Ficha Médica

HISTORIA CLÍNICA Por favor, marcar con una cruz donde corresponda
ENFERMEDADES PADECIDAS A LA FECHA ¨ SARAMPIÓN ¨ PAPERAS ¨ TOS CONVULSA ¨ ESCARLATINA ¨ DIFTERIA ¨ POLIOMIELITIS ¨ VARICELA ¨ VIRUELA ¨ MENINGITIS ¨ HEPATITIS ¨ ENFERM.CARDÍACAS ¨ ENFERM. RENALES ¨ RESPIRATORIAS ¨ ENFERM. DIGESTIVAS ¨ OTRA........................... ¨ OTRA ...........................	INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ¨ APENDICITIS ¨ AMIGDALITIS ¨ HERNIA ¨ OTRAS: COLUMNA ¨ CIFOSIS ¨ ESCOLIOSIS ¨ LORDOSIS			VACUNAS-SUEROS CONSIGNAR FECHA DE LA ULTIMA DOSIS ¨ ANTITETÁNICA ................................... ¨ DOBLE .................................. ¨ ANTIPOLIO .................................. ¨ TUBERCULOSIS .................................. ¨ OTRAS ..........................	OTRAS ¨ ASMA ¨ RESFRIOS ¨ SONAMBULISMO ¨ DESMAYOS ¨ CONSTIPACIÓN ¨ REUMA ¨ DIABETES ¨ BRONQUITIS ¨ EPILEPSIA ¨ AFECCIONES OÍDO ¨ AFECCIONES VISTA ¨ SINUSITIS
Alergia A:			USA ANTEOJOS: SI - NO USA ORTODONCIA: SI - NO
¿Sigue algún Tratamiento?		SI - NO ¿Cuál?
¿Administración actual de Medicamentos?		SI - NO ¿Cuál?
¿Tiene régimen de comida especial?		SI - NO ¿Cuál?
¿Requiere de Actividad Física Adaptada?		SI - NO ¿Cuál?

APELLIDO Y NOMBRES			TELÉFONO
DOMICILIO					CÓDIGO POSTAL
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OBRA SOCIAL:		NUMERO DE AFILIADO:		D.N.I. Nº:
Grupo Sanguíneo	NOMBRE y T.E. del Medico de Cabecera: