Alzheimer
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Alzheimer Argentina |
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Dr. Román Alberca Serrano Alberca* |
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Dra
Liberczuk Cynthia |
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Trastornos neuropsiquiátricos en la vejez: Enfermedad de Alzheimer, depresión y su posible relación |
Jorge Perez, M.D., Ph.D.,* Daniela Tardito, Ph.D** |
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DIRECTOR LUIS IGNACIO BRUSCO |
Editorial
Alzheimer Argentina
Entre los nuevos problemas
a los cuales se enfrenta la humanidad comparable a los cambios ecológicos, al
SIDA o al peligro nuclear, se encuentra el envejecimiento cerebral patológico
conocido como enfermedad de Alzheimer.Esta enfermedad representa uno de los más
importantes problemas de la neurociencia actual e interesa tanto a neurólogos,
psiquiatras y geriatras coma a investigadores básicos de la misma. Es que
cuando el hombre vivía mucha menos esta enfermedad era casi desconocida, pero a
partir del alargamiento de la vida se empezaron a conocer nuevos problemas
asociados a la vejez y uno de los mas importantes es esta enfermedad.Ello
implica entonces un compleja situación que plantea nuevas premisas sociales y
económicas, además de biológicas, ya que representa un gran cambio en la
composición socioeconómica de la población mundial.La familia es uno de los
protagonistas mas involucrado claro que un grupo que estaba acostumbrado a
convivir con una persona inteligente y orientada comienza a ver como esta
persona empieza a desmoronarse intelectualmente y a presentar conductas
atípicas.Son los trastornos cognitivos, los conductuales, la vida cotidiana, la
implicancia social, económica, biológica, filosófica las que plantean las
premisas que hoy se deben discutir a partir de este problema.Pero quizás una de
las discusiones más interesantes parte de la discusión del envejecimiento
patológico, es decir como detener la muerte neuronal apresurada y precisar
cuando se pasa del envejecimiento normal a la enfermedad.
Por otro lado, este es un problema que aqueja al mundo desarrollado que ve
aumentar la esperanza de vida de su población y en donde los seres humanos se
reproducen cada vez menos.
Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer's
Disease
Como
reflejo de las mejoras en las condiciones sociales y sanitarias, la población
de ancianos crece rápidamente, tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo, aumentando consecuentemente las patologías frecuentes de la edad
avanzada, como
Enfermedad de Alzheimer y Mujer
Dr. Román Alberca Serrano Alberca*
*Unidad de Enfermedad de
Alzheimer y Alteraciones de
Servici
Virgen del Rocío. Sevilla. España
I.- INTRODUCCION
Tanto las minorías étnicas como la mujer han estado históricamente menos
representadas en la investigación médica, de forma que resultó llamativo un
folleto titulado “Nuevas Medicinas en Desarrollo para
Sin duda, la industria farmacéutica consi-deraba
Confirmar la existencia de un predominio femenino de la enfermedad tiene una
enorme
importancia, ya que permite plantear mejor los problemas sociosanitarios que la
enfermedad genera. Por otra parte, conocer el porqué de este predominio tiene
gran interés en relación a numerosas cuestiones, como para comprender mejor la
esencia del proceso, diseñar tratamientos preventivos o sintomáticos, o
establecer primero y
combatir después los factores de riesgo que inciden solamente en la mujer, que
predominan en ella o que son modulados por la acción del sexo (diapositiva 6).
II.- PREDOMINIO FEMENINO DE
Para
Los resultados del estudio multicéntrico europeo (Lobo et al. 2000) son
paradigmáticos en este sentido. La prevalencia de
Los estudios de incidencia, cuya reali-zación afronta numerosas dificultades
analizan el número de pacientes diagnosticados “de novo” durante el periodo del
estudio y son los más apropiados para determinar los factores de riesgo, ya que
eliminan muchos de los sesgos que pueden introducir los estudios de
prevalencia,. De acuerdo con la revisión de van Djuin (1996), solo dos de un
total de siete estudios realizados hasta 1996 mostraban una incidencia mayor de
Desde entonces, varios estudios recientes (Ott et al. 1999, Launer et al. 1999;
Copeland et al. 1999; Fratiglioni et al. 1997; Fratiglioni et al. 2000, The
Canadian Study 2000), aunque no todos (Andersen et al. 1999; Letenneur et al.
1999; Ganguli et al. 2000, Hebert et al. 2001), han encontrado que la
incidencia de
III.- SUPERVIVENCIA DE
No
Las razones de la mayor frecuencia de
Un problema es determinar si la diferente supervivencia de los sexos se
relaciona con motivos culturales o si se trata de diferencias bioló-gicas. Es
bien sabido que en la prehistoria la mujer moría unos 20 años antes que el
hombre, probablemente por las infecciones del parto, pero su longevidad ha
aumentado considerablemente en la época actual, de forma que en los países
occidentales sobrevive al varón unos 7 años como media. Realmente, para
numerosas especies se considera que la vida de la hembra es más preciosa que la
del macho, y quizás por ello la hembra tiende a correr menos riesgos. En la
especie humana las abuelas son más importantes que los abuelos, porque ayudan a
sus hijas con la nueva prole. La difusión por los “media” ha hecho saber que la
persona más vieja que ha existido era una mujer que vivía en Arlès hasta hace
poco, que llegó a la edad de121 años y que no enfermó ni un solo día, lo que
habla de una naturaleza extraordinaria. Por otra parte, si se comparan
poblaciones de monjes y monjas, que llevan una vida muy similar y están
sometidos a factores de riesgo parecidos, la monja sobrevive 5 años más, lo que
apoya que la mayor supervivencia femenina tiene bases biológicas profundas. No
obstante, también influyen probable--mente razones culturales ya que, sin duda,
la mujer lleva – hasta ahora – una vida más sana que la del varón, lo que
favorece su longevidad.
No solo la mujer normal vive más y, por tanto, tiene más probabilidad de
padecer una EA, sino que, además, se ha planteado que la mujer con EA tiene una
supervivencia mayor que la del varón enfermo, otro factor que puede contribuir
a la mayor prevalencia femenina de
De acuerdo con Hy et al. (2000) y Ganguli et al. (2000) hay otra razón para
aceptar que la mayor prevalencia e incidencia de
En resumen, la mayor frecuencia de mujeres entre los enfermos de EA se puede
explicar por las dos diferencias más importantes respecto al varón: diferencias
en la supervivencia y duración de la enfermedad y en la intensidad y
fre-cuencia de la incapacidad funcional y supervivencia a través de la
evolución de la enfermedad (Evans et al. 1999). Puede ocurrir incluso que el
varón tenga una supervivencia selectiva, con menor riesgo de desarrollar una
demencia en edades avanzadas o bien quizás ciertas enfermedades demenciantes
aparecen más precozmente en el varón, debido a su exposición a numerosos
factores de riesgo para la demencia (traumatismo craneal, toxicidad
ocupacional, fumar) (Evans et al. 1999).
IV.- DIFERENCIAS BIOLÓGICAS Y EA: ESTRÓGENOS Y COGNICION
Sin embargo, no se puede descartar que intervengan, además, otras diferencias
biológicas que justifiquen, al menos en parte, el predominio femenino de la
enfermedad. Una de ellas se relaciona con los cambios hormonales de la mujer,
que llevan a un nivel de estrógenos muy bajo en la mujer de edad avanzada,
mientras que en el varón el nivel persiste debido a la transformación de la
tetosterona en estrógenos.
Realmente, las hormonas sexuales tienen un papel muy importante sobre el
desarrollo y funcionamiento cerebral. No hay que olvidar que el fenotipo sexual
del cerebro se determina por su exposición a las hormonas sexuales durante un
período crítico muy precoz, relacionado con la acción de los esteroides
hormonales sobre el receptor nuclear y que esta acción organizadora crea una
huella género-específica permanente, que es lo que permite que haya una
expresión apropiada sexual al estímulo hormonal durante la vida adulta. En lo
que se refiere a los estrógenos, Melton (2000) ha recordado que existen dos
receptores nucleares, alfa (REa), y beta (REb), aunque es probable que haya
además otras vías más rápidas para su actuación. En el hipotálamo hay poblaciones
neuronales ricas en estos REa, lo que no tiene nada de extraño dada la
importancia de esta región en la actividad sexual. Sin embargo, también se
encuentran REb en otras numerosas poblaciones neuronales de la corteza
cerebral, como la amígdala, hipocampo, cerebelo, regiones frontales y
prefrontales y área del cíngulo. La relación de estas poblaciones neuronales
con la actividad sexual no parece evidente a primera vista, pero sin duda deben
influir en el repertorio de comportamientos – incluidos los aspectos
cognos-citivos y conductuales – que están influenciados por el medio hormonal,
que van mucho más allá de los comportamientos imprescindibles para la
repro-ducción, y que constituyen la base del cerebro “masculino” y “femenino”.
Así sucede, por supuesto, en otros escalones de la escala animal: un ejemplo es
como los andrógenos regulan el desarrollo de las vocalizaciones aprendidas en
los pájaros cantores, lo que se asocia a cambios morfológicos en los centros
motores del canto (Kate y Singer 2000).
Aunque hombre y mujer tienen igual capacidad intelectual considerada
globalmente, existen diferencias en parcelas concretas cognos-citivas,
derivadas quizás de las diversas funciones que uno y otra han tenido que
ejercer a lo largo del desarrollo de la especie humana y que pueden estar
moduladas a través de las hormonas sexuales. Por ejemplo, la mayor facilidad de
la mujer para el lenguaje se ha relacionado con la necesidad de comunicación
con la prole y los estudios morfológicos demuestran que el volumen de las áreas
cerebrales asociadas al lenguaje es mayor en la mujer (Harasty et al. 1997). Es
también noción común que las pautas de conducta varían mucho según el sexo y,
por lo general, los varones son más fáciles de adiestrar con un liderazgo firme
y aceptan fácilmente la jerarquía, algo fundamental a la hora de planificar la
caza o la guerra, mientras que la mujer mantiene relaciones más igualitarias.
Mujeres y varones, que utilizan distintas partes del cerebro para labores
similares, se orientan de forma distinta en un laberinto. El varón disfruta
planeando estrategias y cuando lo hace su satisfacción sugiere que se trata de
un objetivo innato, lo que quizás explica por que el 98% de los jugadores de
ajedrez son varones, sexo que ama más el riesgo, de manera que el número de
varones muertos en accidente es quince veces mayor que el de las mujeres. Por
el contrario, la mujer es mucho mejor hablando, empieza a hablar antes y
utiliza más palabras, son mejores en ortografía, composición y puntuación,
probablemente porque siempre lo necesitó para comunicarse con sus hijos. La
capa-cidad sensorial de la mujer es mayor y distinguen mejor los olores.
Realmente, hombre y mujer se complementan: fuerza frente a mejor control
muscular.
Todo ello depende en no poca medida de la influencia hormonal sobre el cerebro.
Experi-mentalmente, los estrógenos modulan la actividad neuroquímica del
estriado, con la consiguiente repercusión sensitivomotora e influyen sobre la
actividad serotonérgica, de manera que pueden intervenir en la modulación del
estado de ánimo y comportamiento afectivo de la mujer, al mismo tiempo que esto
puede contribuir a explicar que la depresión sea considerablemente más
frecuente en la mujer que en el hombre (Melton 2000). También el envejecer
“cerebral” puede diferir según el sexo: los cambios cerebrales relacionados con
la edad y medidos mediante RM son mucho más pronun-ciados en el hombre que en
la mujer en lo que se refiere al volumen del LCR en surcos y cisuras de Silvio
y en la región parietooccipital (Coffey et al. 1998).
De acuerdo con la revisión de Dubal et al. (1999), los estrógenos parecen tener
un efecto protector y trófico sobre el cerebro y la mujer debe sufrir las
consecuencias de la deprivación hormonal estrogénica periódicamente durante su
vida fértil y definitivamente en la menopausia. Se están dedi-cando numerosos
estudios a conocer los efectos de esta deprivación sobre el cerebro. Estudios
experimentales han demostrado que los estróge-nos, asociados a la progesterona,
actúan sobre estructuras que resultan afectadas intensa o precozmente en la
enfermedad de Alzheimer. En el hipocampo los estrógenos influencian la
plasticidad neuronal y posiblemente las funciones cognos-citivas mediadas por
esta formación y en el sistema colinérgico mantienen sanas las proyecciones de
las células del núcleo basal dirigidas al cortex e hipocampo (para mayor
amplitud ver la revisión de Melton 2000). Estos hallazgos experimentales pueden
quizás justificar la acción sintomática de los estrógenos sobre cognición y
conducta, ya que se suele admitir que su administración mejora numerosos
aspectos cognoscitivos tanto en la mujer normal, como en la mujer
postmenopaúsica. Aunque también existen leves diferencias en la expresión
clínica de la enfermedad según el sexo, muchas de ella carecen de relevancia a
la hora de afrontar el cuidado del paciente y no pocas se pueden atribuir a la
personalidad premórbida, como que los hombres tienden a ser más agresivos y las
mujeres más deprimidas, (Evans et al. 1999).
V.- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
Hay que recordar, además, que la falta de estrógenos en la mujer
postmenopáusica podría aumentar el riesgo de demencia, mientras que el hombre
estaría, en este sentido, más protegido por la conversión intracerebral de la
tetosterona en estrógenos (Henderson et al. 1997, Kawas et al. 1997). De
confirmarse, este hecho tendría real-mente una importancia extraordinaria y no
es de extrañar que se haya investigado si la adminis-tración de estrógenos en
la mujer postmenopáusica tiene un efecto trófico, neuroprotector, sobre
diversos núcleos cerebrales y si estas hormonas aminoran los mecanismos
patogénicos de
Por
El cerebro de la mujer postmenopaúsica, deprivada de estrógenos de forma
crónica, puede ser más vulnerable y sufrir más alteraciones cognoscitivas
conforme envejece (Dubal et al. 1999), de forma que se ha sugerido que la
terapéutica hormonal sustitutiva (THS) en la mujer postmenopaúsica ppodría
tener un efecto protector frente a
Sin duda, estos trabajos tienen sesgos y deficiencias de diseño que impiden
sacar una conclusión definitiva: por ejemplo, se trata frecuen-temente de
estudios caso-control, poco adecuados para el estudio de estos problemas o el
estudio, aunque poblacional, puede no ser representativo de la población
general (Kawas et al. 1997), o los datos recogerse retrospectivamente. También
ocurre que la duración del tratamiento, la vía de administración y las dosis
utilizadas son muy variables en unas y otras ocasiones. Sobre todo, los
estudios se realizaron en poblaciones que tomaron los estrógenos por un motivo
distinto al de la prevención de
Por otra parte, los resultados del trata-miento de la enfermedad con estrógenos
Admi-nistrados durante un plazo igual o inferior al año han sido negativos
(Mulnard et al. 2000, Henderson et al. 2000), pero tampoco este dato se debe
tomar como definitivo, porque aún no se han precisado la dosis, el preparado y
el tiempo de exposición necesarios para poder afirmar que la acción es
definitivamente positiva o negativa. El hecho de que los estrógenos estén contraindicados
en ciertas mujeres y, por supuesto, en el varón, no debe hacer abandonar esta
vía de investigación: la acción neuroprotectora de los estrógenos parece
rela-cionarse con el anillo fenólico A, lo que indica que puede haber una
separación entre el efecto beneficioso y la actividad feminizante de la
hormona, que se relaciona con otra parte de la molécula, de manera que se
pueden investigar sustancias con efecto neuroprotector sin efecto feminizante
(Melton 2000). Finalmente, el interés acerca de la interrelación hormonas
femeninas & enfermedad de Alzheimer ha hecho investigar la relación
hormonas masculinas &cognición y se ha visto que la administración de
tetosterona mejora la memoria verbal y espacial en el varón sano viejo
(Cherrier et al. 2001), aunque aún se descononozca si el efecto se debe al
aumento de los niveles de tetosterona, del estradiol o de ambos. Como suele
suceder, los beneficiosos de las investigaciones acerca de una terapéutica en
uno de los sexos acaban siendo compartidos.
VI.- FACTORES DE RIESGO GENETICOS Y SOCIALES EN
Otro
En cualquier caso y por desgracia, durante muchos años será imposible modificar
el componente genético de la enfermedad, de forma que es preferible dirigir
nuestra atención a los FR de fuerte componente ambiental. De hecho, la mujer
puede estar sometida a FR diferentes (por pautas conductuales y exposiciones
distintas), o bien la intensidad del FR puede se distinta en la mujer que en el
hombre o el efecto del FR puede estar modulado por el sexo (Launer et al.
1999). Como ejemplo se pueden poner los traumatismos craneo-enecefálicos
severos, supuesto factor de riesgo en algunos estudios, traumatismos que son
mucho menos frecuentes en la mujer. Hay que tener en cuenta que algunos de
estos factores son FR para la demencia y la afectación cognoscitiva en general,
y su presencia aumenta la probabilidad de que la persona se deteriore sea cual
fuera el tipo de demencia que padeciera. Así sucede con las enfermedades
profesionales, por ejemplo la antracosis, que puede provocar una hipoxia
crónica con su efecto sobre el cerebro (Ganguli et al. 2000) y, por supuesto,
existen otras muchas enfer-medades profesionales propias del sexo masculino,
que pueden ser un FR para que la incidencia de la demencia aumente en el varón
o sea mayor el grado de afectación cognosctiva.
Los FR que implican una desigualdad social o una situación de marginación son
especialmente importantes ya que traducen un problema ético y, además, su
corrección podría ser más asequible. Uno de estos FR de fuerte componente
social es el nivel de escolarización o educacional. Realmente desarrollo
cerebral y cultura son interdependientes y se ha planteado que el analfabetismo
puede tener una influencia importante sobre la frecuencia de
En no pocos trabajos aparece una relación significativa entre un nivel bajo de
escolarización y el riesgo de demencia,si bien no siempre ocurre así (Muñoz et
al. 2000). En realidad, son más numerosos los trabajos, sean de tipo caso
control, de prevalencia o de incidencia que muestran un efecto protector de la
escolarización, efecto que parece ser dosis-dependiente (Stern et al. 1994), de
manera que se ha calculado que cada año de educación disminuye el riesgo de la
enfermedad en un 17% (Evans et al. 1997). Obviamente, la importancia del
analfabetismo es tanto mayor para un país cuanto mayor es el número de
analfabetos, de forma que en España debería representar un problema no
despreciable, dado el número de analfabetos existente y, de hecho, en un
reciente estudio (Boada et al. 1999), se vio que el 47 % de los pacientes con
EA eran analfabetos totales o funcionales, con un nivel profesional muy bajo,
un panorama sin duda desolador.
El sexo puede jugar no poco papel para sufrir el analfabetismo. Por ejemplo, en
nuestro país hay un muy notable predominio femenino del analfabetismo que tiene
como explicación una pauta de comportamiento social vigente en la primera mitad
del siglo XX, cuando se primaba la educación del varón, al que se dirigían los
recursos cuando eran escasos, mientras que la mujer quedaba reducida a ocuparse
de las labores del hogar. En cualquier caso, el analfabetismo parece tener
mayor repercusión en la mujer que en el hombre (Prencipe et al. 1996), hasta el
punto de que su influencia queda limitada a la mujer en ciertos trabajos (Ott
et al. 1999, Launer et al. 1999) y en otros el sexo parece jugar un papel
modulador (Ott et al. 1999). Por supuesto, pueden haber otros factores
moduladores de los efectos del analfabetismo (Harwood et al. 1999)
¿Cuál es el mecanismo a través del cual podría actuar el analfabetismo?. Se
supone que un mayor nivel educacional repercute sobre el cerebro y da lugar a
una cierta reserva cerebral, que permitiría a ese órgano soportar mejor los
cambios de la enfermedad o retrasar su expresión clínica. Un nivel educacional
u ocupacional elevado puede reducir el riesgo de padecer
Una capacidad verbal elevada puede representar la existencia de una “reserva
cerebral” que proteja contra el desarrollo de una demencia o retrase su
aparición y, por tanto, un nivel educacional alto puede ser un factor
“protector” frente a
Sin embargo, no está claro si la capacidad verbal alta es, en parte o en todo,
algo innato o si hay una interdependencia entre lo innato y lo adquirido
posteriormente. Y la posibilidad de que lo educacional actúe conjuntamente con
lo innato no se puede olvidar. La idea de que la educación es importante no es
ni mucho menos reciente y es conocido el antiguo dicho de que lo que no se
utiliza se atrofia. Hoy se puede ir más lejos y recordar el aforismo “Practice
makes perfect”, frase con la que Sathian (2000) se refiere a la capacidad
perceptiva que desarrollan los ciegos cuando leen mediante el sistema Braille:
la representación del dedo en la corteza cerebral sensitivo-motora aumenta para
el dedo lector comparativamente a los dedos no lectores (Pascual-Leone y Torres
1993). Por otra parte, la actividad cerebral puede ser también un factor
protector a edad avanzada y, de hecho, en el viejo unos niveles altos
educacionales se correlacionan con la independencia funcional y mejor capacidad
en la ejecución en los tests cognoscitivos (Coffey 1999), lo que apoya que es
un error suponer que el cerebro es un órgano inerte, poco cambiante, durante la
vejez. Y existe la posibilidad de que la educación – o la actividad intelectual
- pueda aumentar la reserva cerebral a traavés de ampliar las redes neuronales.
La conclusión es que determinados factores de riesgo (escolarización,
ocupaci-nales/ profesio-nales) pueden diferir en el hombre y la mujer o tener
efectos diferentes según el sexo (Ganguli et al.2000). También se ha referido
una relación inversa entre frecuencia de la enfermedad, nivel profesional,
nivel social y estado socioeco-nómico de la persona (Stern et al. 1994, Evans
et al. 1997), lo que no tiene nada de extraño porque educación, profesión, capacidad
económica y nivel social son muy interdependientes.
En cualquier caso, resulta simplista reducir el problema del analfabetismo solo
a cuestiones de reserva cerebral o de redes neuronales. Un nivel nulo o bajo de
escolarización favorece pautas de conducta higiénicas insalubres, que a su vez
predisponen a todo tipo de enfermedades y, por supuesto, a la demencia. Hay
cada vez más evidencia de que los factores de riesgo vascular, como el
colesterol y presión arterial elevados durante la etapa intermedia de la vida,
aumentan el riesgo de padecer una EA en edad tardía (Kivipelto et al. 2001) y
que duda cabe que el analfabeto tiene menos acceso a pautas higiénicas y
médicas para la corrección de estos factores. Finalmente, se puede añadir que
numerosas pacientes con EA son viudas y las viudas viven en su inmensa mayoría
por debajo del nivel de pobreza en nuestro país, de forma que con frecuencia
sobreviven gracias a la ayuda familiar..
VII.- CUIDADOR, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y MUJER
Analizar
A nadie se le oculta las enormes reper-cusiones que tiene ser cuidador de un
paciente con EA. El impacto sobre el medio familiar, que alcanza al tiempo de
ocio y salud y a las esferas financiera, social y emocional, es mucho mayor que
el de cualquier otra enfermedad crónica (Gwyther 1998). Las repercusiones que
tiene la administración de cuidados es género-específica, de forma que existen
diferencias en como cambia el estilo de vida de los varones y de las mujeres y
los efectos potenciales sobre la salud del cuidador según el sexo (Evans et al.
1999). Por otra parte, desde el punto de vista financiero, por un lado está el
coste debido a las horas de dedicación de la empleada del hogar y, por otro, el
de las horas de dedicación directas del cuidador principal y de los secundarios
y sus diferentes actividades. Se llegan a perder semanal-mente 1,46 horas de
trabajo y se dedican más de 75 horas semanales en atender al enfermo (Boada et
al. 1999). Los costes derivados de cifras conservadoras, que evalúan a 500 ptas
la hora, suponen más de millón y medio de pesetas referidas al cuidador
principal (Boada et al. 1999), que como se ha visto es preferentemente una
mujer.
Pero el coste es aún mayor, porque a los perjuicios económicos se unen los
afectivos, que son incalculables. Son muchos los cuidadores que enferman física
o mentalmente y el cambio repercute especialmente en la mujer. Por ejemplo,
mientras que mujeres y maridos de pacientes con enfermedad de Parkinson tienen
una salud mental similar, la salud mental de las mujeres de los enfermos con EA
es significativamente peor que la de los maridos, lo que sugiere que la pérdida
de reciprocidad en el matrimonio puede afectar más a la mujer que al hombre
(Hooker et al. 2000).
VIII.- CONCLUSION
Resulta evidente que
Es necesario diseñar adecuadamente estudios para responder a los numerosos
interro-gantes acerca de la causa del predominio femenino en esta enfermedad,
resumidos por Hinze et al. (1999). Por un lado cabe preguntarse si el sexo es,
realmente, un factor de importancia patogénica capaz de modificar la frecuencia
y la expresión de la enfermedad, tanto desde el punto de vista clínico, como
del evolutivo o morfopatológico. Por otro lado, el sexo del paciente se debe
tener en cuenta a la hora de establecer políticas de prevención y de
tratamiento de la enfermedad, ya que, sin duda, hombres y mujeres viven la vida
de forma diferente y sustentan valores igualmente distintos. No hay que olvidar
que las mujeres tienen mucha más probabilidad de necesitar cuidados que el
varón, especialmente en las etapas tardías de la vida, pero tienen también
mucha menor probabilidad de estar en situación económica o social para acceder
a esos cuidados (Hinze et al. 1999).
BIBLIOGRAFÍA
Andersen K, Niehsen H, Lolk A, et al. Incidence of very mild and severe
dementia and Alzheimer´s disease in
Andersen K, Launer LJ, Dewey ME, et al. Gender differences in the indicence of
AD and vascular dementia. The EURODEM studies. Neurology 1999;53:1992-1997
Asthana S, Craft S, Baker L, et al. Transdermal estrogen improves memory in
women with Alzheimer´s disease. Soc Neurol 1996;22:200
Baldereschi M, Di Carlo A, Lepore V, et al. Estrogen-repllacement
therapy and Alzheimer´s disease in the italian longirudinal study on aging.
Neurology 1998;50:996-1002
Barret-Connor E, Kirtz-Silverstein D. Estrogen replacement and cognitive
function in older . JAMA 1993;269:2637-2641
Behl C, Widman M, Trap T, Holsboer F. 17b estradiol protects neurons from
oxidative stress-induced dell death in vitro. Bbiochem Biophys Res Commun 1995;216:473-482
Bermejo F. La carga de la enfermedad de Alzheimer. Continua Neurológica
1998,1:3-16.
Bickel H, Cooper B. Incidence of relative risk of dementia in an urban elderly
population: findings of a prospective field study. Psychol Med 1994;24:179-192
Boada M, Peña-Casanova J, Bermejo F, Guillén F, Hart WM, Espinosa C, Rovira J.
Coste de los recursos sanitarios de los pacientes en régimen ambulatorio
diagnosticados de enfermedad de Alzheimer en España. Med Clin
(Barc.) 1999;113:60-695
Brayne C, Gill C, Barkley C, et al. Incidence of clinically diagnosed subtypes
of dementia in an elderly population.
Brestky PM, Buckwalter JG, Seeman TE, et al. Evidence for an interaction
between apolipoprotein E genotype, gender, and Alzheimer disease. Alzh Disease
Assoc Disord 1999;13:216-221
Callaham CM, Hall KS, Hui SL, Musick S, Unverzagt FW, Hendrie HC. Relationship
of age, education, and occupation with dementia among a community-based sample
of african americans. Arch Neurol 1996;53:134-140
Carlson LE, Sherwin BB, Chertkow HM. Relationship between mood and estradiol
(E2) levels in Alzheimer´s disease (AD) patients. J Gerontol B Psychol Sci Soc
Sci 2000;55:47-53
Chandra V, Ganguli M, Panday R, Johnston J, Belle S, DeKosky ST. Prevalence of
Alzheimer´s disease and othe dementias in rural India. The Indo-Us study.
Neurology 1998;51:1000-1008
Cherrier MM, Asthana S, Plymate S, et al. Testosterone supplementation improves
spatial and verbal memory in healthy older men. Neurology 2001;57:80-88
Coffey CE, Saxton JA, Rtacliff G, Bryan RN, Lucke JF. Relation of aducation to
brain bsize in normal aging. Implications for reserve hypothesis. Neurology
1999;53:189-196
Combarros O, Leno O, Oterino A, et al. Gender effect on apolipoprotein E e4
allele-associated risk for sporadic Alzheimer´s disease. Acta Neurol Scand
1998;97:68-71
Copeland JR, McCracken CF; Dewey ME, et al. Undifferentiated dementia,
Alzheimer´s disease and vascular dementia: age- and gender-related incidence in
Craft S, Astahana S, Schellenberg G, et al. Insulin metabolism in Alzheimer´s
disease differs according to apolipoprotein E genotype and gender.
Neuroendicrinology 1999;70:146-152
Crawford F, Abdullah L, Schinka J, Suo Z, Gold M, Duara R, Mull M.
Gender-specific association of the angiotensin converting enzyme gene with
Alzheimer´s disease. Neurosci Lett 2000;280:215-219
Dartigues JF, Gagnon M, Mazaux JM, et al. Occupation d life and memory
performance in nondemented French elederly community residents. Neurology
1992;42:1797-1701
De Ronchi D, Fratilionu L, Rucci P, Paternicó A, Ggraziani S, Dalmonte E. The
effect of education on dementia occurrence in an italian population with middle
to high socioeconomic status. Neurology 1998;50:1231-1238
Del Ser T, Hachinski V, Merskey H, Muñoz DG. An autopsy-verified study of the
effect of education on degenerative dementia. Brain 1999;122:2309-2319
Drake EB, Henderson VW, Stanczyk FFZ, et al. Associations between circulating
sex steroid hormones and cognition in normal elderly woman. Neurology
2000;54:599-603
Dubal DB, Wilson ME, Wise PM. Estradiol: a protective and throphic factor in
the brain. Alzh Disease Review 1999;4:1-9
Eberling JL, Reed BR, Coleman JE, Jagust WJ. Effect of estrogen on cerebral glucose
metabolism in postmenopausal women. Neurology 2000;55:875-877
Evans DA, Ganguli M, Harris T, Kawas C, Larson EB. Women and Alzheimer disease.
Alz Disease Assoc Disord 1999;13:187-189
Evans DA, Hebert LE, Beckett LA, et al. Education and other measures of
socioeconomic status and risk of incidente Alzheimer disease in a defined
population of older persons. Arc N eurol 1997;54:1399-1405
Folstein MF, Bassett SS, Anthony JC, Romanoski AJ, Nestadt GR. Dementia case
ascertainemet in a community survey. J Gerontol 1991;46:M132-M138
Fratiglioni L. Epidemiology of Alzheimer´s disease and current possibilities
for prevention. Acta Neurol Scand 1996;(suppl 165):33-40
Fratiglioni L, Ahlbom A, Vitanen M, Winbland V. Risk factors for late-onset
Alzheimer´s disease: a population-based case-control study. Ann Neurol
1993;33:258-266
Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, et al. Prevalence of Alzheimer´s disease and
other dementias in an elderly urban population: relationship with age, sex, and
education. Neurology 1991;41:1886-1892
Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K, et al. Incidence of dementia and major
subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts.
Neurology 2000;54(suppl 5):S34-S37
Fratiglioni L. Viitanen M, von Straus E, Tontodonati V, Herlitz A, Winbland B.
Very old woman at highest risk of dementia and Alzheimer´s disease: incidence
data from the Kungsholm project, Stockolm. Neurology 1997;48:132-138
French JR, Schuman LM, Mortimer JA, Hutton JT, Boatman RA, Christians B. A
case-control study of dementia of the Alzheimer type. Am J Epidemiol
1985;121:414-421
Gambasi G, Laplane KL, Landi F. Gender differences in the relation between
comorbidity and mortality of patients with Alzheimer´s disease. Neurology
1999;53:508-516
Gandy S. Neurohormonal signalling pathways and the regulation of alzheimer
b-amyloid precursor metabolism. Trens Endocrinol Mettab 1999;10:273-279
Ganguli M, Dodge HH, Chen P, Belle S, DeKosky ST. The-year incidence of
dementia in a rural elderly community population. The movies project. Neurology
2000;54:1109-1116
Gao S, Hendrie HC, Hall KKS, Hui S. The relationship between age, sex, and the
incidence of dementia and Alzheimer disease. A meta-analysis. Arch Gen
Psychiatry 1998;55:809-815
Ghebremedhin E, Schultz C, Thal DR, RÜb U, Ohm TG, Braak E, Braak H. Gender and
age modify the association between APOE and AD-related neuropathology.
Neurology 2001;56:1696-1701
Gibbs RB, Aggarwal P. Estrogen and basal forebrain cholinergic neurons
implications for brain aging and Alzheimer´s disease-related cognitive decline.
Horm Behav 1998;34:98-111
Gould E, Woolley CS,
Gridley KE, Green PS, Simpkins JW. Low concentrations of estradiol reduce
beta-amyloid (25-35)-induced toxicity , lipid peroxidation and glucose
utilization in human SK-N-SH neuroblastoma cells. Brain Res 1997;778:158-165
Gwyther LP. Social issues of the Alzheimer´s patient and family. Am J Med
1998;104(4A):17S-21S.
Harasty J, Double K, Halliday GG, Krill JJ, McRitchie DA. Language-associated
cortical regions are proportionally larger in the female brain. Arch Neurol
1997;54:171-176
Harwood DG, Barker WW, Loewenstein DA, Owny RL, Ggeorge-Hyslop PSt, Mullan M,
Duara R. A cross-ethnic analysis of risk factors for AD in white hispanics and
white non-hispanics. Neurology 1999;52:551-556
Hebert LE, Scherr PA, McCann JJ, Beckett LA, Evans DA. Is the risk of
developing Alzheimer´s disease greater for women than for men?. Ame J Epidemiol
2001;153:132-136
Henderson VW, Paganini-Hill A, Miller BL, et al. Estrogen for Alzheimer ´s
disease in women. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology
2000;54:295-301
Heun R, Maier W, Müller H. Gender et AD. Neurology 1996;47:1357-1358
Heyman A, Wilkinson WE, Stafford JA, Helms MJ, Signon AH, Weinberg T.
Alzheimer´s disease: a study of epidemiological aspects. Ann Neurol
1984;15:335-341
Hinze SW, Gaines AD, Lerner AJ, Whitehouse PJ. An interdisciplinary response to
the Reagan research institute report on women and Alzheimer´s disease. Alzh
Disease Assoc Disord 1999;13:183-186
Honjo H, Tamura T, Matsumoto Y et al. Estrogen as a growth factor to central
nervous cells. Estrogen treatment promotes development of
acetylcholinesterase-positive basal forebrain neurons transplanted in the
anterior eye chamber. J Steroid Biochem Mol Biol 1992;41:633-635
Hooker K, Manoogian-O´Dell M, Monahan DJ, Frazier LD, Shifrer P. Does type of
disease matter?. Gender differences among Alzheimer´s and Parkinson´s disease
spouse caregivers. Gerontologist 2000;40:568-573
Hy LX, Keller DM. Prevalence of AD among whites. A summary by levels of
severity. Neurology 2000; 55:198-204
Hyman BT, Gozmez-Isla T, Briggs M, et al. Apolipoprotein E and cognitive
changes in an elderly population. Ann Neurol 1996,40:55-66
Jacobs DM, Tang X-M, Stern Y, et al. Cognitive function in nondemented older
women who took estrogen after menopause. Neurology 1998;50:368-373
Jenkins R, Fox NC, Rossor AM, Harvey RJ,
Jorm AF, JolleyD. The incidcence of dementia. A meta-analysis. Neurology
1998;51:728-733
Jorm AF, Korten AE,
Kates WR, Singer HS. Sex chromosomes, testosterone, and the brain. Neurology
2000;54:2201-2202
Kawas C, Resnick S, Morris A, et al. A prospective study of estrogen
replacement therapy and the risk of developing Alzheimer´s disease: the
King DL, Arendash GW, Crawford F, Sterk T, Menendez J, Mullau MJ. Progressive
and gender-dependent cognitive impairmen in the APP(SW) transgenic mouse model
for Alzheimer´s disease. Behav Brain Res 1999;103:145-162
Kipivelto M, Helkala E_L, Laakso MP, et al. Mildlife vascular risk factors and
Alzheimer ´s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ
2001;323:1447-1451
Lai F, Kamman E, Rebeck GW,
Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, et al. Rates and risk factors for dementia and
Alzheimer´s disease: results from EURODEM pooled analyses. Neurology
1999;52:78-84
Lerner AJ. Women and Alzheimer´s disease. J Clin Endocrinol Metab
1999;84:1830-1834
Letenneur J, Gilleron V, Commenges D, Helmer C, Rogogozo JM, Dartigues JF. Are
sex and education level independent predictors of dementia and Azlheimer´s
disease?. Incident data from the PAQUID project. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1999;66:177-183
Licastro F, Masliah E, Pedrini S, Thal LJ. Blood levels of
alpha-1-antichymotripsin and risk factors for Alzheimer´s disease: effects of
gender and apolipoprotein E genotype. Dement Geriatr Cogn Disord 2000;11:25-28
Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, et al. Prevalence of dementia and major subtypes
in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurology
2000;54(suppl 5):S4-S9
Luine V. estradiol increases choline acetyltranferase actitcity in specific
basal forebrain nuclei and projection areas of female rats. Exp Neurol 1985;89:484-490
Manly JJ, Merchant CA, Jacobs DM, et al. Endogenous estrogen levels and
Alzheimer´s disease among postmenopausal women. Neurology 2000;54:833-837
McEwen BS, Wooley C. Estradiol and progesterone regulate neuronal structure and
synaptic connectivity in adult as well as developing brain. Exp Gerontol
1994;29:431-436
Melton L. Sex is all in the brain : report of a Novartis foundation symposium
on the neuronal and cognitive effects of oestrogen.
Moeri VM, Kukull WA, Emanuel I, van Belle G, Larson EB. Early-life risk factors
and the development of Alzheimer´s disease. Neurology 2000;54:415-420
Moosman B, Behl CC. The antioxidant neuroprotective effects of estrogens and
phenolic compounds are independent from their estrogenic properties. Proc Nat
Acad Sci
Mortensen EL, Hogh P. A gender difference in the association between APOE
genotype and age-related cognitive decline. Neurology 2001;57:89-95
Mulnard RA, Cotman CW, Kawas C, et al. Replacement therapy for treatment of
mild to moderate Alzheimer ´s disease: a randomized controlled trial.
Alzheimer´s disease cooperative study. JAMA 2000;283:1007-1015
Muñoz DG, Ganapathy GR, Eliasziw M, Hachinski V. Educational attainement and
socioeconomic status of patients with autopsy-confirmed Alzheimer disease. Arh
Neurol 2000;57:85-89
Namba H, Solokoff L. Acute administration of high doses of estrogen increases
glucose utilization throughout brain. Brain res 1984;291:391-394
Niki E, Nakano M. Estogen as antioxidants. Methods Enzymol 1990;186:330-333
O´Connor DW, Pollit PA, Treasure FP. The influence of education and social
class on the diagnosis of dementia in a community population. Psychol Med
1991;21:219-224
Ott A, van Rossum CT, van Harskamp F, van de Mheen H, Hofman A, Breteler MM.
Education and the incidence of dementia in a large population-based study: the
Rotterdam study. Neurology 1999;52:663-666
Ott A, Breteler MMB, van Harskamp F, Cclaus JJ, van der Cammen TJM, Grobbee DE,
Hofman A. Prevalence of Alzheimer´s disease and vascular dementia: association
with educastion. The
A Ott BR, Heindel WC, Tan Z, Noto RB. Lateralized cortical perfussion in women
with Alzheimer´s disease. J Gend Specif Med 2000;3:29-35
B Ott BR, Laplane KL, Gambassi G, et al. Gender differences in the treatment of
behavior problems in Alzheimer´s disease. Neurology 2000;54:427-432
Ott BR, van Rossum CTM, van Harskamp FF, et al. Education and the incidence of
dementia in a large population-based study: the
Paykel ES, Brayne C, Huppert FA, et al. Incidence of dementia in a population
older than 75 years in the United kingdom. Arch Gen Psychiatry 1994;51:325-332
Pascual-Leone A, Torres F. Plasticity of the sensorimotor cortexrepresentation
of the reading finger in Braille readers. Bra 1993;116:39-52
Payami H, Montee K, Grimslid H, Shattue S, Kaye J. Increased risk of familial
late-onset Alzheimer´s disease in women. Neurology 1996;46:126-129
Petanceska SS, Nagy V, Frail D, Gandy S. Ovariectomy and 17b-estradiol
modulated the levels of Alzheimer´s myloid b peptides in brain. Neurology
2000;54:2212-2217
Phillips SM, Sherwin BB. Effects of estrogen on memory function in surgically
menopausal women. Psychoneuroendocrinology 1992;17:485-495
Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, Lattanzio MT, Fiorelli M, Culasso F.
Prevalence of dementia in an elderly rural population: effects of age, szex,
and education.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:628-633
Prince M, Cullen M, Mann A. Risk factors for Alzheimer´s disease and dementia:
a case-control study based on the MRC Elderly Hypertension Trial. Neurology
1994;44:97-104
Post S, Whitehouse PJ, eds. Genetic testing for Alzheimer´s disease: ethical
and clinical issues. John Hopkins Press. Baltimore, 1990
Pruessner JC, Collins DL, Pruessner M, Evans AC. Age and gender predict volume
decline in the anterior and posterior hippocampus in early adilthood. JJ
Neurosci 2001;21:194-200
Resnick SM, Metter EJ, Zonderman AB. Estrogen replacement therapy and
longitudinal decline in visual memory. A possible protective effect?. Neurology
1997:49:1491-1497
Reynolds MD, Johston JM, Dodge HH,
Robinson D, Friedman L, Mracus R, Tinklenberg J, Yesavage J. Estrogen
replacement therapy and memory in older women. J Am Geriatr Soc 1994;42:919-922
Sathian K. Practice makes perfect. Sharper tactile perception in the blind.
Neurology 2000;54:2203-2204
Schmand B, Lindeboom J, Hooijer C, Jonker C. Relation between education and
dementia: the role of test bias revisited. J Neurol Neurosurg Psychiatry
19995;59:170-174
Schneider LS, Fralow MR,
Sherwin BB. Estrogen effects on cognition in menopausal women. Neurology
1997;48:S21-S26
Slooter AJC, Bronzova J, Witterman JCM, Van Broeckhoven C, Hoffman A, van Dujin
CM. Estrogen use and early onset Alzheimer´s disease: a population based study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:779-781
Stern Y, Albert S, Tang M-X, Tsai W-TT. Rate of memory decline in AD is related
to education and occupation. Cognitive reserve?. Neurology 1999;53:1942-1947
Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK, Tang MX, Wilder D, Mayeux R. Influence of
education and occupation on the incidence of Alzheimer´s disease. JAMA
1994;271:1004-1010
Srivastava RA, Srivastava N, Averna M, et al. Strogen up-regulate
apolipoprotein E (ApoE) gene expresssion by increasing ApoE mRNA in the
translating pool via de estrogen receptor alpha-mediated pathway. J Biol Chem
1997;27:33360-33366.
Tang M-X, Jacobs D, Stern Y, et al. Effect of oestrogen during menopause on
risk and age at onset of Alzheimer´s disease. Lancet 1996;348:429-432
The Canadian Study of Health and Aging Working Group. The incidence of dementia
in
Toran-Allerand CD, Miranda RC, Bentham WD et al. Estrogen receptors colocalize
with low-affinity growth factor receptors in cholinergic neurons of the basal
forebrain. Proc Nat Acad
Sci USA 1992;89:4668-4672
Van Djink PTM, Dippel DWJ, Habbema JDF. Survival of
patients with dementia. J Am Geriatr Soc 1991;39:603-610
Van Duijn CM. Epidemiology of the dementias: recent development and new
approaches. J Neurol Neurosurg Psychaitry 1996;60:478-488
Verghesse J, Kuslansky G, Katz MJ, et al. Cognitive performance in surgically menopausal
women on estrogen. Neurology 2000;;55:872-874
Wang PN, Liao SQ, Liu RS, et al. Effects of estrogen on cognition, mood, and
cerebral blood flow in AD. A controlled study. Neurology 2000;54:2061-2066
Wrting SC, Rocca WA, Petersen RC, O´Brien PC, Tangalos EG, Kokmen E.
Postmenopausal estrogen replacement theraphy and risk of AD. A population-based
study. Neurology 1999;52:965-970
Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, et al. A reevaluation of the duration of
survival after the onset of dementia. N Engl J med 2001;344:1111-1116
Wooley CS, McEwen BS. Estradiol regulates hippocampal dendritic apine density
via an N-methyl-p-aspartate receptor-dependent mechanism. J Neurosci
1994;14:7680-7687
Yaffe K, Haan M, Byers A, Tangen C, Kuller L. Estrogen use, APOE, and cognitive
decline. Evidence of gene-environment interaction. Neurology 2000;54:1949-1953
Zhang M, Katzman R, Salmon D, et al. The prevalence of dementia and Alzheimer´s
disease in
PD.- La bibliografía incluye los autores citados en las diapositivas.
Fecha de Publicación: 1-9-2001
Nutrición y Enfermedad de Alzheimer
Dra
Liberczuk Cynthia
Alzheimer Argentina, CEREVE, Programa de Alzheimer GCBA
Efectos de
Ya en la primera descripción de la enfermedad Alois Alzheimer notó una
“disminución lentamente progresiva del peso corporal”. La pérdida de peso
corporal preocupa siempre al médico ya que es un indicador de desnutrición,
factor de riesgo para otras enfermedades que complican a la demencia tales como
infecciones, escaras, caídas, etc. También por sí solo, el mal estado
nutricional empeora las funciones cognitivas ya deterioradas en
E
Pérdida de peso
Hay varias hipótesis actualmente que intentan explicar la pérdida de peso en
los pacientes con EA. Está claro por varios trabajos de investigación que la
magnitud de esta pérdida de peso no se corresponde con la severidad de la
demencia (6-7).
Para estos autores la pérdida ponderal se debería a distintos factores y puede
dividirse esquemáticamente en: disminución de la ingesta calórica versus un
incremento en el requerimiento energético.
La disminución de la ingesta calórica está relacionada con distintas
circunstancias todas ellas interrelacionadas, características de la EA:
Biológicas: la presencia de lesiones subcorticales hipotalámicos podría afectar
a los centros reguladores del apetito y los procesos metabólicos que se
encargan de mantener el peso y la composición corporal constante (8). También
la apraxia y la agnosia podrían alterar la ingesta diaria si estos pacientes no
son ayudados.
Conductuales: los pacientes con EA leve podrían sufrir de depresión reactiva al
estar concientes de sus déficits cognitivos y ello afectar su apetito. Además,
debido a fallas mnésicas estas personas podrían olvidar de hacer las compras,
preparar, y consumir la comida.
Respecto del aumento del gasto energético éste podría incrementarse por aumento
de la tasa metabólica o a través de los efectos de la enfermedad sobre
estructuras cerebrales que alteran el comportamiento de los pacientes
produciendo agitación y pacing (9).
Déficit de vitaminas
Varios estudios correlacionaron las funciones cogni-tivas en
Vitaminas B12, B6, Acido fólico: dos hipótesis podrían explicar el rol de estas
vitaminas en el mantenimiento de las funciones cognitivas (11). La primera
propone que sus déficits podrían llevar a una acumulación tóxica de
homocisteína. La segunda asume que sus déficits podrían, entre otras cosas,
reducir la metilación de la mielina. Estos dos efectos estarían en la base de
las alteraciones cognitivas.
Además, las propiedades antioxidantes de las vitaminasE, C y B-carotenos
deberían limitar los efectos deletéreos de los radicales libres que también son
causa de las alteraciones cognitivas.
Trastornos de la conducta alimentaria
En la demencia avanzada aunque la comida sea comprada, preparada y presentada
por el cuidador, distintas conductas podrían evitar que el paciente se alimente
correctamente. Blandford realizó una investigación a partir de la cual
identificó distintos grupos respecto de la conducta alimentaria (12). Esto es
importante porque facilita la implementación de diferentes tipos de
intervenciones para cada problema en particular. La pérdida de peso, los
déficits de vitaminas y los trastornos de la conducta alimentaria se observan
en algún momento de la evolución de
BIBLIOGRAFÍA
(1) Morgan DB., Hullin RP. The body composition of the
chronically mentally ill. 1982, Hum Clin Nutrition, 36C:439-48.
(2) S. Guyonnet,
et al. La perte de poids chez les sujets présentant une démence de type
Alzheimer, 1997, Rev Med Interne; 18:776-785.
(3) White H., et al. Weight change in Alzheimer´s
Disease. 1996, JAGS, 44:1232-4.
(4)
(5) E. Joosten, et al. Is metabolic evidence for vitamin B12 and folate
deficiency more frequent in elderly patients with Alzheimer´s Disease. 1997, J
of Gerotology, vol 52A, n° 2, M76-M79.
(6) S. Guyonnet, et al. Factors associated with weight loss in Alzheimer´s
Disease. 1998, Research and practice in Alzheimer´s Disease: 9-13.
(7) D. Cronnin-Stubbs, et al. Alzheimer´s Disease and loss of weight in
community-living older adults. 1998, Research and practice in Alzheimer´s
Disease: 15-20.
(8) Sparks DL., et al. Alzheimer´s Disease: aminergic-cholinergic alterations
in hypothalamus. Arch Neurol 1988; 45: 994-999.
(9) Rheaume, Y. et al. Meeting nutritional needs of Alzheimer´s patients who
pace constantly. J Nutr for the Elderly. 1987; 7: 43-52.
(10) S Riviére, et al. Vitamin C et vieillissement cérébral. 1997, Age et
Nutrition, vol 8, n° 3, 145-149.
(11)
(12) Blanford G., et al. Assesing abnormal feeding behavior on late stage dementia:
a taxonomy and initial findings. 1997, Facts and Research in Gerontology.
Fecha de Publicación: 1-9-2001
Trastornos neuropsiquiátricos en la vejez: Enfermedad de Alzheimer, depresión y su posible relación
Jorge Perez, M.D., Ph.D.,* Daniela Tardito, Ph.D**
Desde el punto de vista clínico,
en las primeras etapas de la enfermedad los pacientes pueden presentar
alteraciones en la
personalidad, irritabilidad, ansiedad o depresión, en las etapas medias y
últimas pueden aparecer delirios, alucinaciones, agresión y desvaríos (Small et
al. 1997).
La frecuencia de
Los principales factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer son la edad
y la herencia familiar. Otros posibles factores de riesgo son el sexo femenino,
un daño cerebral anterior, herencia familiar de Síndrome de Down, bajo nivel de
educación y factores vasculares como hipertensión, infarto de miocardio y
lesiones isquémicas en la substancia blanca. La apolipoproteína E-4 (APOE-e4)
situada en el cromosoma 19 se ha asociado con un mayor riesgo para la aparición
tardía de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, es importante mencionar que
el alelo APOE- e4 se encuentra también en personas mayores que no sufren de la
enfermedad de Alzheimer y no está presente en muchos pacientes que tienen la
enfermedad. Unos de los posibles factores de protección son el genotipo
APOE-e2, la actividad intelectual continua, los estrógenos y el uso de drogas
antiinflamatorias no esteroides (Small et al. 1997; Eastwood 1996).
La coincidencia de los depósitos del amiloide b y las lesiones neurofibrilares
son principales características histopatológicas de
Se descubrió una pista importante para entender la patogénesis de la enfermedad
de Alzheimer cuando estudios de pacientes de edad con Síndrome de Down (trisomía
21) demostraron que poseían racimos neuro-fibrilares y placas seniles,
sugiriendo que las copias extra de genes en el cromosoma 21 podían producir el
cuadro patológico de la enfermedad de Alzheimer.
El amiloide b se origina mediante un proceso proteolítico de un precursor
importante llamado proteína precursora de amiloide (APP), que es una proteína
transmembranácea presente en la forma de tres ensamblados isomorfos
provenientes de un gen único situado en el cromosoma humano 21. Estudios en
relación a este tema realizados en familias con casos de aparición temprana de
la enfermedad de Alzheimer identificaron un locus en el cromosoma 21, justo en
la zona que se duplica en los casos de Síndrome de Down y cerca del gen
codificador APP. Aunque luego se encontraron diferentes mutaciones en el gen
APP, es importante mencionar que estas mutaciones representan la causa de menos
del 1% de todos los casos de la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía. Se
han descripto un total de cinco mutaciones en el gen APP que llevaban a la
enfermedad de Alzheimer. Además se ha descripto otra mutación que en algunos
casos lleva a la enfermedad de Alzheimer y en otros produce hemorragias
cerebrales y angiopatías (Hardy 1997; Price et al. 1998).
Más recientemente se encontraron otros genes involucrados en la enfermedad de
Alzheimer. Un locus en el cromosoma 14, que se estima es el causante del 50 %
de los casos de aparición temprana de la enfermedad, codifica una proteína
llamada presenilina 1. Se identificaron más de 50 mutaciones en este gen en
pacientes con la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana. Una proteína
relacionada en el ámbito estructural denominada presenilina 2, codificada en el
cromosoma 1, también fue identificada y relacionada con la enfermedad de Alzheimer
de aparición temprana (Hardy 1997; Price et al. 1998).
Se observó que un locus en el cromosoma 19 está involucrado en la enfermedad de
Alzheimer de aparición tardía. Un gen candidato de esta zona codifica la
apolipoproteína E (APOE), que se identifica principalmente por su función de
transportar el colesterol en la sangre. Aunque no se encontraron mutaciones en
Como se dijo anteriormente, los racimos neurofibrilares que son inmunoreactivos
a la proteína tau asociada al microtúbulo representan una de las principales
características neuropatológicas de la enfermedad de Alzheimer. Sobre este tema
se propuso la teoría de que los racimos neurofibrilares podrían estar
involucrados en los mecanismos patogénicos de los trastornos demenciales. Esta
especulación fue reafirmada por el reciente descubrimiento de mutaciones en la
proteína tau asociada con los racimos neurofibrilares y con la demencia atípica
de los pacientes que sufren de la enfermedad de Alzheimer (Goeder et al. 1998).
Las demencias frontotemporales, denominadas con frecuencia enfermedad de Pick,
ocurren por herencia familiar y generalmente como casos espo-rádicos.
Neuropatológicamente se caracterizan por una marcada atrofia circunscripta de
los lóbulos frontal y temporal de la corteza cerebral, y con frecuencia
presentan cambios sub-corticales adicionales. Histopatológicamente, se
encuentran inclusiones tau positivas en las neuronas y en las células gliales,
pero no se observan placas seniles. Los descubrimientos clínicos iniciales
característicos son comportamientos atípicos sin pérdida de memoria, seguidos
de demencia progresiva y, en algunos pacientes, síntomas de bradicinesia del
tipo demal de Parkinson y rigidez. En 1994, se describió una forma de demencia
frontotemporal que se iniciaba con parkin-sonismo familiar por dominancia de un
autosoma que estaba relacionada con el cromosoma 17q21.2, la misma zona que contiene
al gen tau. A esto lo seguía una forma de demencia frontotemporal por herencia
familiar relacionada con esta zona, determinándose así la denominación de esta
clase de enfermedad como demencia fronto-temporal y parkinsonismo rela-cionados
con el cromosoma 17 (FTDP-17). La principal característica neuropatológica de
la enfermedad FTDP-17 es una patología filamentosa constituida por proteína tau
hiperfosforilada. Más recientemente se observó una mutación del gen tau en
casos de gliosis subcortical progresiva por herencia familiar (Goedert et al.
1999).
Recordando las observaciones mencionadas anteriormente, se puede decir que en
los últimos 10 años ha habido un gran progreso en la comprensión de la
enfermedad de Alzheimer de aparición tardía a pesar de que persisten grandes
déficits en los conocimientos acerca de su etiología y de los mecanismos
moleculares involucrados en la misma.
La mayoría de los casos de la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana son
trastornos de dominancia de un autosoma por herencia familiar producidos por
mutaciones en
La depresión en la vejez
La depresión en personas de 65 años o más es un trastorno (o un grupo de
trastornos) con un enorme significado de salud pública en crecimiento. Sigue
siendo un problema central no sólo para las personas mayores sino también para
sus familias y los clínicos que los atienden. En la actualidad, la idea
dominante es que la depresión en la vejez representa un trastorno de amplio
espectro más que una enfermedad categórica y los últimos estudios comenzaron a
centrarse en la investigación de sus características clínicas y biológicas
(Lebowitz et al. 1997).
Esta depresión mayor se estima se produce en el 1% al el 10% de las personas de
60 años o más, mientras que hasta el 20% puede tener síntomas depresivos (Casey
1994). Más específicamente, mientras que los últimos estudios dan como
resultado entre un 1% y el 2% de depresión mayor y un 2% de distimia entre las
personas mayores que viven en hogares de ancianos, en este grupo se observa un
porcentaje mucho mayor (13% a 17%) con depresiones subsindromáticas (Lebowitz
et al. 1997). Las depresiones de subsíndrome son cuadros con síntomas
depresivos relacionados con un mayor riesgo de depresión grave, enfermedad
médica, discapacidad física y gran uso de servicios de salud, pero que no
alcanzan los criterios de DSM IV de depresión mayor o distimia. Se observaron
porcentajes de depresión subsindromáticos substancialmente más altos en
personas mayores con enfermedades médicas y residentes en hogares de ancianos.
Aunque el curso de la depresión subsindromática es variable, debe destacarse
que dentro del contexto de discapacidad física severa, debida por ejemplo a un
ataque cerebral, los síntomas depresivos pueden continuar durante largos
períodos (Lebowitz et al. 1997).
El porcentaje de suicidios en las personas mayores es más alto que en
cualquiera otra etapa de la vida, razón por la que es importante reconocer y
tratar la depresión geriátrica. Los últimos estudios sobre el suicidio
reforzaron su estrecha relación con la enfermedad de depresión grave,
especialmente en las personas mayores. Aún cuando la depresión unipolar de
aparición tardía es característica particularmente de los suicidios de personas
mayores, no es usual en pacientes que tuvieron un diagnóstico y un tratamiento
adecuado para su depresión (Lebowitzet al. 1997).
Se ha propuesto que la depresión de aparición tardía es heterogénea e incluye
un subgrupo de pacientes con trastornos neurológicos que pueden no ser
clínicamente evidentes cuando la depresión aparece por primera vez (Lebowitz et
al. 1997; Alexopoulos et al. 1997).
La depresión de aparición tardía se relaciona con frecuencia con una variedad
de anormalidades cerebrales, como ventri-culomegalia e hiperintensidad de la
materia blanca y problemas cognitivos. Estos descubrimientos explican por qué
los pacientes que tienen la primera etapa de depresión en la vejez están
propensos a un curso más crónico de la enfermedad en comparación con los
pacientes de la misma edad que sufren de una depresión recurrente (Lebowitz et
al. 1997; Alexopoulos et al. 1997).
Los pacientes depresivos de edad con problemas cognitivos que mejoraron con un
tratamiento antidepresivo cargan con una posibilidad cinco veces mayor de
desarrollar una demencia irreversible en el futuro en comparación con pacientes
de la misma edad que sufren sólo de depresión.
Existe evidencia de que los pacientes con enfermedades vasculares tienen con
frecuencia síntomas depresivos y que un alto porcentaje de pacientes de edad
depresivos sufren de enfermedades vasculares (Lebowitz et al. 1997; Alexopoulos
et al. 1997). La depresión geriátrica es una complicación frecuente de una
enfermedad cerebro vascular. Mientras que el ataque cerebral con síntomas y
signos neurológicos se produce en un número reducido de pacientes de edad con
depresión, el “ataque cerebral silencioso” sin signos neurológicos se produce
con frecuencia en las personas mayores depresivas (Lebowitz et al. 1997;
Alexopoulos et al. 1997). El ataque cerebral silencioso puede estar relacionado
con anormalidades cerebrales como hiperintensidades de la materia blanca (WMHs)
que corresponde a las zonas de la ectasia arteriolar, dilatación de los
espacios perivasculares y palidez de la mielina relacionada con los cambios
arterioscleróticos de las arterias perforantes. En pacientes asintomáticos se
observó que las imágenes hiperintensas de la materia blanca estaban
relacionadas con enfermedades de la arteria carótida extracranial, la reducción
de corriente sanguínea en el cerebro y antecedentes de hipertensión, diabetes y
enfermedades cardíacas. Además, los trastornos de desmielinación producen con
frecuencia hiperintensidades de la materia blanca. En general, los pacientes de
este subgrupo tienen una historia familiar negativa de trastornos en el estado
de ánimo, retraso psicomotriz, falta de entendimiento, problemas en las
funciones ejecutivas y poca respuesta al tratamiento (Lebowitz et al. 1997;
Alexopoulos et al. 1997).
Se sabe que los factores hormonales pueden predisponer, precipitar o perpetuar
algunas enfermedades médicas. Entre ellas, la depresión es de interés
particular dado que las mujeres presentan un mayor porcentaje de todos los
tipos de depresión que el hombre. Sumado a esto, y quizás con mayor importancia
con respecto a la depresión de aparición tardía, se observa un aumento en los
síntomas depresivos entre las mujeres durante la menopausia natural o
quirúrgica y como consecuencia del tratamiento antiestrógenos contra el cáncer
de mama (Lebowitz et al. 1997; Joffe and Cohen 1998). Aunque este tema puede
ser crucial para entender mejor la posible relación entre las hormonas y la
depresión de las mujeres en la vejez, se necesita más investigación para tener
una idea precisa acerca de la función de las hormonas en la patofisiología y el
tratamiento de la depresión de aparición tardía.
Durante la última década, fueron destinados muchos esfuerzos a determinar los
posibles factores biológicos del desarrollo de la depresión en las personas
mayores. Se afirmó que las posibles alteraciones en la neuro-transmisión que
son normales del enveje-cimiento podrían constituir un factor importante en la
predisposición de la depresión de aparición tardía. Se observaron anormalidades
en varios neurotransmisores y sus receptores que podrían explicar el desarrollo
de la depresión geriátrica, inclusive aquella relacionada con las enfermedades
cardiovasculares (Alexopoulos et al. 1997; Meltzer et al. 1998). Se formuló
también la hipótesis de que las anormalidades en los mecanismos celulares más
allá del nivel receptor debidas al envejecimiento normal o patológico pueden
contribuir a la patofisiología de la depresión de aparición tardía. Además,
otros factores neurobiológicos como las neurohormonas, los neuropéptidos y
neurotrópicos y las citokinas pueden estar involucrados en la génesis de la
depresión geriátrica (Katz 1996; Lebowitz et al. 1997). Sin embargo, en la
actualidad no se sabe cuál de las anormalidades mencionadas arriba aparece
primero, si todas actúan en conjunto o no, y cómo y por qué producen la
depresión de aparición tardía.
La posible relación entre la depresión y la demencia
Durante la última década se prestó mucha atención a la posible relación entre
la depresión y la demencia. No hay ninguna duda de que la interfaz clínica
entre estos trastornos es un tema rico y complicado. Si bien está ampliamente
aceptado, aunque poco caracterizado, que los signos y síntomas depresivos son
comunes en la enfermedad de Alzheimer, es más complicado entender si la
depresión es un pródromo o un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.
Aunque las preguntas acerca de las interrelaciones entre la depresión y la
demencia fueron un punto clave para el campo de
Con este marco conceptual, el punto de vista de los clínicos e investigadores
cambió considerablemente, de manera tal que la pregunta a responder en las
evaluaciones de diagnóstico giró desde del interrogante acerca de si el
paciente tiene demencia o depresión a si existe un grado importante de
depresión en la presencia o ausencia de la demencia. Últimamente, los
conocimientos en este campo dieron un paso adelante, ya que la evidencia
demostró que la depresión con problemas cognitivos reversibles podría ser un
pródromo de la demencia en lugar de un trastorno separado y distinto. (Raskind
1998; Katz 1998).
Las investigaciones clínicas indicaron que la depresión que aparece durante los
años que preceden inmediatamente la aparición de la enfermedad de Alzheimer
pueden ser un pródromo de la misma. Este estado depresivo sería considerado una
expresión temprana de la patobiología del trastorno subyacente. Por supuesto,
la depresión puede ser también un hecho casual con una relación temporal con la
enfermedad de Alzheimer, sin estar relacionado patobiológicamente a la misma
(Raskind 1998; Katz 1998).
Si se pudiera demostrar una relación entre la enfermedad de Alzheimer y los
episodios de depresión ocurridos en muchos años antes del comienzo de la misma,
el hallazgo sería más coherente con la idea de depresión como un factor de
riesgo más que un pródromo de la enfermedad de Alzheimer (Raskind 1998; Katz
1998). Esta posibilidad se apoya en unos pocos estudios clínicos y se necesitan
muchos esfuerzos aún para tener una imagen clara de este tema complejo.
Además de las observaciones mencionadas arriba, resulta fascinante, aunque no
sorpresivo, destacar el hecho de que la enfermedad de Alzheimer y la depresión
tienen algunos factores en común, e incrementar así el posible vínculo entre
estos trastornos. Por ejemplo, algunos de los factores de riesgo que se conocen
para la enfermedad de Alzheimer, como el sexo femenino, las hormonas, las
enfermedades vasculares, las lesiones isqué-micas de la materia blanca y las
apolipoproteínas de alguna manera también están involucradas en la depresión
(Small et al. 1997; Eastwoof 1996; Lebowitz et al. 1997; Alexopoulos et al.
1997; Holmes et al. 1998). Es más, si se presta atención a la literatura
disponible, es posible darse cuenta de que con frecuencia se ha observado que
procesos biológicos similares se vieron alterados en casos de depresión y de la
enfermedad de Alzheimer (Perez et al. 1999; Katzman y Saitoh 1991).
Varios neurotransmisores y hormonas se alteran en casos de depresión y de la enfermedad
de Alzheimer (Metzer et al. 1998). Como ejemplo es interesante destacar los
estudios que demuestran que las alteraciones en la neurotransmisión
serotonérgica en un cerebro adulto pueden causar la pérdida de sinapsis y
anormalidades de ciertas proteínas neuronales (Azmitia 1999), que tambien
sufrieron alteraciones en enfermedades denme-ciales. Muchos neurotransmisores,
hormonas y factores del crecimiento mantienen las funciones celulares mediante
la regulación de los procesos de transmisión de señales, incluyendo la
fosforilación de proteína. En los últimos años, una gran cantidad de estudios
generó y continúa generando evidencia para apoyar la teoría de que los
mecanismos celulares están involucrados más allá del nivel receptor en los
trastornos afectivos y en la enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, se
observaron anormalidades en la actividad y los niveles de varias cinacis de
proteínas y sus substratos en pacientes con trastornos afectivos y enfermedad
de Alzheimer, demostrando así que la fosforilación excesiva de proteína podría
contribuir de alguna manera a la patofisiología de estos trastornos (Perez et
al.
En un sentido más amplio, estos descu-brimientos sugieren principalmente un
vínculo entre la depresión y la demencia. Sin embargo, no hay ninguna duda de
que aún quedan muchas preguntas sin contestar y sólo un trabajo en este campo
podría ayudar a encontrar disfunciones neurobiológicas comunes que permitan
reducir la brecha que existe entre la depresión y la enfermedad de Alzheimer.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Instituto Científico H. San Raffaele (permiso
M2511).
References
Alexopoulos G, Meyers B, Young R, Campbell S, Silberweig D, Charlson M. (1997)
"Vascular depression"
hypothesis. Arch Gen Psychiatry 54: 915-922.
Azmitia E. (1999) Serotonin neurons, neuroplasticity, and homeostasis of
neuronal tissue. Neuropsychopharmacol 21: 33-45.
Blacker D, Wilcox M, Laird N, Rodes L, Horvath S, et al. (1998) Alpha-2
macroglobulin is genetically associated with Alzheimer disease. Nature Genetics
19: 357-360.
Bonkale W, Cowburn R, Ohm T, Bogdanovic N, Fastbom J. (1999) A quantitative
autoradiographic study of [3H] cAMP binding to cytosolic and particulate
protein kinase A in post-mortem brain staged for Alzheimer's disease
neurofibrillary changes and amyloid deposits. Brain Res 818: 383-396.
Casey D. (1994) Depression in the elderly. South Med J 87: 559-563. 1994
Caine E. (1981) Pseudodementia: current concepts and future directions. Arch
Gen Psychiatry 38: 1359-1364.
Eastwood R, Amaducci L, Brayne C, Broe T, Burns A, et al. (1996) The challenge
of the dementias. Lancet 347: 1303-1307.
Giaccone G, Pedrotti B, Migheli A, Verga L, Perez J, et al. (1996) bPP and Tau
interaction: A possible link between amyloid and neurofibrillary tangles in
Alzheimer's disease. Am J Pathology, 148: 79-87.
Goedert M, Crowther A, Spillantini M. (1998) Tau mutations cause frontotemporal
dementias. Neuron 21: 955-958.
Goedert M, Spillantini M, Crowther A, Chen S, Parchi P, et al. (1999) Tau gene
mutation in familial progressive subcortical gliosis. Nature Medicine 5:
454-457.
Hardy J. (1997) Amyloid, the presenilins and Alzheimer's disease. TINS 20: 154-158.
Holmes C, Russ C, Kirov G, Aitchison K, Powell J, Collier D, Lovestone S.
(1998) Apolipoprotein E: depressive ilness, depressive symptoms, and
Alzheimer's disease. Biol Psychiatry 43: 158-164. 1998
Jicha G, Weaver C, Lane E, Vianna C, Kress Y, Rockwood J, Davies P. (1999)
cAMP-dependent protein kinase phosphorylations on tau in Alzheimer's disease. J
Neuroscience 19: 7486-7494.
Joffe H, Cohen L. (1998) Estrogen, serotonin, and mood disturbance: where is
the therapeutic bridge? Biol Psychiatry 44: 798-811.
Katz IR. (1996) On the inseparability of mental and physical health in aged
persons: lessons from depression and medical comorbidity. Am J Geriatr
Psychiatry 4: 1-16.
Katz IR. (1998) Diagnosis and treatment of depression in patients with
Alzheimer's disease and other dementias. J Clin Psychiatry 59 (suppl 9): 38-44.
Katzman R, Saitoh T. (1999) Advances in Alzheimer's disease. FASEB 5:278-286
Kiloh L. Pseudodementia. Acta Psychiatr Scand 37: 336-351, 1961.
Lebowitz B, Pearson J, Schneider L, Reynolds C, Alexopoulos G, et al. Diagnosis
and treatment of depression in late life. JAMA 278:1186-1190, 1997.
Marambaud P, Ancolio K, Alves da Costa C, Checler F. Effect of protein kinase A
on the production of Abeta40 and Abeta42 by human cells expressing normal and
Alzheimer's disease-linked mutated betaAPP and presenilin1. Br J Pharmacol 126:
1186-1190, 1999.
Meltzer C, Smith G, DeKosky S, Pollock B, Mathis C, et al. Serotonin in aging,
late-life depression, and Alzheimer's disease: the emerging role of functional
imaging. Neuropsychopharmacol 18: 407-430, 1998.
Newcomer J, Selke G, Melson A, Hershey T, Craft S et al. Decreased memory
performance in healthy humans induced by stress-level cortisol treatment. Arch
Gen Psychiatry 56: 527-533, 1999.
Perez J, Tardito D, Mori S, Racagni G, Smeraldi E, Zanardi R. Abnormalities of
cAMP signaling in affective disorders: implications for pathophysiology and
treatment. Bipolar Disorders in press, 1999.
Perez J, Tardito D, Mori S, Racagni G, Smeraldi E, Zanardi R. Abnormalities of
cyclic adenosine monophosphate signaling in platelets from untreated patients
with bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 56: 248-253, 1999.
Post F. The significance of affective symptoms in old age.
Price D, Sisodia S, Borchelt D. Alzheimer disease- when and why? Nature
Genetics 19: 314-316, 1998.
Raskind M. The clinical interface of depression and dementia. J Clin Psychiatry
59 (suppl 10): 9-13, 1998.
Reifler B, Larson E, Hanley R. Coexistence of cognitive impairment and
depression in geriatric outpatients. Am J Psychiatry 39: 623-626, 1982.
Reifler B, Larson E, Teri L, et al. Dementia of the Alzheimer's type and
depression. J Am Geriatr Soc 34: 855-859, 1986.
Roth M. The natural history of mental disorders in old age. J Ment Sci 101:
281-301, 1955.
Small G, Rabins P, Barry P, Buckholtz N, DeKosky S, et al. Diagnosis and
treatment of Alzheimer disease and related disorders. JAMA 278: 1363-1371,
1997.
Starkstein S, Rabins P, Berthier M, et al. Dementia of depression among
patients with neurological disorders and functional depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1:
263-268, 1989
Fecha de Publicación: 1-9-2001
Neurología
|
Alzheimer Argentina |
|
|
Dr. Jorge Marquet |
|
|
Dr. Edgardo Reich Médico Neurólogo Programa de Investigación en Neurociencia Dr. Edgardo Reich* |
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|
Intervención psiquiátrico-forense en Pacientes con Trastorno Cognitivo |
|
Neuropsicomoleculas para el tratamiento de las demencias
Dr. Jorge Marquet
El tener en claro esta
situación es lo que nos obliga a pensar en la necesidad de un diagnóstico
precoz y por supuesto en poder realizar prevención. Para poder lograr
determinar la aparición de la patología precozmente contamos con la ayuda de
los marcadores neuroquímicos, de las neuroimágenes y de los test
neuropsicológicos. Y para realizar prevención debemos tener presentes los
conceptos de neuroprotección, neurorescate y neuroactivación.
Se entiende por neuroprotección todas aquellas medidas de tipo químico que
tiendan a evitar el gasto energético en la primer neurona, la lisis osmótica y
los procesos ligados al calcio en la segunda neurona, las consecuencias de las
mutaciones genéticas, como el desarrollo de la vía amiloidogénica, y los
procesos de oxidación tales como la peroxidación del óxido nítrico,
trans-formándolo en peroxinitrilo.
Se entiende por neurorescate todas aquellas medidas de tipo químicas que
tiendan a evitar que grandes poblaciones neuronales mueran a causa de la
hipoxia, de la anoxia, de la isquemia, del hipoflujo o de la hipoglicemia.
Se entiende por neuroactivación a todas aquellas medidas de tipo químicas que
tiendan a promover los procesos de fijación de memoria tales como la
potenciación a largo plazo y la potenciación a corto plazo, promover la
neurotransmisión del ácido araquidónico y lograr que el óxido nítrico sea
metabolizado hacia nitrosonio.
Justamente, como la mayoría de las moléculas que usaremos para trabajar con
estos pacientes son de diseño, y tienen su target en los procesos moleculares
que generan los trastornos demenciales es que es necesario conocer las diversas
hipótesis que la biología molecular propone para explicar la destrucción
neuronal.
La primer hipótesis que se planteó fue la histopatológica, y surgió del estudio
de cerebros postmortem de pacientes portadores de demencia. Se describió la
presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares como elementos
característicos de
estos cerebros. Las placas seniles constituídas por un péptido beta amiloide
que al ser insoluble no permitía que las apolipoproteínas se unieran a él y lo
clivaran fuera de la neurona, situación que marcaba la diferencia con los cerebros
que mostraban un envejecimiento normal, ya que éstos presentaban un péptido
beta amiloide soluble, permitiendo a las apolipoproteínas unirse a él y
clivarlo fuera de las neuronas. Los ovillos neurofibrilares se formaban como
resultado de una proteína MAP2, que es la encargada de mantener la
citoarquitectura y el citoesqueleto de la neurona, que se mantenía activa y
fosforilada, por motivos que los investigadores no podían explicar en ése
momento, y de esa manera daba origen a la proteína TAU la cual era el principal
constituyente de dichos ovillos en los pacientes con degeneración cerebral,
situación que también marcaba diferencias con los cerebros que envejecían
normalmente ya que en ellos por la acción neuroprotectora de las
apolipoproteínas E2 y E3
Con respecto a la mutación en los genes que codifican para la proteína
precursora de amiloide, motivaba la aparición de un péptido beta amiloide de
cadena larga con sectores aberrantes del 25 al 35 en su secuencia aminoacídica,
y este era el motivo de la facilidad de agregación de las placas seniles.
Y finalmente la mutación de los genes que codifican para las apolipoproteínas E
venía a explicar el porque de la actividad permanente de la proteína MAP2, ya
que al formarse el bialelo E4,
La tercera hipótesis es la mitocondrial, consi-derando que el ADN mitocondrial
posee la información genética que codifica para 13 proteínas que constituyen la
cadena de transporte de electrones con la finalidad de producir energía. La
mutación en el último componente de esta cadena disminuye la actividad de la
enzima citocromo C oxidasa dando un comportamiento aberrante de los electrones,
que reaccionan descontroladamente frente al oxígeno, liberan gran cantidad de
radicales libres y vacían los depósitos intramitocondriales e intrareticulares
de calcio, todo lo cual conduce a una muerte neuronal segura.
La cuarta hipótesis es la de los aminoá-cidos cerebrales excitatorios, tales
como el glutamato y el aspartato. Se basa en la descripción del gasto
energético de la primer neurona, la lisis osmótica y los procesos ligados al
calcio en la segunda neurona y en la sobreregulación de los receptores
glutamatérgicos postsinápticos.
Es necesario entender que los aminoácidos cerebrales excitatorios son el único
sistema de neurotransmisión cerebral que funciona con un feed back positivo, o
sea que cuando por anoxia o hipoflujo se libera en la sinapsis excesiva
cantidad de glutamato, el sistema no posee autoreceptores en la membrana
presináptica, que indiquen la necesidad de frenar la síntesis y la liberación
del glutamato. Esto conduce a un verdadero enchar-camiento de la sinapsis con
glutamato, y el único recurso que tiene el sistema para limpiar esa sinapsis
encharcada son las bombas de transporte activo de la primer neurona y de la
glía. Ahora bien, estas bombas introducen al glutamato contra gradiente, y es
por ello que necesitan de una molécula de ATP para funcionar.
Tanto trabajan con la finalidad de limpiar la sinapsis y tanta energía
utilizan, que acaban por agotar a la neurona produciendo lo que se denomina, el
gasto energético de la primer neurona.
La sobre estimulación que realiza el glutamato en exceso sobre el receptor post
sináptico AMPA I, origina la sobre regulación del receptor con gran entrada de
sodio a la segunda neurona. Al sodio lo acompaña agua, dando lugar a un
verdadero edema celular que termina literalmente haciendo estallar la neurona,
mediante el proceso denominado lisis osmótica de la segunda neurona.
Igualmente hay sobre estimulación del receptor post sináptico NMDA, el cual ve
superados sus mecanismos inhibitorios ejercidos por el GABA, por las poliaminas
reguladoras espermina, espermidina y arcaína, por el coagonista glicina y por
el bloqueador fisiológico magnesio. Al ser superada la regulación entra calcio
en forma desmedida, el cual activa a las proteasas y endonucleasas
intracelulares dando origen a gran cantidad de radicales libres que terminarán
en la muerte neuronal, estableciendo los denominados procesos ligados al calcio
en la segunda neurona.
Debe agregarse a esta situación la sobre estimulación de los recep-tores post
sinápticos AMPA II o metabotrópicos que activarán al segundo mensajero inositol
trifosfórico el cual originará la liberación de calcio de los depósitos intra
mitocondriales e intra reticulares del interior de la segunda neurona, calcio
que se va a sumar al pool de calcio ingresado por los receptores NMDA y por los
receptores voltaje dependientes de calcio, y que va a actuar directamente sobre
el óxido nítrico y lo va a transformar en peroxinitrilo, que como sabemos es un
potente tóxico celular.
La siguiente hipótesis es la colinérgica, considerando como precursores de la
acetil colina a la colina de síntesis intra neuronal y a la ingresada por la
dieta, y a la acetil coenzima A producto de la glucosa mitocondrial. Ambos
precursores por acción de la enzima colina acil transferasa dan origen a la
acetil colina, la cual va a ser degradada por otra enzima, la acetil
colinesterasa en colina y serina, que serán recapturadas por una bomba de alta
potencia. Pues bien, durante los procesos neurodegenerativos tanto la colina
como la acetil colina disminuyen bruscamente sus tenores, y la neurona con gran
necesidad de compensar toma colina de la membrana iniciando los procesos de
auto canibalismo, que comienzan destruyendo la membrana y terminan destruyendo
la neurona completa. Por otra parte una de las funciones de la acetil colina en
cantidades fisiológicas es regular en baja a la dopamina y a la noradrenalina y
regular en alza a la serotonina. En las demencias cuando cae el nivel de la
acetil colina, se disparan en alza dopamina (alteraciones senso perceptuales) y
noradrenalina (trastornos de conducta) y cae bruscamente serotonina (trastornos
cognitivos y alteración de los relojes biológicos).
La hipótesis inmunológica se refiere a las citokinas inflamatorias, los
neuropéptidos y los factores de crecimiento. Las citokinas como la interleukina
2 tienen como acción inhibir la liberación de la acetil colina, los péptidos
1-28, 1-40 y 1-43, son anta-gonistas de los receptores muscarínicos 2 pre
sinápticos, los cuales son autoreceptores, y tienen a su cargo la regulación de
la liberación de la acetil colina. La disregulación de éstos receptores por
acción de dichos péptidos también origina la inhibición de liberación de acetil
colina. Finalmente los factores de crecimiento insulínicos 1 y 2, tienen
propiedades neuro-protectoras ya que protegen a las neuronas de la acción del
péptido amiloide A.
Las hipótesis moleculares actuales hablan de alto tenor de galanina en corteza
de cerebros con Alzheimer, siendo la galanina la responsable de modular
negativamente a acetil colina y positi-vamente a noradrenalina, el exceso de
galanina originaría una verdadera inhibición colinérgica (tras-tornos cognitivos)
y una exaltación noradrenérgica (alteraciones de conducta, wandering, pacing,
car-pologia).
También refieren alto nivel de pro hormona convertasa PC7 que sería la
responsable del aumento de la proteína precursora de amiloide mutada
genéticamente la cual daría origen al péptido beta amiloide de cadena larga
aberrante.
Se describe asimismo la teoría de la trans-glutaminasa aumentada en cerebros
con neuro degeneración, la cual formaría una proteína TAU diferente a la que
aparece cuando
También se habla de los receptores membranales RAGE como responsables de la
génesis de la vía amiloidogénica y del mal clivaje de la proteína precursora de
amiloide, situación que ha llevado a los investigadores a experimentar con los
agonistas de los receptores nicotínicos subtipo high, que sería inhibidor de
los receptores RAGE.
La última teoría sería la que describe a la proteína precursora de amiloide,
activando al péptido amiloide A, el cual además de formar parte en la
constitución de las placas seniles, estimularía la actividad de la proteína acídica
fibrilar glial, siendo ambos elementos responsables de neurodegeneración.
Antes de comenzar a describir en detalle, las moléculas utilizables para
realizar el tratamiento de los procesos demenciales, es útil aclarar que
cualquier neuropsicomolécula que intente llamarse neuroprotectora debe cumplir
con los siguientes requisitos: evitar el gasto energético, la lisis osmótica,
los procesos ligados al calcio, el desarrollo de la vía amiloidogénica y la
meta-bolización del óxido nítrico hacia peroxinitrilo, como así también los
procesos de oxidación y liberación de radicales libres.
Primera generación:
Nootropos.
Son ellos el piracetam, el aniracetam, el para-miracetam, el bifemelano y la
idebenona.
En su mecanismo de acción se destaca el hecho de que estimulan el recambio de
los fosfolípidos membranales, mejoran la cadena respiratoria mitocondrial,
regulan la entrada de sodio en el receptor post sináptico AMPA I y liberan
acetil colina en el hipocampo.
Segunda generación:
Modificadores de la neurotransmisión.
Pueden ser colinérgicos, noradrenérgicos, sero-toninérgicos y
neuropeptidérgicos.
Colinérgicos:
Se dividen en precursores de la acetil colina, inhibidores de la acetil
colinesterasa y agonistas colinérgicos.
Los precursores de la acetil colina son la colina, la lecitina y la serina,
actúan preferentemente reparando la membrana y evitando los procesos de
autocanibalismo ya que proporcionan precursores.
Los inhibidores de la acetil colinesterasa inhiben a la enzima que degrada a la
acetil colina, en forma irreversible como la tacrina y el metrifonate, en forma
pseudo irreversible como la rivastigmina y en forma reversible como el
donepecilo. Al aumentar los niveles de acetil colina cerebral vuelven a obtener
los mecanismos de regulación a la baja de dopamina y noradrenalina y de
regulación a la alza de serotonina, mejorando el cuadro clínico del paciente.
Los agonistas colinérgicos se dividen en nicotínicos y muscarínicos, y actúan
inhibiendo a los recep-tores RAGE membranales, favoreciendo el clivaje de la
proteína precursora de amiloide y estimulando la vía no amiloidogénica.
Noradrenérgicos:
Son los inhibidores reversibles de la enzima momoamino oxidasa, en el caso de
A
Serotoninérgicos:
Se pueden dividir en dos grupos: los antagonistas de los receptores 5HT3,
ondasetrón y trazodone. Los receptores 5HT3 inhiben la liberación de acetil
colina, y de esta manera antagonizando la inhibición logran aumentar la liberación
de acetil colina, y los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina,
paroxetina y sertralina, que usados a largo plazo tienen acción estimulante de
las proteínas traslatorias AMP cíclico dependientes como son las CREB, Jak y
Erk, encargadas de trasladar el mensaje desde el segundo mensajero hasta los
receptores secundarios intra nucleares trkb, que codifican para los factores de
crecimiento neuronal, logrando de esta forma mayor número de sinapsis y
crecimiento dendrítico y axonal.
Neuropeptidérgicos:
El único de éste grupo es el naloxone que antagoniza a los receptores opiáceos
que tienen a su cargo inhibir la liberación de acetil colina. Nuevamente
antagonizando la inhibición logramos aumentar la liberación de acetil colina.
Tercera generación:
Neuroprotectores globales.
Son ellos los factores de crecimiento, como el factor de crecimiento neuronal,
que otorga sobre vida a las neuronas colinérgicas, e induce la expresión de la
proteína P75 que disminuye los procesos de apoptosis.
Los antagonistas de los canales de calcio voltaje dependientes como la
nimodipina y la hydergina, regulando la entrada de calcio en los canales
voltaje dependientes y evitando los procesos liga-dos al calcio.
Los antagonistas de los aminoácidos cerebrales excitatorios como la memantina,
que actúa de acuerdo a la carga local del neurotransmisor y a la utilidad. Si
hay demasiado glutamato en la sinapsis bloquea a los receptores glutamatérgicos
post sinápticos y si el glutamato se encuentra en can-tidades fisiológicas los
desbloquea. Esta acción la ejerce mediante un agonismo parcial del receptor
AMPA I, regulando la entrada de sodio y agua a la segunda neurona y un
antagonismo no competitivo sobre los receptores NMDA, regulando la entrada de
calcio.
Los lípidos membranales, como la fosfatidil colina y la fosfatidil serina,
restauran la membrana, evitan el autocanibalismo y proporcionan colina.
Las hormonas como el estradiol, evitan la vía amiloidogénica y realizan
estímulo colinérgico en las neuronas hipocampales CA1.
Cuarta generación:
Los antioxidantes como los anti inflamatorios no esteroides y las vitaminas C y
E, son excelentes quelantes de radicales libres, a la vez que forman nitrosonio
a partir del óxido nítrico y activan la microglia.
El sabeluzole, evita la hiper excitabilidad neuronal, actúa como factor de
crecimiento e inhibe la actividad y la fosforilación de la MAP2.
La melatonina, bloquea la toxicidad del beta amiloide, evita la alteración del
DNA mitocondrial, y restaura la crono biología.
Los inhibidores específicos de la ciclo oxigenasa 2 (COX 2), tales como el
celecoxib y el rofecoxib, inhiben la formación de las prostaglandinas
inducibles, las cuales son pro algésicas, pro pirógenas y pro inflamatorias,
disminuyendo de esta forma el edema y la inflamación cerebral.
Las investigaciones en curso están dirigidas a los agonistas nicotínicos que
interactúan con los sitios alostéricos de los receptores nicotínicos subtipo
high, los inhibidores de los receptores membranales RAGE, con la finalidad de
evitar la formación del amiloide, y las moléculas destinadas a estimular la
producción del AMP cíclico y las proteínas traslatorias AMP cíclico
dependientes, tendientes a favorecer la trascripción de los factores de
crecimiento neuronal.
Hay dos moléculas en desarrollo en la actualidad. Ellas son
Como se puede observar ninguna de estas neuropsicomoléculas cumple con los
cinco requi-sitos necesarios para ser denominadas neuro-protectoras por lo cual
es necesario realizar deter-minadas combinaciones de las mismas para lograr
cubrir todos los aspectos.
Es por ello que necesitamos conocer las hipótesis de generación de los procesos
demenciales y los elementos de la biología molecular que nos ayuden a entender
el target para el cual fueron diseñadas cada una de ellas, de manera tal que
junto con el diagnóstico precoz y la adecuada elección de la combinación de
fármacos según sea el tipo de demencia que enfrentemos podamos realmente
obtener beneficios de su uso.
Fecha de Publicación: 1-9-2000
Aspectos neuropsiquiátricos de la enfermedad de Almzheimer
Dr. Edgardo Reich Médico Neurólogo Programa de Investigación en Neurociencia Dr. Edgardo Reich*
INTRODUCCIÓN
El compromiso conductual en los pacientes de Enfermedad de Alzheimer (EA)
aparece en estadios mas avanzados del proceso, definiendo muchas veces la
necesidad de institucionalizar al paciente, dado que generan un distress
personal y entre los cuidadores, que a veces se hace difícil de sobrellevar en
el ámbito familiar.
Si bien la distinción entre los aspectos cognitivos y no-cognitivos de
Aunque en estadios intermedios y finales las esferas de síntomas y signos
cognitivos y conductuales se superponen y se imbrican, en las primeras etapas
de la enfermedad las alteraciones cognoscitivas dominan el cuadro clínico, en
tanto que las manifestaciones neuropsiquiátricas son propias de los periodos
mas avanzados de la enfermedad.
Durante las etapas iniciales, los aspectos conductuales se hallan poco
comprometidos, contrastando con la afectación cognitiva que ya es observable,
pudiendo existir una cierta disociación entre los rendimientos intelectuales de
un paciente que presenta deterioro menisco, lingüístico y trastornos del
pensamiento abstracto y que, sin embargo, desarrolla sus tareas laborales y
cotidianas en forma aparentemente normal.
Por otra parte es importante resaltar que, si bien las alteraciones cognitivas
son, de alguna manera, mas características al momento de definir el cuadro
clínico, la presencia de los síntomas de orden conductual es determinante de la
evolución, ya sea por la sobrecarga para el grupo de convivientes, ya sea por
la necesidad de anticipar la institucionalización de los pacientes. (Rabins,
1997).
TRASTORNOS DE
Las
cambios de personalidad y/o carácter, tales como indiferencia, desinterés y una
incipiente apatía.
Los pacientes en estos estadios advierten poco estas modificaciones, y son los
familiares quienes relatan la mayor introspección y tosquedad en los afectos, y
el abandono de actividades o hobbies que tiempo atrás se presentaban como
importantes y deseadas.
La perdida de espontaneidad y la creciente demanda de ayuda para expresar una
idea o una necesidad, determinan un perfil de mayor dependencia y puerilidad.
(Reisberg y colaboradores, 1987)
Los pacientes se presentan menos entusiastas, se tornan más impulsivos,
irritables, se obstinan con facilidad, e impresionan menos maduros y
cautelosos. Otras alteraciones de la personalidad frecuentemente observadas son
mayor egocentrismo y desinhibición.
IDEAS DELIRANTES
Las ideas delirantes están determinadas por falsas creencias o pensamientos,
basados en una inferencia distorsionada de la realidad externa, y sostenidas
firme y vigorosamente por el paciente, aun cuando se le presenten evidencias de
lo contrario.
Constituyen una de las manifestaciones mas frecuentes del grupo de síntomas
neuropsiquiátricos, presentándose en un 40-50 % de los enfermos, generalmente
en estadios intermedios o avanzados.
El tema dominante de dichas convicciones patológicas, generalmente se centra en
ideas de perjuicio personal, y las expresiones aluden generalmente a ser
robado, perseguido, o engañado por su pareja. Otros temas se vinculan al
desconocimiento de la propia casa (...conozco esta casa, pero yo no vivo aquí
ni es mi hogar...), a falsos reconocimientos de personas que no son quienes
dicen ser (Síndrome de Capgras), o a la presencia de personas extrañas que
viven en la casa (silueta fantasma).
Varios autores observaron que el grupo de pacientes que presentaba fenómenos de
pensamientos sobre valorados o ideación delirante, mostraba asimismo un ritmo
de declinación cognitiva mas rápido que los pacientes sin manifestaciones
confuso-delirantes, pero sin que puedan observarse diferencias significativas
en el tiempo de sobreviva entre ambos grupos. (López y colaboradores, 1991;
Mortimer y colaboradores, 1992; Jeste y colaboradores, 1992)
ALUCINACIONES
La presencia de alucinaciones es menos constante, y puede estimarse en un 25%
de los pacientes, generalmente en etapas tardías de la enfermedad. (Wrag y
Jeste, 1989)
Tales alucinaciones o percepciones alteradas sin el objeto correspondiente, son
de naturaleza predominantemente visual, y en menor proporción auditivas u
olfatorias. (Burns y colaboradores, 1990).
AGITACION Y AGRESIVIDAD
La agitación es relativamente frecuente, originándose muchas veces como
respuesta a causas ambientales o del entorno del paciente, y constituye una de
las alteraciones del comportamiento menos toleradas por los cuidadores y más
inductoras de la decisión de internar al enfermo, especialmente cuando aparece
a predominio nocturno, acompañándose de confusión y ansiedad. (Devanand y
colaboradores, 1997).
Las conductas agresivas, generalmente tienen como destinatarios a familiares o
cuidadores, y son frecuentes de observar al intentar vestir o bañar a los
pacientes, consistiendo en intentos de agresión física (golpes, mordeduras) o
más habitualmente insultos o manifestaciones verbales de ira, enojo o agravio.
(Kumar y colaboradores, 1988).
DEPRESION
La depresión ocurre en aproximadamente un 15% de las personas mayores de 65
anos, y esta cifra se triplica en el grupo de pacientes dementes. (Lazaras et
al, 1987).
Si bien la utilización de diversas escalas y criterios diagnósticos diferentes
genera dificultades a la hora de precisar la prevalencia de depresión en
El síndrome depresivo en estos pacientes se expresa fundamentalmente por rasgos
hipotimicos, pensamientos negativos, y sensación de tristeza cotidiana,
configurando una entidad más similar a la distimia o a la depresión menor,
antes que un perfil de depresión severa. El suicidio es muy raro entre los pacientes
de EA.
ANSIEDAD Y REACCIONES CATASTROFICAS
Los fenómenos de ansiedad pueden presentarse hasta en un 40% o 50% de los
pacientes.
Generalmente se manifiestan como una exagerada preocupación o aprensión ante
eventos próximos, pudiendo en ocasiones coexistir con fenómenos depresivos.
Las reacciones catastróficas se ponen en evidencia como cambios de conducta
súbitos, con agitación y ansiedad extremas, despropor-cionadas con respecto al
estimulo que las genera. Son frecuentes de observar ante la cercanía de viajes
o traslados. Se expresan también como respuestas breves e intensas de
descontrol emocional frente a algún estimulo considerado como estresante por el
paciente, o ante la frustración reiterada frente a la imposibilidad de llevar a
cabo una tarea sencilla. (Chaterjee y colaboradoresl, 1992).
TRASTORNOS NEUROVEGETATIVOS
Dentro de los trastornos de la esfera neuro-vegetativa, se incluyen
modificaciones en el sueno, el apetito y la actividad sexual.
El insomnio, ya sea expresado como dificultad para conciliar el sueno,
presencia de despertares frecuentes, o dificultades para volver a dormirse
luego de una interrupción, constituye una de las causas mas frecuentes de
inquietud, estando presente en un 45% a 60% de los casos.
Las exploraciones poligráficas demuestran la alteración del patrón normal de
sueno en estos pacientes y la distorsión de su arquitectura: el sueno esta
fragmentado, con despertares frecuentes, multiples ensonaciones diurnas y
alteracion del periodo REM y de sueno lento. (Vitiello y colaboradores, 1990).
Para algunos autores la alteración o inversión del ritmo vigilia-sueno, seria
un aspecto mas de las alteraciones circadianas presentes en estos pacientes, ya
que otros ritmos biológicos -como la regulación de la temperatura corporal-
también parecen alterarse en
El fenómeno de la "puesta de sol" o "sundowning" se
caracteriza por la exacerbación de la agitación, impaciencia, sensación de
pánico y aumento de la confusión y de la desorientación, hacia las horas del
ocaso o del anochecer. (Rabins, 1994).
La llegada de la oscuridad exagera en muchos pacientes la ideación delirante y
las conductas agitadas, y algunas hipótesis sostienen que la producción de este
fenómeno esta ligada a la duración del fotoperiodo y a variaciones del ritmo
circadiano. (Bliwise et al, 1989).
Se observan cambios en el apetito y en hábitos alimentarios en una importante
proporción de los pacientes.
Si bien se registran casos de incremento del apetito y voracidad en algunos
enfermos, la tendencia preponderante en el curso de la evolución es hacia la
perdida de interés en la comida, con el consecuente deterioro del estado
nutricional.
