NEUROBLASTICKÉ TUMORY NADLEDVIN A SYMPATICKÉHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
Periferní neuroblastické nádory

Definice
Jde o dětské embryonální nádory tvořené neuroektodermálními buňkami odvozenými z neurální lišty, které jsou usazeny ve dřeni nadledviny a v sympatickém nervstvu. Pojem neuroblastom je často užíván jako obecný termín pro všechny typy neuroblastických nádorů.

Distribuce dle věku a pohlaví
Nádor se vyskytuje v období pod jeden rok u 36 % pacientů, v rozmezí jednoho až čtyř let se objevuje u 49 %. Mezi 5 až 10 roky se u 12 % a nad 10 let u 3 %. Z toho plyne, že 97 % všech těchto nádorů se objevuje do 10 let života.

Prognóza
Mají dobrou prognózu u dětí do 1 roku. Neuroblastické nádory dřeně nadledvin mají horší prognózu než nádory v jiné oblasti sympatiku, např. v hrudníku. Děti ze stage 1 a 2 mají delší dobu přežívání než ze stage 3 a 4. Spontánní regrese se objevuje u většiny nádorů stage 4S, což je u dětí s místním stage 1 neuroblastomem nebo s neznámou primární lokalizaci při postižení jater, kůže a/nebo kostní dřeně, kde je přítomno méně než 10 % buněk. Regrese se také objevuje v malém počtu ostatních typů neuroblastomu. Není také jasné, jestli spontánní vyzrávání nebo imunologický fenomén je ve vztahu v regresi. Je možné, že ve stadiu 4S existuji typy nádorů se špatnou prognózou, které jsou charakterizovány nepříznivým histologickým obrazem anebo amplifikaci Micn genu.

Histologie
Neuroblastické tumory mají tři základní patologické komponenty:
* neuroblastomovou, která se objevuje jen u neuroblastomu a ganglioneuroblastomu a sestává z neuroblastů různých stupňů diferenciace a neuropilu, který není doprovázen přítomností schwannových buněk.
* ganglioneuromatózní, která se pozoruje u ganglioneuroblastomů a ganglioneuromů. Skládá se ze zralých gangliových buněk a pruhů neuritických výběžků spolu se schwannovými buňkami.
* intermediární komponentu neuroblastomu a ganglioneuroblastomu, která je tvořena ze směsi neuroblastu, zralých gangliových buněk, neuropilu a nezralých schwannových buněk.

Neuroblastom, ganglioneuroblastom a ganglioneurom tvoří tři konvenční typy neuroblastických tumorů. Schimadova klasifikace třídí neuroblastické nádory do dvou širokých skupin podle stromální diferenciace:
* nádory na stroma bohaté. Stroma zde tvoří převahu. Ty se dělí na:
- dobře diferencované nádory vzhledu ganglioneuromu s malým množstvím špatně ohraničených oblastí neuroblastomu.
- smíšený subtyp, ve kterém je ganglioneurom prostoupen relativně dobře ohraničenými hnízdy neuroblastomu.
- nodulární subtyp, kdy ganglioneuromatózní tkáň s přítomností jednoho nebo více okrsků, které se stávají z tkáně neuroblastomu.
* nádory na stroma chudé. Vývoj stromatu je minimální nebo úplně chybí. Tyto nádory je opět možno rozdělit do dvou skupin:
- diferencovaný subtyp. Obsahuje nejméně 5 % diferencovaných neuroblastů, které ukazují zvětšená jádra a jejich vakuolizaci s dobře zřetelnými zvětšenými jadérky a s eozinofilní cytoplazmou.
- nediferencovaný subtyp. Obsahuje méně než 5 % diferencovaných neuroblastů.

Synchronní vyzrávání jader a cytoplazmy se objevuje u diferencovaných neuroblastů.

Genetika
Amplifikace Micn
Micn gen je gen mapující chromozom 2p24.
Pacienti, kteří mají amplifikovaný Micn gen mají být podrobeni intenzivnímu terapeutickému režimu. Tato amplifikace je spojována se špatnou prognózou bez ohledu na klinický stage.

1p delece
Delece části krátkého raménka chromozomu 1 je spojena se špatnou prognózou.

Exprese TRK-A
Exprese receptoru pro nervový růstový faktor TRK-A tvoří důležitý prognostický marker. Chybění exprese TRK-A se objevuje u nádoru se špatnou prognózou a naopak neuroblastomy, které exprimují TRK-A často diferencují či spontánně regredují anebo dobře odpovídají na konvenční terapii.

Exprese CD 44
Chybění této exprese bývá spojováno se špatnou prognózou.

Korelace mezi morfologickými a nemorfologickými předpovědními faktory
Existuje poměrně dobrá korelace mezi morfologií a nemorfologickými markery. Byla popsána spojitost mezi histologickým grade a expresí Micn.

Podle některých autorů nediferencované nádory s vysokým mitotickým indexem jsou často spojovány s Micn amplifikací. Nicméně objevují se také práce, které poukazují na chybění této korelace.

Terminologie a diagnostická kritéria neuroblastických nádorů
Neuroblastom
Je tvořen neuroblasty a neuropilem, které tvoří převahu tumoru(nad 50 %). Malé množství neuroblastomu obsahuje malá ganglioneuromatózní ložiska nebo ložiska obklopena vazivovými septy. Existují 3 subtypy:
Diferencovaný
Špatně diferencovaný
Nediferencovaný
Rozlišení se provádí na základě přítomnosti neuroblastu(0, méně než 5 % a více než 5 %). Je známa také pleomorfní velkobuněčná varianta nediferencovaného subtypu.

Ganglioneurom
Nádor se skládá ze zralých gangliových buněk, neuritů obklopených schwannovými buňkami a fibrózní tkáně.

Ganglioneuroblastom
Existují 3 subtypy:
Nodulární
Smíšený
Hraniční
Toto rozlišení je na podkladě typu neuroblastomové komponenty. Ganglioneuromatózní komponenta tvoří vždy více než 50 % nádoru.