneal consistente en transtornos en el lenguaje, parálisis facial y disminución de la fuerza del hemicuerpo izquierdo.
Treinta y siete días después del accidente indicaban que José presentaba lesiones combinadas tanto en sistema nervioso central como periférico lo cual daban un pronostico reservado para la funciones básicas de él y con resultados probablemente regulares a largo plazo(meses).
El 19 de noviembre (42 días después del accidente) se inicio la terapia consistente en visualizarse en un espejo su aspecto, movilizarse en colchón así como en silla de ruedas, lo cual era realizado por quién lo auxiliaba en la terapia, más no por él.
Además, de realizarle electroestimulación para movilizar los músculos inervados por nervios lesionados y evitar atrofia muscular. Terapia de lenguaje para mejorar éste. Terapia ocupacional que le permitiera realizar sus actividades de su vida diaria.
El 27 de noviembre de 1999 (50 días después del accidente)
Se le bañó y logró apoyarse con la extremidad inferior derecha ,sin indicación médica .
En estas fechas aún defecaba y orinaba en ocasiones en el pañal.
Su sueño continuaba con agitación y alucinaciones visuales con terrores nocturnos.
Inicíó terapia ocupacional el 30 de noviembre de 1999.
El 3 de diciembre de 1999 se le suspendió todos los fármacos mejorando su sueño, sin indicación médica.
El 4 de diciembre de 1999 se menciona que platicó con compañeros de trabajo referente a sus actividades en el laboratorio.
Ese día se decidió el uso del pañal solo por la noche.
El 6 de diciembre (60 días después del accidente, 21 días después de su ingreso, 18 días después de iniciado su terapia), se comenta en bitácora que persistía con somnolencia cuando realizaba sus actividades de terapia física, a pesar de estar sin fármacos.
El 7 de diciembre se comenta que visualiza doble.
Se comenta de la persistencia de la mala postura y que se debe de continuar con ejercicios para corregir ésta.
Se comenta en bitácora la persistencia del dolor del pie el 8 de diciembre de 1999.
Cuando es egresado José del Hospital Colonia, el 10 de diciembre (64 días después del accidente, 25 días de hospitalización) hay evolución favorable ya que ya puede movilizarse en cama, puede sentarse solo, ya come casi por si solo , hay mejoría en la movilización de extremidades izquierdas, persistiendo con problemas de muñeca y mano derechas. Ya logra pararse con ayuda. Su lenguaje es más entendible.
Recibió apoyo rehabilitatorio en la casa del hueso por terapista en 8 ocasiones aproximadamente con duración promedio de 60 a 90 minutos, incluyendo electroestimulación.
Empieza a caminar con ayuda de andadera el 15 de diciembre.
La mayoría de la terapia fue realizada por José y la familia.
Fue valorado el 29 de diciembre de 1999 en Medicina física y Rehabilitación del Sur concluyendo una discapacidad severa para la marcha y transtornos en el lenguaje con lesión del nervio radial y cubital determinando terapia básica de colchón, electromiografía de nervios radial y cubital, valoración por Psicología.
Las condiciones actuales hasta el 8 de enero del 2000 son:
La evolución que ha tenido en la casa del Hueso, ha continuado en forma favorable, ya que sólo se movilizaba en la silla de ruedas, actualmente camina sin ayuda con la andadera, mejorando la movilización de la extremidad inferior izquierda. Logra por sí solo levantarse del sitio donde este sentado o acostado (aún suelo).
Utilizaba, al inicio, como traslado y reposo la silla de ruedas, actualmente su uso es mínimo, ya que utiliza la andadera para caminar y se sienta en sillas convencionales, además de que ha mejorado la postura.
Ya puede quitarse y ponerse su ropa.
Ya orina en pato sin ayuda, y no usa pañal.
La defecación la realiza bien, aunque todavía en necesario limpiarse la región anal.
Su lenguaje se encuentra con relativa entonación, pero entendible y con razonamiento en un 100%. La retentiva de memoria ha mejorado en forma importante. Sus comentarios con más desenvolvimiento, incluso mejor que antes del accidente.
Continua con labilidad emocional (llanto fácil)
Lo anterior desde el 8 de octubre de 1999 hasta el 8 de enero del 2000. Es importante recordar estas fechas:
Ocho de octubre: día del accidente con estado grave y pronostico malo para la vida y función.
Veintisiete de octubre (19 días de evolución): cirugía de fractura de fémur , con pronostico reservado para la función y bueno para la vida, presentando lesión del nervio radial y cubital.
Primero de noviembre(23 días de evolución): hospitalización en Hospital Magdalena de las salinas donde Neurocirugía confirma pronóstico reservado para la función neurológica, mediante apoyo de TAC.
Cuatro de noviembre (27 días de evolución): cirugía de pelvis .
15 de Noviembre (37 días de evolución): Traslado a Hospital Colonia.
19 de Noviembre(41 días de evolución) : Inicío de Rehabilitación.
Diez de diciembre (62 días de evolución): Llegada a casa del hueso.
Ocho de enero (90 días de evolución): realización del resumen actual.
Los pronósticos desde un punto de vista médico desde su inicío tanto por Terapia Intensiva, Neurología, Medicina física y Rehabilitación no han sido favorables.
Al principio desde su manejo hospitalario de los problemas médicos que presentó como quirúrgicos fueron resueltos en forma satisfactoria con buena respuesta clínica por parte de José.
Cuando se inició su rehabilitación ya no hubo resultados médicos como se esperaba y hubo respuesta por parte de los técnicos rehabilitatorios pero principalmente por la familia Vázquez. Nuevamente, el día 29 de diciembre de 1999 hubo conclusiones y manejo incorrecto.
Todo lo anterior esta basado en informes médicos y lo anotado en la bitacora.
¡GRACIAS a todos!
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