Pueden presentarse diversas altera-ciones de la sexualidad, consistentes
mayoritaria-mente en desinterés y disminución de la libido.
El incremento de la actividad sexual o la presencia de conductas sexuales
inapropiadas es menos frecuente (Merriam et al, 1988).
El síndrome de Kluver-Bucy es un trastorno conductual complejo, en el que se
observan aumento de la oralidad, hiper-metamorfosis, placidez emocional,
agnosia y conducta sexual alterada. Se presenta en pacientes con lesiones
temporales bilaterales y puede presentarse en forma incompleta en los estadios
avanzados de
CONDUCTAS MOTORAS
Las alteraciones de la actividad motora, consisten en un grupo de trastornos
habitualmente presentes en los estadios intermedios y finales de
La inquietud motora, reflejada en la actitud de caminar permanentemente dentro
de la casa (pacing), deambulando sin un sentido aparente y el caminar en forma
errática fuera de los limites de la casa o del barrio (vagabundeo o wandering)
pueden convertirse en un problema peligroso, desde el momento que estos
pacientes no pueden encontrar el camino de regreso a sus casas, siendo
necesaria su identificacion y asistencia para retornar a su domicilio.
(Cummings y Victoroff, 1990)
Considerando la tendencia relativamente alta de presentación de este fenómeno,
que se registra hasta en el 60% de los casos, se recomienda especialmente la
adopción de alternativas no farmacológicas (trabas de puertas, credenciales de
identificación, etc.) para minimizar las consecuencias de estas conductas
motoras anormales (Eastwood y Reisberg, 1996.
CONCLUSIONES
Frente a este panorama de alteraciones conductuales, el amplio espectro neurofarma-cológico
con el que contamos en la actualidad nos permite modificar las conductas
disruptivas asociadas con
*Médico Neurólogo
Programa de Investigación en Neurociencia
Secretaría de Salud. . GCBA
Fecha de Publicación: 1-9-2000
Aspectos neuropsiquiátricos de la enfermedad de Almzheimer
Dr. Edgardo Reich Médico Neurólogo Programa de Investigación en Neurociencia Dr. Edgardo Reich*
INTRODUCCIÓN
El compromiso conductual en los pacientes de Enfermedad de Alzheimer (EA)
aparece en estadios mas avanzados del proceso, definiendo muchas veces la
necesidad de institucionalizar al paciente, dado que generan un distress
personal y entre los cuidadores, que a veces se hace difícil de sobrellevar en
el ámbito familiar.
Si bien la distinción entre los aspectos cognitivos y no-cognitivos de
Aunque en estadios intermedios y finales las esferas de síntomas y signos
cognitivos y conductuales se superponen y se imbrican, en las primeras etapas
de la enfermedad las alteraciones cognoscitivas dominan el cuadro clínico, en
tanto que las manifestaciones neuropsiquiátricas son propias de los periodos
mas avanzados de la enfermedad.
Durante las etapas iniciales, los aspectos conductuales se hallan poco
comprometidos, contrastando con la afectación cognitiva que ya es observable,
pudiendo existir una cierta disociación entre los rendimientos intelectuales de
un paciente que presenta deterioro menisco, lingüístico y trastornos del pensamiento
abstracto y que, sin embargo, desarrolla sus tareas laborales y cotidianas en
forma aparentemente normal.
Por otra parte es importante resaltar que, si bien las alteraciones cognitivas
son, de alguna manera, mas características al momento de definir el cuadro
clínico, la presencia de los síntomas de orden conductual es determinante de la
evolución, ya sea por la sobrecarga para el grupo de convivientes, ya sea por
la necesidad de anticipar la institucionalización de los pacientes. (Rabins,
1997).
TRASTORNOS DE
Las
cambios de personalidad y/o carácter, tales como indiferencia, desinterés y una
incipiente apatía.
Los pacientes en estos estadios advierten poco estas modificaciones, y son los
familiares quienes relatan la mayor introspección y tosquedad en los afectos, y
el abandono de actividades o hobbies que tiempo atrás se presentaban como
importantes y deseadas.
La perdida de espontaneidad y la creciente demanda de ayuda para expresar una
idea o una necesidad, determinan un perfil de mayor dependencia y puerilidad.
(Reisberg y colaboradores, 1987)
Los pacientes se presentan menos entusiastas, se tornan más impulsivos,
irritables, se obstinan con facilidad, e impresionan menos maduros y
cautelosos. Otras alteraciones de la personalidad frecuentemente observadas son
mayor egocentrismo y desinhibición.
IDEAS DELIRANTES
Las ideas delirantes están determinadas por falsas creencias o pensamientos,
basados en una inferencia distorsionada de la realidad externa, y sostenidas
firme y vigorosamente por el paciente, aun cuando se le presenten evidencias de
lo contrario.
Constituyen una de las manifestaciones mas frecuentes del grupo de síntomas
neuropsiquiátricos, presentándose en un 40-50 % de los enfermos, generalmente
en estadios intermedios o avanzados.
El tema dominante de dichas convicciones patológicas, generalmente se centra en
ideas de perjuicio personal, y las expresiones aluden generalmente a ser
robado, perseguido, o engañado por su pareja. Otros temas se vinculan al
desconocimiento de la propia casa (...conozco esta casa, pero yo no vivo aquí
ni es mi hogar...), a falsos reconocimientos de personas que no son quienes
dicen ser (Síndrome de Capgras), o a la presencia de personas extrañas que
viven en la casa (silueta fantasma).
Varios autores observaron que el grupo de pacientes que presentaba fenómenos de
pensamientos sobre valorados o ideación delirante, mostraba asimismo un ritmo
de declinación cognitiva mas rápido que los pacientes sin manifestaciones
confuso-delirantes, pero sin que puedan observarse diferencias significativas
en el tiempo de sobreviva entre ambos grupos. (López y colaboradores, 1991;
Mortimer y colaboradores, 1992; Jeste y colaboradores, 1992)
ALUCINACIONES
La presencia de alucinaciones es menos constante, y puede estimarse en un 25%
de los pacientes, generalmente en etapas tardías de la enfermedad. (Wrag y
Jeste, 1989)
Tales alucinaciones o percepciones alteradas sin el objeto correspondiente, son
de naturaleza predominantemente visual, y en menor proporción auditivas u
olfatorias. (Burns y colaboradores, 1990).
AGITACION Y AGRESIVIDAD
La agitación es relativamente frecuente, originándose muchas veces como
respuesta a causas ambientales o del entorno del paciente, y constituye una de
las alteraciones del comportamiento menos toleradas por los cuidadores y más
inductoras de la decisión de internar al enfermo, especialmente cuando aparece
a predominio nocturno, acompañándose de confusión y ansiedad. (Devanand y
colaboradores, 1997).
Las conductas agresivas, generalmente tienen como destinatarios a familiares o
cuidadores, y son frecuentes de observar al intentar vestir o bañar a los
pacientes, consistiendo en intentos de agresión física (golpes, mordeduras) o
más habitualmente insultos o manifestaciones verbales de ira, enojo o agravio.
(Kumar y colaboradores, 1988).
DEPRESION
La depresión ocurre en aproximadamente un 15% de las personas mayores de 65
anos, y esta cifra se triplica en el grupo de pacientes dementes. (Lazaras et
al, 1987).
Si bien la utilización de diversas escalas y criterios diagnósticos diferentes
genera dificultades a la hora de precisar la prevalencia de depresión en
El síndrome depresivo en estos pacientes se expresa fundamentalmente por rasgos
hipotimicos, pensamientos negativos, y sensación de tristeza cotidiana,
configurando una entidad más similar a la distimia o a la depresión menor,
antes que un perfil de depresión severa. El suicidio es muy raro entre los
pacientes de EA.
ANSIEDAD Y REACCIONES CATASTROFICAS
Los fenómenos de ansiedad pueden presentarse hasta en un 40% o 50% de los
pacientes.
Generalmente se manifiestan como una exagerada preocupación o aprensión ante
eventos próximos, pudiendo en ocasiones coexistir con fenómenos depresivos.
Las reacciones catastróficas se ponen en evidencia como cambios de conducta
súbitos, con agitación y ansiedad extremas, despropor-cionadas con respecto al
estimulo que las genera. Son frecuentes de observar ante la cercanía de viajes
o traslados. Se expresan también como respuestas breves e intensas de descontrol
emocional frente a algún estimulo considerado como estresante por el paciente,
o ante la frustración reiterada frente a la imposibilidad de llevar a cabo una
tarea sencilla. (Chaterjee y colaboradoresl, 1992).
TRASTORNOS NEUROVEGETATIVOS
Dentro de los trastornos de la esfera neuro-vegetativa, se incluyen
modificaciones en el sueno, el apetito y la actividad sexual.
El insomnio, ya sea expresado como dificultad para conciliar el sueno,
presencia de despertares frecuentes, o dificultades para volver a dormirse
luego de una interrupción, constituye una de las causas mas frecuentes de
inquietud, estando presente en un 45% a 60% de los casos.
Las exploraciones poligráficas demuestran la alteración del patrón normal de
sueno en estos pacientes y la distorsión de su arquitectura: el sueno esta
fragmentado, con despertares frecuentes, multiples ensonaciones diurnas y
alteracion del periodo REM y de sueno lento. (Vitiello y colaboradores, 1990).
Para algunos autores la alteración o inversión del ritmo vigilia-sueno, seria
un aspecto mas de las alteraciones circadianas presentes en estos pacientes, ya
que otros ritmos biológicos -como la regulación de la temperatura corporal-
también parecen alterarse en
El fenómeno de la "puesta de sol" o "sundowning" se
caracteriza por la exacerbación de la agitación, impaciencia, sensación de
pánico y aumento de la confusión y de la desorientación, hacia las horas del
ocaso o del anochecer. (Rabins, 1994).
La llegada de la oscuridad exagera en muchos pacientes la ideación delirante y
las conductas agitadas, y algunas hipótesis sostienen que la producción de este
fenómeno esta ligada a la duración del fotoperiodo y a variaciones del ritmo
circadiano. (Bliwise et al, 1989).
Se observan cambios en el apetito y en hábitos alimentarios en una importante
proporción de los pacientes.
Si bien se registran casos de incremento del apetito y voracidad en algunos
enfermos, la tendencia preponderante en el curso de la evolución es hacia la perdida
de interés en la comida, con el consecuente deterioro del estado nutricional.
Pueden presentarse diversas altera-ciones de la sexualidad, consistentes
mayoritaria-mente en desinterés y disminución de la libido.
El incremento de la actividad sexual o la presencia de conductas sexuales
inapropiadas es menos frecuente (Merriam et al, 1988).
El síndrome de Kluver-Bucy es un trastorno conductual complejo, en el que se
observan aumento de la oralidad, hiper-metamorfosis, placidez emocional,
agnosia y conducta sexual alterada. Se presenta en pacientes con lesiones
temporales bilaterales y puede presentarse en forma incompleta en los estadios
avanzados de
CONDUCTAS MOTORAS
Las alteraciones de la actividad motora, consisten en un grupo de trastornos
habitualmente presentes en los estadios intermedios y finales de
La inquietud motora, reflejada en la actitud de caminar permanentemente dentro
de la casa (pacing), deambulando sin un sentido aparente y el caminar en forma
errática fuera de los limites de la casa o del barrio (vagabundeo o wandering)
pueden convertirse en un problema peligroso, desde el momento que estos
pacientes no pueden encontrar el camino de regreso a sus casas, siendo
necesaria su identificacion y asistencia para retornar a su domicilio.
(Cummings y Victoroff, 1990)
Considerando la tendencia relativamente alta de presentación de este fenómeno,
que se registra hasta en el 60% de los casos, se recomienda especialmente la
adopción de alternativas no farmacológicas (trabas de puertas, credenciales de
identificación, etc.) para minimizar las consecuencias de estas conductas
motoras anormales (Eastwood y Reisberg, 1996.
CONCLUSIONES
Frente a este panorama de alteraciones conductuales, el amplio espectro
neurofarma-cológico con el que contamos en la actualidad nos permite modificar
las conductas disruptivas asociadas con
*Médico Neurólogo
Programa de Investigación en Neurociencia
Secretaría de Salud. . GCBA
Fecha de Publicación: 1-9-2000
Psicología
|
Reflexiones sobre las implicancias medico-legales del proceso de deterioro cerebral |
Prof. Dr. Juan Carlos ROMI |
Reflexiones sobre las implicancias medico-legales del proceso de deterioro cerebral
Prof. Dr. Juan Carlos ROMI
1. INTRODUCCIÓN
La práctica médico legal a nivel psiquiátrico forense nos enseña que los
procesos de deterioro cerebral pueden presentar innumerables problemas tanto a
nivel del fuero penal como del civil.
El hecho clave que pericialmente se nos suele pedir, es poder precisar mediante
un examen mental, si el individuo que cometió un delito tuvo su personalidad
capacidad para obrar, es decir si pudo comprender lo que hizo y haber dirigido
libremente su accionar. En caso de no presentar dichas aptitudes podría estar
comprendido su cuadro mental dentro de los eximientes que contempla el artículo
34 inc. 1º del CP, y por ende ser declarado inimputable.
La capacidad para obrar alude también a nivel del fuero civil a la aptitud de
la persona para realizar actos jurídicos de manera directa y válida. Es decir,
la cualidad de una persona cuando ésta es hábil para ejercitar por si misma sus
propios derechos y en general desenvolverse con autonomía en la vida jurídica.
Cuando el individuo no se halla en condiciones de expresar una voluntad
consciente, nos encontramos en presencia de una incapacidad (art 141 CC) o en
menor medida ante una inhabilidad (art 152 bis CC).
Los elementos médico legales que integran la capacidad para obrar según
Kraft-Ebing son:
a) Una suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales y de las
reglas de la vida en sociedad.
b) Un juicio suficiente para aplicarlos en un caso concreto.
c) La firmeza de voluntad precisa para inspirar una libre decisión.
La enfermedad mental como causa de incapacidad mental se caracteriza por los
siguientes elementos:
a) La existencia de un trastorno psíquico, cuya naturaleza y profundidad sean
suficientes para justificar dichas repercusiones (criterio psicopatológico).
b) Permanencia o habitualidad del mismo (criterio cronológico).
c) Que como consecuencia de dicho trastorno, resulta la persona incapaz de
proveer a sus propios intereses (criterio jurídico).
A nivel penal la práctica médica nos enseña que los procesos de deterioro
mental pueden presentar problemas de desinhibición que motivan violencia verbal
y solo ocasionalmente física o conductas anómalas. Por lo tanto, el mecanismo
principal en la posible comisión de delitos de diversos tipo es le menor
control de la conducta instintiva e impulsiva y una mayor desinhibición, además
de la menor conciencia de las implicación
sociales y de todo tipo que los propios actos puedan acarrear.
La situación exigiría documentar el diagnóstico de la enfermedad en el momento
de cometer el delito, la situación de actividad patológica (subclínica,
residual, etc) la concreción de la capacidad de conocer, comprender y querer e,
incluso, el intento de establecer una conexión causal entre la patología
psíquica y el delito cometido
A su vez a nivel civil estos procesos, sobre todo las demencias, la
prodigalidad no son más que restricciones de la personalidad jurídica. Son
causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de
carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí mismo,
por lo tanto han perdido la libertad o la capacidad de elegir. El paciente
afectado de un cuadro de deterioro orgánico cerebral se deberá determinar su
gravedad y si tiene auténtica voluntad libre para actuar, por ejemplo para un
acto testamentario.
2. CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL ORGANICO
Son alteraciones psíquicas que obedecen a causas orgánicas detectables:
infecciones, traumatismos, intoxicaciones, tumores, o cualquier otro agente
patógeno que agreda al SNC.
Se tienen en cuenta tanto en los trastornos con evolución aguda como el
síndrome confusional (delirium) o la reacción exógena aguda de Bonhoeffer como
en los crónicos donde se observan cambios involutivos en las demencias, el
síndrome orgánico cerebral, las psicosis orgánicas y funcionales, etc.
El delirium (confusión mental) es un síndrome caracterizado por un específico
trastorno de la conciencia. Tienen un origen traumático, tóxico, tumoral,
infeccioso, vascular, metabólico, epiléptico, etc. Se caracteriza en general por
la conciencia obnubilada, la atención dispersa, alucinaciones, amnesia lacunar,
bradipsiquia e incoherencia, soliloquios, onirismo, inquietud, agitación,
insomnio, automatismos, etc.
Las demencias clásicamente se las define como el debilitamiento psíquico
global, progresivo, de causa orgánica que altera las funciones intelectuales y
desintegra las conductas sociales.
El pronóstico depende de su etiología e inicialmente se las clasificaba en:
a) primarias: senil tipo Alzheimer, multi-infarto, enfermedad de Pick, corea de
Huntington, etc, y
b) secundarias: demencias post -traumática, tumoral, tóxica, infecciosa,
vascular, desórdenes metabólicos, déficit nutricionales, síndrome de
Hakim-Adams, enfermedad de Parkinson, enfermedad. de Creutzfeld-Jacob, etc.
Desde el punto de vista anátomo-clínico se las clasifican en: localizadas y
globales.
Las localizadas se dividen en corticales, subcorticales y axiales.
Las localizadas corticales presentan semiológicamente a individuos que se
encuentran despiertos con postura erecta marcha y actividad y habla normal con
parafasias, tendencia a deambular, un déficit de abstracción, hipomnesia de
fijación, desorientación topográfica, apraxias y agnosias, labilidad e
incontinencia emocional.
El prototipo es la enfermedad de Alzheimer, o la de Pick con su correlato
anatómico la corteza cerebral frontal, temporal, parietal y el hipocampo;
también la anoxia cerebral postraumática, las meningoencefalitis, las
neoplasias, las multiinfárticas postraumáticas, la encefalitis herpética, etc.
Las localizadas subcorticales presentan semiológicamente a individuos que se
encuentran perplejos con postura inclinada contorsionada, actividad retardada,
ataxia, marcha inestable, temblor, distonía, corea, voz apagada con lenguaje
normal hipomnesia e hipoprosexia, desorientación apática problemas
visceroespaciales y cognitivas, tosquedad y apatía.
Se caracterizan por la ausencia del cuadro afaso-apraxo-agnósico; las
dificultades de memoria, abstracción y orientación son más por retardo o inhibición
que por pérdida. El paciente presenta mas dificultad de concentración,
distraibilidad y falta de motivación que amnesia. Desde el punto de vista
neurológico se aprecian trastornos motores. La actividad se haya retardada, con
bradicinesia con hipofonía y disartria. El prototipo es la enfermedad de
Parkinson y de Huntington, la de Wilson, postraumáticas, neoplásicas,
multiinfárticas, paráli-sis supracelular progresiva. Se localizan en el
caudado, lenticular, tálamo, mesencéfalo, sustancia nigra
Las demenciales axiales se caracterizan por el trastorno de las estructuras de
la porción media del lóbulo temporal, hipocampo, fornix cuerpos mamilares e
hipotálamo que controlan la memoria y el aprendizaje. No hay trastorno
afaso-agnoso-apraxico como en las corticales ni retardo como en las
subcorticales. Presenta ataxia, y temblores y signos polineuríticos y
encefalopáticos.
El prototipo son la enfermedad de Wernicke-Korsakoff, las postraumáticas, la
ence-falitis herpética, la hidrocefalia normotensiva, etc.
Las demencias globales presentan combinaciones de las anteriores, especialmente
corticosubcorticales. Esto ocurre en las formas avanzadas de las demencias como
la de Alzheimer o la multiinfarto.
