¿Qué edad tiene?:

Su sexo: ¿hombre o mujer?

1- Debido a su problema ¿se siente frustrado o contrariado?

2- Debido a su problema ¿tiene miedo a salir de casa por lo que prefiere que alguien le acompañe?

3- Debido a su problema ¿se siente incómodo en presencia de otras personas?

4- Debido a su problema ¿tiene miedo a que la gente piense que va usted borracho?

5- Debido a su problema ¿es difícil para usted concentrarse, le cuesta retener las cosas o no puede recordarlas?

6- Debido a su problema ¿tiene miedo a permanecer solo en casa?

7- ¿Se siente minusvalorado, se siente menos que los demás o inferior a ellos?

8- Debido a su problema ¿se nota tenso con sus familiares o habla menos con ellos?

9- Debido a su problema ¿está deprimido, se siente triste o nota falta de alegría?

10- Debido a su problema ¿lee menos los periódicos, ve menos la televisión o escucha menos la radio?

11- ¿Duerme mal, se despierta pronto o tarda en quedarse dormido o tiene pesadillas?

12- ¿Se siente nervioso, irritable, desasosegado, tenso o angustiado?

13- ¿Se siente agotado o se cansa enseguida

14- ¿Se encuentra peor por las mañanas?

15- Debido a su problema ¿evita los viajes por temor a la recaída?

16- Debido a su problema ¿tiene dificultad para acostarse o levantarse de la cama?

17- Debido a su problema ¿evita participar en actividades sociales? (como salir a cenar, ir al cine, ir a bailar, ir a reuniones o a fiestas)

18- Debido a su problema ¿tiene dificultad para leer?

19- Debido a su problema ¿evita las alturas? (como subirse a escaleras, taburete, andamios, etc.)

20- Debido a su problema ¿es difícil para usted realizar los quehaceres domésticos?

21- ¿Su problema se incrementa porque tiene preocupaciones por su familia o trabajo?

22- Fuera de los episodios agudos ¿se encuentra usted mal la mayor parte del tiempo?

23- Debido a su problema ¿es difícil para usted ir de paseo solo?

24- Debido a su problema ¿ha perdido su trabajo?

25- Debido a su problema ¿es difícil para usted caminar por su casa en la oscuridad?

26- Debido a su problema ¿es difícil para usted realizar sus tareas o responsabilidades familiares?

27- ¿Piensa que todos están preocupados por lo que tiene?

28- Debido a su problema ¿tiene miedo a caerse en la calle?

29- ¿Ha tenido que acudir al Servicio de Urgencias o avisar a su médico urgentemente?

30- Debido a su problema ¿tiene la sensación de estar aturdido?

31- Debido a su problema ¿Ha tenido que irse para casa teniendo que dejar lo que estaba haciendo?

32- ¿Nota que su problema se incrementa en presencia de otras personas?

33- ¿Piensa que tiene algún tumor que causa sus síntomas?

34- Debido a su problema ¿ha estado hospitalizado en alguna ocasión?

35- ¿Su problema se incrementa al mirar hacia arriba?

36- Al pasar por los pasillos del supermercado ¿se incrementa su problema?

37- ¿Su problema se incrementa al hacer deporte, bailar o al realizar las actividades domésticas como barrer o poner los platos?

38- Los movimientos rápidos de cabeza ¿incrementan su problema?

39- ¿Su problema se incrementa al dar la vuelta en la cama?

40- Durante su problema ¿nota que el ambiente se mueve o que usted se mueve?

41- ¿Tiene la sensación de que se va a caer o como si estuviera borracho?

42- ¿Su problema se incrementa al encorvarse, inclinarse o agacharse?

43- ¿Necesita la ayuda de otra persona para caminar?

44- Durante su problema ¿nota sudoración o náuseas o vómitos?

45- Debido a su problema ¿Se ha caído?

46- ¿Su problema se incrementa cuando está de pie?

¡ATENCIÓN!, COMPRUEBE QUE HA CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS ANTES DE ENVIAR