En
Las hipótesis causales se barajan en la actualidad son múltiples:
a) estudio del sistema colinérgico en SNC. Se ha detectado la disminución de la
enzima colina-acetil-transferasa y de la acetil-colina- esterasa.
b) estudio del sistema monoaminérgico, permitió detectar disminución de
dopamina, noradrenalina y 5 hidroxitriptamina, pérdida neuronal en el locus
coeruleus y en el núcleo dorsal del rafe, disminución del metabolito ácido
homovanílico en ganglios basales, LCR y orina
c) estudio del sistema gabaérgico. Se ha detectado la disminución de la enzima
que sintetiza el ácido gama aminobutírico.
d) estudio del sistema peptidérgico. Se ha detectado una disminución de la
somatostatina y de sus receptores, de la vasopresina en el LCR y de la
sustancia P.
e) Se ha postulado la posibilidad de trastornos del transporte de cinc,
aluminio y hierro mediante proteínas plasmáticas e interferencia en la
neurotrasmisión del glutamato.
f) Existen hipótesis de un agente transmisible como virus lentos, virusgen y
priones.
g) estudio de depósito de la placa amiloide cerebral y del sistema
inmunológico.
h) estudios genéticos: herencia autosómica dominante localizándose el gen del
subtipo familiar. La superproducción de amiloide fue localizado en el cromosoma
21 y fue detectado un aumento del ARN mensajero del beta amiloide como
sustancia tóxica en el cerebro maduro. El Alzheimer presenil estaría
relacionado con la región central del brazo largo del cromosoma 14.
i) Estudio de la acumulación de lipofucsina. Esta línea de investigación se
focalizó en algunos pigmentos tisulares que se acumulan en las neuronas con el
envejecimiento.
j) estudio del rol de la desaferentación cerebral debida a un proceso
degenerativo tálamo-cortical que ocasionaría una degeneración transináptica por
lo que la inactividad cerebral puede precipita la demencia.
En cuanto a la demencia vascular llamada primigeniamente arteriosclérotica su
patogenia es de origen mesodérmica.
En el cerebro normal, la circulación normal está garantizada entre una mínima
de 60-
Una muy pequeña proporción de demencias se producen por una reducción primaria
del flujo sanguíneo cerebral (infartos hemo-dinámicos) o por aumento de la
viscosidad sanguínea (policitemia).
La destrucción neuronal por isquemias está mediatizada por un exceso de
glutamato que no puede ser extraído por las células lo que induce una exagerada
entrada de calcio a su interior con la consiguiente destrucción de esta y la
producción de radicales libres de oxigeno que favorece la propagación del daño
de las membranas.
Los trastornos mentales de los traumatismos craneoencefálicos pueden
clasificarse en. a) agudos: estado confusional agudo postraumático y
b)crónicos: síndrome post-confusional, estado deficitario postraumático,
epilepsia postraumática, etc.
Los trastornos mentales en los tumores cerebrales consecutivos a tumores
frontales, temporales, parietales, occipitales, diencefálicos,
infratentoriales.
Semiológicamente se encuentra lúcido con falta de iniciativa, postura normal
marcha anormal con habla y lenguaje normal fallas mnesicas de fijación con
desorientación y despreocupación.
En los últimos años se han postulado clasificaciones como las clínico-evolutiva
que comprenden:
1.Demencias no tratables irreversibles
A.Procesos degenerativos
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad Pick
Corea de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Esclerosis lateral amiotrófica
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneraciones cerebelosas
B.Procesos anóxicos
Demencias post paro cardiorrespiratorio
Demencia por fallo cardíaco severo
Intoxicación por CO
C.Procesos traumáticos
Demencia postraumática
Demencia pugilística
Hematoma subdural crónica
D.Procesos infecciosos
Demencia postencefálitica
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Encefalopatía por HIV (complejoSIDA-demencia)
2.Demencias tratables irreversibles
A.Procesos vasculares
Demencia multiinfarto
Enfermedad de Biswanger
Infartos corticales de territorio limítrofe
B.Procesos infecciosos
Neurolúes (PGP)
Infecciones crónicas (hongos y bacterias)
C.Procesos autoinmunes
Lupus eritematoso sistémico
Vasculitis cerebral
D.Otros
Epilepsia
Demencia alcohólica
Enfermedad de Wernicke-Korsakoff
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Enfermedad de Whipple
Enfermedad hepatolenticular de Wilson
3.Demencias tratables potencialmente reversibles
A.Procesos ocupantes de espacio
Tumores primarios y/o secundarios
Hematoma subdural crónico
Hidrocefalia normotensiva o arreabsortiva
del adulto Hakim-Adams
B.Procesos tóxicos
Demencias secundarias a intoxicaciones
Procesos metabólicos, disendócrinos y
carenciales
Insuficiencia renal
Hipoglucemia
Porfiria
Disfunción tiroidea, paratiroidea o corticoadrenal
Déficit de vitamina B12 y folato
Déficit de niacina
C.Demencias de causa no determinadas
Modernamente tanto el DSM IV de
CIE 10 OMS (1992)
Trastornos orgánicos, incluyendo los sintomáticos
Demencia no especificada de otra manera
-Enfermedad de Alzheimer:
de comienzo temprano (presenil)
de comienzo tardío (senil)
-Vascular :
de comienzo agudo
por múltiples infartos (cortical)
subcortical
mixta
-Asociada a otros trastornos:
Enfermedad de Pick
Enfermedad de Creutzfeld-Jacob
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Síndrome de Hakim-Adams
SIDA
-Síndrome amnésico orgánico y delirium no inducido por alcohol o drogas
-Síndrome de Korsakov no alcohólico
-Trastornos mentales sintomáticos de: enfeermedades, daño o disfunción cerebral
(delirios, esquizofrenia, distimias, ansiedad y disociación orgánica, labilidad
emocional, trastorno cognitivo incipiente, etc)
- Trastornos de personalidad o conductaless debidos a enfermedad, daño o
disfunción cerebral (síndrome post- encefalítico y post- contusional , etc).
DSM IV (APA 1994)
Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognitivos
-Delirium debido a intoxicación, abstinenccia, polidrogas, no especificado, etc.
-Demencia de Alzheimer (temprana o tardía)).
-Demencia vascular
-Demencia debida a SIDA
-Demencia debida a traumatismo cráneo-enceefálico
-Demencia debida a Parkinson, Huntington, Pick,
-Demencia debida a enfermedades médicas
-Demencia polietiológica
-Trastorno amnésico debido a condición méddica general o inducido por sustancias
-Trastornos cognitivos no especificados o consecutivos a enfermedades mentales.
3. METODOS DE DIAGNOSTICO
La implementación de métodos auxiliares han permitido descubrir factores
etiopatológicos. A los exámenes de sangre, orina y LCR, Rx de cráneo y el EEG
se agregan en la actualidad otros más complejos Los distintos marcadores que se
pueden tener en cuenta a la hora de requerir exámenes complentarios se pueden
agrupar en:
1. Neuropsicológicos
La prueba más conocida es la escala de inteligencia de Wechsler para adultos
(WAIS) que sirve fundamentalmente para establecer el CI con valores totales y,
además para el CI verbal y para el CI manipulativo. Por lo tanto es un test
fiable para determinar el deterioro orgánico cerebral. Algo similar ocurre con
el conocido cociente de deterioro (CD) de Wechsler. Mas sofisticados resultan
la bateria neuropsicológica Luría-Nebraska y el test de Barcelona (programa
integrado de exploración neuropsicológica cuantificada).
A los fines prácticos es recomendable la utilización conjunta del MMS (Mini
mental state) más BCRS (brief cognitive rating scale) más FAST (Functional
Assessment stages).
El MMS, la escala de Hasegawa y la escala de Blessed permiten una primera impresión.
En individuos con deterioro se usan a continuación las escalas de Reisberg y
ante un problema de diagnóstico diferencial son útiles las escalas de Hachinski
y de Wells.
Se debe tener en cuenta los coeficientes de sensibilidad, especificidad y valor
predictivo.
La sensibilidad quiere decir que del porcentaje de la población no geriátrica
que tienen un mal rendimiento cognitivo son correctamente identificados por un
puntuaje inferior al punto de corte o umbral establecido (mínimos falsos
negativos).
La especificidad quiere decir que el porcentaje de los cognitivamente normales
puntúan por encima del umbral (pocos falsos positivos).
Un valor predictivo positivo significa que el porcentaje de quienes puntúan por
debajo del umbral establecido en el test son auténticos casos de déficit
cognitivo (pocos falsos positivo).
2. Neuroradiológico
Actualmente los métodos más útiles se basan en el procesamiento digital de
señales y en la obtención, por reconstrucción de imágenes tomográficas:
tomografía computada (TAC), la resonancia nuclear magnética (RNM), el estudio
del flujo sanguíneo regional (CBF) más la imagen de isótopos radioactivos
(SPECT), y la tomografía por emisión de positrones (PET).
La cisternografía (para descartar la hidrocefalia), la angiografía (aneurisnas,
malformaciones arteriovenosas, neoplasias, etc), senografía carotídea (Doppler)
para descartar los casos de ateromatosis
3. Neurofisiológicos
El electroencefalograma es anormal en el 80 % de los pacientes con EA,
combinado con TC su porcentaje de acierto se eleva al 90%. Lo más
característico es elentecimiento de la actividad alfa (8-13 Hz) y una reducción
de los índices de sincronización cortical con ondas thetas (4-7 Hz) difusas y
actividad delta (0-4 Hz), acompañadas de una reducción simétrica de la
actividad beta (14-20 Hz) de bajo voltaje.
Los potenciales evocados auditivos (PEA) en
El mapeo cerebral (MC) es de gran utilidad en estudios de correlación entre
disfunciones cognitivas y alteraciones neurofisiológicas.
4. Neuroquímicos
Los estudios del LCR con bajos niveles de acetilcolina indican un avanzado
estado de demencia. En
5. Neuroendocrinos
No son fiables por que están sujetos a múltiples variables. No obstante se
puede realizar el test de supresión de dexametasona (no discrimina sobre otras
depresiones) y el test de factor liberador de la hormona de crecimiento que en
EA produce una respuesta en el nivel de la hormona de crecimiento, ausente en
individuos normales.
6. Genéticos
Se basa en la existencia de un gen ligado al cromosoma 21 que se trasmite en
forma autosó-mica dominante.
7. Anatomopatológicos
Tiene valor al utilizarse la biopsia cerebral ante mortem para la confirmación
diagnóstica de la demencia
4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con el deterioro cognitivo focal como las afasias, el síndrome amnésico ya sea
por " amnesia hipocámpica" (mantiene afectividad y la conciencia de
situación) o "amnesia diencefálica" (sin conciencia de enfermedad y
fabulación de relleno) y la lesión del gyrus angularis (afasia sensorial y
síndrome de Gerstmann caracterizado por acalculia, agrafia, agnosia digital
confusión derecha-izquierda).
Con el deterioro cognitivo global de los estados confusionales (20% de los
ancianos la pueden padecer en forma transitoria por intercurrencias clínicas).
Las seudodemencias se describen la tipo I (trastornos cognitivos producidos por
trastornos psiquiátricos funcionales como las distimias y que son reversibles);
y las tipo II (trastornos de conducta global con un aparente déficit
intelectual como se observan en las conductas con beneficio secundario,
abandono o disociativas de huída como el síndrome de Ganser, la simulación, los
cuadros histéricos, etc., y las tipo III que comprende a los pacientes con sintomatología
de delirium (confusiones subagudas)
5. CONCEPTO MEDICO LEGAL
Como puede observarse en las clasificaciones, los trastornos mentales orgánicos
constituyen un grupo con clínica muy variada, que no puede resumirse
fácilmente. En la variación influyen las características personales, la etapa
del desarrollo en que el sujeto se encuentra al enfermar y los factores
sociales que hacen a la realidad vivencial del enfermo.
A pesar del amplio espectro de manifestaciones psicopatológicas, es útil tener
en cuenta dos principales grupos:
a)síndromes en que lo fundamental es la afectación de las funciones cognitivas
(disminución de la atención, sensorio, memoria, inteligencia, aprendizaje,
etc);
b)síndromes en que la afección principal gira alrededor de la percepción
(alucinaciones), contenido del pensamiento (delirios), humor (depresión,
ansiedad, angustia) o en los patrones de conducta (desadaptación).
Los procesos cerebrales orgánicos son en última instancia un debilitamiento
parcial o total de las facultades mentales dada por una pluralidad orgánica
causal, de evolución habitualmente progresiva e irreversible y pronóstico
incierto dependiendo de la etiología.
Se puede considerar que un
Se trata pues de un síndrome clínico de deterioro intelectual, adquirido y
persistente, producido por disfunción cerebral, con compromiso en mayor o menor
grado del lenguaje, memoria, habilidades visoespaciales, afectividad,
personalidad y cognición (abstracción, juicio, calculia, etc). Esta decadencia
adquirida y global de las funciones intelectuales, de naturaleza orgánica
(metabólica o estructural) que produce una desintegración de las conductas
sociales y personales del paciente y que frecuentemente, presenta un curso
progresivo y crónico.
Va precedida de deterioro en el "control emocional, conducta social o
motivación"
Desde el punto de vista médico legal una definición operativa de demencia debe
contar los siguientes presupuestos
1) Deterioro de un nivel superior previo (diferenciar de retraso mental)
2) Global (todas las áreas psíquicas)
3) Funciones cognitivas (memoria principalmente)
4) Estado de conciencia claro (diferenciar de delirium)
5) Más de seis meses de duración.
6) Repecursiones sociales.
Además se debe tener en cuenta un criterio de gravedad de deterioro según sea:
1) Leve: mantiene autonomía (higiene personal, capacidad de juicio)
2) moderada: autonomía afectada (peligros sino tiene control)
3) grave: necesita control de terceros en forma continua.
Debe tenerse en cuenta que el perito debe establecer claramente la gama de
matices que van desde el envejecimiento normal hasta los cuadros demenciales
más profundos al momento de contestar los puntos de pericias tanto en lo penal,
en lo civil, en lo laboral, etc.
El envejecimiento normal produce: efectos positivos, ya que al individuo lo
acerca a la sabiduría (mayor objetividad por menos apasionamiento), mejor
resolución de las circunstancias cotidianas por acumulación de experiencia y
efectos negativos como deficiencia sensorial y motriz y dificultades para incorporar
nuevos conocimientos.
Puede aparecer en los ancianos un proceso de psicoesclerosis caracterizado por
un leve deterioro de la memoria, fatigabilidad, perseverancia y rigidización
del pensamiento, ansiedad, irritabilidad y trastornos del humor. Comienza
entonces con envejecimiento de la "persona" el envejecimiento del
"organismo".
Algunos individuos se dementizan cuando dan muestra de pérdida de la capacidad
judicativa al fallar en la crítica de su enfermedad y de la realidad. Primero
en forma incipiente: ruptura de la continuidad histórica esperable de acuerdo a
cada personalidad. Imperfección en las tareas habitua-les, torpeza para
adquirir nuevos conocimientos (no aprende), abandono o descuido de sí mismo,
desprecio por las normas convencionales sociales que siempre respetó,
ocultamiento de los déficit que aparecen o negación de los mismos. Fallas
mnésicas con fabulación de relleno sobre todo de la fijación. Afasia nominal
(imposibilidad de encontrar la palabra que quiere utilizar). Concretización del
pensamiento (puerilización), expresiones con circunloquios o "frases
hechas", reverberación y machaconería, pérdida de la capacidad de
ridículo, falta de autocrítica, sobrevaloración y egocen-trismo, hipotimia o
labilidad emocional (disforia: angustia, irritabilidad y fastidio), falta de
concentración fatiga e inconstancia. Hipobulia con impulsividad en personas no
impulsivas. Reacciones desproporcionadas con intemperancia. Reclusión,
aislamiento, avaricia, ideas de perjuicio. Abandona la queja por la apatía y el
desinterés que lo afecta. Incapacidad de adaptarse a nuevas situaciones por
rigidez e inflexibilidad. Hipocondría y cuadros psicopatológicos anexos.
Luego entran en el período de estado cuando se estructuran: a) trastornos del
lenguaje: afasia amnésica, parafasias logoclonias y palilalia. b) trastornos
práxicos: apraxia constructiva, ideomotriz, del vestir, ideatoria, de la
marcha, c) trastornos gnósicos: agnosia auditiva, visual, de reconocimiento,
etc, d) trastornos motrices: piramidalismo, extrapiramidalismos.
En síntesis el individuo con un proceso cerebral orgánico que deteriora su
psiquismo puede pasar una etapa psicológica cuando solo presenta un deterioro
funcional mínimo, una etapa psiquiátrica cuando surge un deterioro mental
cognitivo y una etapa neurológica cuando se agregan trastornos afásico,
atáxico, apráxico, agnósico.
De manera tal que desde el punto de vista psiquiátrico en función de lo médico
legal el cuadro clínico de las demencias se debe tener en cuenta que la
sintomatología fundamental podría separarse en dos grandes campos: el cognitivo
y el conductual.
En el cognitivo se agrupan en el deterioro de las funciones corticales
superiores: a) trastornos de la atención, memoria y orientación, b) incapacidad
de aprendizaje, del flujo ideativo, la capacidad de razonar y de juicio. c)
pérdida de habilidades y capacidades adquiridas (lenguaje, resolución de
cálculos y problemas, hábitos, cuidado personal ) d) trastornos de la marcha y
de capacidad ambulatoria.
En lo conductual los cambios son general-mente secundarios a un factor
desencadenante; aparece pérdida del control emocional, con agitación y
violencia, ideación delirante paranoide, ansiedad, fobias e hipobulia.
La magnitud del deterioro debe interferir el funcionamiento social y laboral.
El efecto deletéreo de las demencias se extiende no solo del enfermo hacia el
medio, sino también de éste hacia el enfermo (abuso del enfermo).
6 CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES
Para poder responder a los puntos de pericia que suelen solicitar los jueces es
necesario realizar algunas reflexiones médico legales.
En los casos claros en que el deterioro cerebral orgánico sea de tal magnitud
como para restarle al examinado aptitud de comprender y dirigir sus acciones
(art 34 inc CP)) o a nivel civil le impida dirigir su persona y administrar sus
bienes (art 141CC) no surgen en general mayores inconve-nientes.
Las discusiones suelen girar alrededor de los cuadros donde el deterioro del
examinado es incipiente o no manifiesto desde el punto de vista cognitivo, pero
no obstante ello surgen controversias con respecto a la capacidad civil del
mismo, sobre en lo que atañe a la capacidad para manejarse con autonomía frente
a decisiones legales, o cuando aparece como pasivo receptor de las actitudes delincuenciales
por parte de terceros.
Nos vamos a detener a reflexionar sobre estos últimos casos. Para ellos debemos
recordar los conceptos de lucidez mental y el de la capacidad de comprensión
del accionar.
El estado de lucidez tiene que ver con el estado mental desde el punto de vista
psíquico y no debe confundirse con el estado lúcido desde el punto de vista
clínico general. Toda persona que no está dormida o en coma, puede presentar
neurológicamente diversos estados de conciencia de acuerdo a su mayor o menor
claridad del campo de la misma. Es decir, el estado vigil que tiene que ver con
el estar despierto, puede presentar diversos estados o niveles de lucidez
mental, desde el punto de vista psicológico, de acuerdo al tipo de perturbación
de la conciencia.
Se entiende por lucidez mental, no solo el estado vigil de alguien, sino que
éste además presente psicológicamente un estado de normalidad de su actividad
psíquica. Es decir, que las áreas intelecto-afectiva-volitiva no presenten
alteraciones y permitan una buena relación del sujeto con sus circunstancias.
En el caso que, en un peritado, se observe un déficit cognitivo incipiente,
pero no se tengan evidencias médicas fehacientes que presente una patología
mental que perturbe en forma franca el área intelectual de su psiquismo, al
grado tal que interfiera su lucidez psíquica, ello no permite aseverar que las
áreas afectiva y volitiva no se encuentren interferidas.
Cada acto humano requiere un grado de lucidez mental acorde a la complejidad
del mismo y dependiendo del estado emocional en que se encuentre el ejecutor.
No es lo mismo, la lucidez que se requiere para pedir un vaso de agua, para
estar orientado en tiempo y espacio, o para decidir un acto que trasciende el
presente y que tiene consecuencias futuras como es por ejemplo un acto de
administración o disposición.
El "quantum" o móvil de conciencia que se requiere para evaluar los
antecedentes de un hecho, para precisar una situación actual o para la
proyección futura de un acto, exige un estado de lucidez mental pleno, sin
interferencias afectivas de importancia para permitirle al sujeto actuar con
autonomía y decisión independiente. Frente a una situación que interfiera dicha
autonomía, por ejemplo limitaciones psicofisicas, la carga emocional displacentera
va a interferir la deliberación y la decisión conductual haciendo que el
individuo ante una necesidad, busque ayuda o apoyo en terceros, sobre todo si
se los cree confiables, para que lo ayuden a tomar la decisión volitiva
esperada. Es decir, frente a un conflicto el ser humano se torna dependiente,
influenciable y sugestionable, sin que por ello se manifieste para el
observador como una disminución ostensible de la lucidez.
Por tal razón se distinguen grados o niveles de conciencia. Así se describe
siguiendo a Vicente Cabello:
a) Conciencia físiólogica: tiene que ver con los reflejos más primarios, que
solo se suprimen frente a un estado de coma profundo.
b) Conciencia sensoriomotriz: responde a los automatismos psicomotores (hablar,
caminar, gesticular, etc.) que solo en el estado de inconsciencia se pone de
manifiesto como descontrol del esquema corporal (por ejemplo: intoxicaciones
con drogas o alcohol)
c) Conciencia perceptiva: relacionada con la captación de la realidad por los
sentidos, en la interacción del yo con sus circunstancias, es lo que
habitualmente se hace referencia cuando se habla de alguien "lúcido
mentalmente". En los cuadros de confusión mental se encuentra alterada.
d) Conciencia discriminativa: que tiene que ver con la valoración decisiva de
los actos, por ejemplo lo lícito de lo ílicito, lo bueno o lo malo es decir,
que requiere la capacidad para comprender los actos.
e) Conciencia reflexiva: tiene que ver con la capacidad de autocrítica frente a
una decisión y sus consecuencias. Este último nivel es el de mayor jerarquía y
es el primero que se pierde frente a circunstancias de frustración, fracaso,
enfermedad, minusvalía, etc.
En la conciencia reflexiva, la persona tiene capacidad de hacer lo que debe
según las circunstancias y prever sus consecuencias.
En cuanto a la comprensión del accionar, teniendo en cuenta lo ya vertido,
según los distintos grados o niveles de conciencia, debemos aquí aclarar que la
voluntad es un tipo de "energía" estática que posee el ser humano y
que frente a los requerimientos intelectivo-afectivos, se convierte en energía
dinámica (acción). Esta acción corresponde a lo que se denomina acto
voluntario.
Todo acto voluntario semiológicamente reconoce una etapa de elaboración
consciente y una etapa de ejecución.
La etapa de elaboración consciente es una acción "implícita" o
intrapsíquica que se denomina conación.
La etapa de ejecución es una acción "explícita" o extrapsíquica que
corresponde a la conducta ejecutada o manifestada.
La conación va a depender cuanti-tativamente del monto potencial de deseos o
motivaciones que presente un individuo de acuerdo a su estado de ánimo,
influenciado por innumerables circunstancias normales o patológicas. Así
podemos encontrar una persona hiperbúlica (con mucha carga volitiva),
hipobúlica ( con poca carga volitiva), abúlica (sin carga).
Esto va a determinar cualitativamente que frente a diversas patologías o
circunstancias aparezcan impulsos (actos irreflexivos) o compulsivos (actos
forzados).
La etapa ejecutiva tiene que ver con la expresión gestual mímica corporal,
etc., es decir, lo neuromuscular en movimiento y que se trasunta por una
conducta ejecutada, es la acción propiamente dicha, que va depender de la carga
potencial implícita antes mencionada.
De manera tal que, la conación (pre-acción) es el período que va desde el
desear al hacer.
La conación según Mira y López requiere una tensión interna que desde el punto
de vista psicológico se llama "intención" y se trasunta por una
actitud corporal o postura. Este período comienza con manifestaciones intelecto
afectivas como los deseos, las ideas, las necesidades, etc. (intelección).
A éste, le sigue un lapso de lucha en el cual el deseo cobra fuerza frente a la
duda o la inquietud que disminuye (deliberación).
Luego se establece el plan de acción, vencidas las resistencias internas. Aquí
el individuo rumia los actos preparativos del cuándo, dónde y cómo para lograr
un propósito (dirección).
Por último, aparece la reacción motriz voluntaria, surge el acto (decisión).
En casos como los planteados, no surgen evidencias claras de que el estado de
lucidez mental se encuentre perturbado, pero no se puede descartar, que quien
padece un proceso orgánico-cerebral que haya afectado su conciencia
discriminativa y reflexiva no presente algún tipo de minusvalía que se traduzca
en la pérdida de su autonomía y lleve a estas personas a un tipo de dependencia
anaclítica, es decir, la necesidad de un tercero donde reclinarse. Esto en
conexión con el déficit discriminativo y reflexivo los torna proclive a estados
de sugestionabilidad e influenciabilidad.
En cuanto a la comprensión de su accionar lo expuesto nos permite presumir que
los períodos deliberativos y decisivos de la conación se pueden encontrar
interferidos por la sobrecarga afectiva displacentera que pueden presentar como
conse-cuencia de estados de dependencia psicoemo-cional, razón por la cual, las
decisiones asumidas en el lapso de decidir actos de administración pueden
encontrarse razonablemente influenciados por estados de dependencia o
vulnerabilidad que le resten aptitud en su toma de conciencia reflexiva.
Por lo tanto podemos concluir reafirmando la importancia de tener en cuenta en
el examen psiquiátrico forense de un trastorno cerebral orgánico de las formas
incipiente o poco manifiesta del deterioro cognitivo a la hora de expedirnos
sobre los hechos que nos toca realizar la peritación.-
Fecha de Publicación: 1-9-2000
Farmacología
|
Dra
Analía M. Furio |
|
|
Dr. Ignacio Brusco * |
Dra
Analía M. Furio
Laboratorio de Neurociencia. Departamento Fisiología. Facultad de Medicina. UBA
Introducción
La examinación patológica de cerebros pertenecientes a pacientes con EA
revelan: atrofia generalizada, placas neuríticas y ovillos de
neruro-filamentos.
Muchas líneas de evidencia sugieren que el stress oxidativo es importante en la
patogénesis de
En particular el beta Amiloide (B-A) que hallado en forma abundante en los
pacientes con ésta enfermedad es tóxico en cultivos de células neuronales a
través de un mecanismo que involucra la producción de radicales libres. En
forma adicional, tal vez otros procesos también sean inducidos por el B-A como
por ejemplo: la activación de células de la microglía rodeando a las placas
neuríticas(1)
Últimamente existen diversas hipótesis por las cuales se supone que los
diversos mecanismos relacionados con el B-A en la patogénesis de
Estudios epidemiológicos sugieren que existen diferentes agentes que pueden
prevenir el de-sarrollo de la enfermedad o detener el deterioro pro-vocado por
la misma. Estos agentes incluyen:vit E, selegilina (agente inhibidor de la
monoaminoxidasa B), estrógenos y drogas antinflamatorias. Si bien estas drogas
presentan diversas estructuras y mecanismos de acción diferentes, presentan una
propiedad en común que es la protección contra los radicales libres.
Daño oxidativo en el cerebro
El sistema nervioso central es parti-cularmente vulnerable a la peroxidación de
lípidos por el alto contenido de estos y la alta proporción de ácidos grasos
polinsaturados.(3) En los pacientes con EA la concentración de malondialdehído,
que es una medida de peroxidación lipídica, se encuentra elevada (4,5). La
peroxidación de lípidos puede promover la formación de especies reactivas de
oxígeno y daño en el ADN.
Las neuronas en particular son sitios de daño extensivo no sólo por especies
reactivas de oxígeno sino también por especies reactivas de nitrógeno.
Uso de la vitamina E
Recientemente se ha concluido un trabajo clínico multicéntrico que consiste en
la administración de Vit E y selegilina a pacientes con EA moderada.
El objetivo de este estudio fue determinar si tanto la vit E como la selegilina
podrían dismimuir el deterioro funcional de estos pacientes.
Se estudiaron un total de 341 pacientes a los cuales se le administraron 2000
UI de vit E y selegilina 10 mg/dl tanto en forma individual como ambos
tratamientos combinados.
Los factores a tener en cuenta fueron: la institucionalización del paciente y
la pérdida de las actividades básicas de la vida diaria.
En ambos parámetros se obtuvieron resultados beneficiosos en forma
significativa. El grado de significación en fue: en aquellos pacientes que
recibieron sólo Vit E (p< 0.001), sólo selegilina (p<0.01), y tratamiento
combinado (p<0.05).
Estos resultados sugieren que el tratamiento con vit E retrasa el deterioro
cognitivo y la progresión de la enfermedad.
Dosis de Vitamina E
La concentración normal en plasma de vit E es de
Teniendo en cuenta la posibilidad de que la vit E puede ser beneficiosa para la
prevención o disminución de los mecanismos fisiopatológicos que llevan al
desarrollo de
Fue demostrado en trabajos de expe-rimentación con animales, que suplementos
dietarios de vitE incrementan la concentración cerebral de la misma entre un
30-60% de la concentración observada en el plasma (7-8).
Extrapolando estos resultados al ser humano, una dosis de 2000 UI de vit E
aumentan un 50% la concentración cerebral de la misma.
Con estos datos y teniendo en cuenta el estudio clínico antes mencionado, es un
valor suficiente para obtener su efecto neuroprotector sin que provoque ningún
tipo de complicación.
Referencias
1. Katzman R, Kawas C, The epidemiology of dementia and Alzheimer disesse.
2. Jackson GR,Werrbach-Perez K, Pan Z, Sampath D, Perez-Polo JR.
Neurotrophinregulation of energy homeostasisin the central nervous system.Dev
Neuroci 1994,16:285-90.
3. HalliwelB, Gutteridge J. Oxigen radicals and the nervous system. Trends
Neuroci 1985,8:22-6
4. Balazs L, Leon M. Evidence of an oxidative challenge in the Alzheimer's
brain. Neurochem Res 1994,19:1131-7.
5. Palmer AM, Burns MA Selective increase in lipid peroxidacion in the inferior
temporal cortex in Alzheimer' disease. Brain Res 1994,645:338-42
6. Meydani M, VitaminE, Lancet 1995,345:170-5
7. Momji A, Morimoto N, Okuyama I, Yamashita N, TashiroN. Effect of dietary
vitamin E on lipofucin accumulation with age in the rat brain. Brain Res
1994,634:62-8.
8. Vatassery GT, Brin MF, Fahn S, Kayden J, Traber MG. Effect of high doses of
dietary vitamin E on the concentrations of vitamin E in several brain regions,
plasma, liver, and adipose tissue of rats. J Neurochem 1988,51:621-3
Estrategias
en
Dr. Ignacio Brusco *
*Médico Psiquiatra y
Neurólogo
Director del Centro de Alzheimer, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos
Aires.
Presidente de Alzheimer Argentina
Esta enfermedad es uno de los problemas sanitario , social y cultural mas
importante del nuevo siglo dada la gravedad de los síntomas , su evolución pero
pricipalmente su asociación con la vejez y que nuestra sociedad se encamina a
partir del aumento de la edad poblacional hacia el envejecimiento.
Las alteraciones neuropsicológicas de
.
El diagnóstico de
En virtud de ello, la valoración clínica continúa siendo la herramienta más
importante en el proceso de diagnóstico, contando además con la colaboración de
la neuropsicología y de algunos métodos complementarios de diagnóstico
La distinción entre los aspectos cognitivos y los no cognitivos (también
denominados primarios y secundarios) se utilizará con un criterio organizativo
y didáctico, ya que en la clínica la coexistencia y superposición de estos
fenómenos es habitual y está por encima de esta dicotomía.
Los actuales criterios diagnósticos permiten un alto índice de sensibilidad y
eficacia diagnóstica, cercano al 85% de los casos. Las normalizaciones proponen
un consenso de normas diagnósticas a emplear en nuestro medio, minimizando las
controversias surgidas del empleo de las diferentes propuestas.
Actualmente el estudio Genético permite una aproximación mayor fundmentalmente
a partir del estudio del gen de la apolipoproteina ?E (APO-E) lo que permite en
algunos casos acercar el diagnóstico aún a más del 85 % de certeza.
En el cuadro clínico de
1- cognitiva
2- conductal
3- Ritmos diarios y sueño vigilia
Aproximarse a la terapéutica de
El término no cognitivo se ha escogido para diferenciar estos síntomas de los
que son cognitivos en su origen, es decir síntomas que surgen directamente del
deterioro en la memoria, juicio, función visoespecial, habilidad matemática,
manipulación de objetos cuando la función motora está intacta (praxia), y
lenguaje entre otras. Mientras que la distinción entre síntomas no cognitivos y
cognitivos es clara en la teoría, no lo es tanto en la práctica. Por ejemplo si
un paciente acusa falsamente a sus familiares de que le roban cosas, se podría
describir esto como ideas de tipo paranoico. Sin embargo el deterioro cognitivo
del paciente puede ser el origen del síntoma, habiendo olvidado el mismo donde
deja sus cosas, siendo el síntoma no cognitivo la acusación a sus familiares,
pero el síntoma cognitivo de origen la hipomnesia de fijación.
El síntoma más claro de
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO
Restaurar el funcionamiento neuronal
Es generalmente aceptado que el curso clínico de los síntomas
neuropsiquiátricos y comportamentales de
Prevenir la pérdida de sinapsis y muerte celular
Existe evidencia que indica que
Para retardar la progresión del proceso degenerativo es esencial desarrollar
tratamientos que mantengan la estabilidad sináptica, y aseguren la
supervivencia de las neuronas. Algunos tratamientos, que utilizan factores de
crecimiento neuronal y técnicas de terapia genética podrían ser fructíferos en
el futuro.
A) TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
PRIMARIOS COGNITIVOS
Se definen como síntomas primarios aquellos que involucran pérdida de la
memoria (tanto de fijación como de evocación) y otros trastornos cognitivos
(tales como afasia, apraxia, agnosia y otras alteraciones en funcionamiento ejecutivo).
AGENTES COLINERGICOS
Múltiples evidencias avalan el importante rol que juegan los mecanismos
colinérgicos en
1. Los agentes anticolinérgicos con acción central producen déficits cognitivos
en humanos.
2. La neurotransmisión colinérgica modula la memoria y el aprendizaje.
3. Las lesiones que afectan vías colinérgicas centrales producen deterioro en
el aprendizaje y la memoria, que pueden ser revertidos con la administración de
colinomiméticos.
4. Estudios postmortem de pacientes con DA muestran pérdida de neuronas
colinérgicas en el septum y núcleo basal de Meynert, disminución de la colina
acetiltransferasa y de la acetilcolinesterasa, y correlación entre estos
cambios y el grado de deterioro cognitivo.
A partir de ello se teorizó que incrementar la transmisión colinérgica central
resultaría de utilidad en el tratamiento de
Precursores de la acetilcolina
En un principio se postuló aumentar la disponibilidad de los precursores de la
acetilcolina, lo cual aumentaría la síntesis de la misma e incrementaría la
neurotransmisión. Para ello se administraba lecitina o colina. Pero debido a
que el sistema de captación de colina se encuentra habitualmente saturado en
condiciones normales (del 98 al 99%), el aumento de los precursores
extracelulares no aumentará la síntesis de colina o su liberación, siendo solo
útiles en las condiciones en que exista gran actividad colinérgica y demanda
aumentada del precursor (poco probable en condiciones clínicas habituales, lo
que explicaría su escasa utilidad clínica).
Inhibidores de
Si
Donepezil : es una benzilmetilpiperidina, inhibidor mixto (competitivo - no
competitivo) de la enzima, que muestra un perfil terapéutico similar a la droga
patrón, la tacrina, aunque mucho más potente. Presenta una vida media
prolongada, superando las 80 horas, lo que facilita su administración en una
sola toma diaria, se indica en dosis diarias de 5 o 10 mg una vez al día. A
diferencia del tacrine no mostró hepatotoxicidad ni tampoco elevada incidencia
de intolerancia digestiva. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas,
vómitos, anorexia, insomnio, calambres y bradicardia.
Galantamina: Es una amina terciaria fenantrénica, usada en el tratamiento de
paresias, parálisis y miastenia gravis, recomendándose dósis de entre 20 y 60
mg/día.. Su vida media es de 8 horas, y entre los efectos adversos más
habituales se encuentran la agitación insomnio e irritabilidad.
UNA NUEVA DROGA
Memantine: es una droga nootrópica, que actúa bloqueando los receptores NMDA.
Se la administra en dosis de 30 mg diarios y bajo este régimen los pacientes
presentaron índices de mejoría estadísticamente significativos, cuando los
cuadros fueron leves o moderados. Las reacciones adversas descriptas incluyen
inquietud, acatisia, y molestias gastrointestinales leves.
ANTIOXIDANTES
Dentro de este heterogéneo grupo debemos mencionar a
Vitamina E (tocoferol) : demostró tener propiedades protectoras ante el daño
neuronal en estudios en animales, esto inspiró la conducción de ensayos
clínicos en pacientes con demencias. Se lo utilizó en dosis de 2.000 UI al día,
evidenciándose un retraso en la progresión de la enfermedad por 7 meses, pero
sin una mejoría en los síntomas.
Demostró ser una droga segura con una incidencia baja de efectos adversos,
siendo éstos principalmente trastornos en la coagulación sanguínea.
Seleginina : es un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa "B"
a dosis baja y de la monoaminooxidasa "A" a dosis altas, utilizado para
el tratamiento de la depresión y de la enfermedad de Parkinson, que se creé que
actúa en forma similar al resto de los antioxidantes, esto es evitando la
muerte celular y con ello la progresión de la enfermedad. Asimismo interfiere
con la hiperactividad de la monoaminooxidasa B observada en
ANTINFLAMATORIOS
Clínicamente se ve que los pacientes que recibieron antiinflamatorios en forma
crónica, como en poblaciones con artritis reumatoidea o lepra, presentan una
incidencia mucho menor de DA. Se postulan efectos beneficiosos sobre la
enfermedad, al uso prolongado de antiinflamatorios, tales como indometacina .
b)TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS SECUNDARIOS
NO COGNITIVOS
Mientras que los síntomas primarios de
Hay principios generales a seguir para el tratamiento de los síntomas
secundarios en la DA:
1. Definir el tipo de síntomas lo más claramente posible para focalizar la
terapia, y en lo posible manejarse con monodrogas.
2. Evaluar la importancia del síntoma tanto para el paciente como para los
cuidadores.
3. Tener en cuenta que algunos síntomas son transitorios y propios de la
evolución natural de la enfermedad.
4. Buscar los eventos precipitantes.
5. Considerar modificaciones del medio y terapias no farmacológicas
6. Comenzar con dosis bajas de fármacos, y hacer los aumentos necesarios de
manera lenta.
7. Luego de que los síntomas fueron controlados, evaluar el descenso o retiro
de la medicación, de acuerdo a cada síntoma.
C) NUEVAS POSIBILIDADES NO
FARMACOLÓGICAS DE TRATAMIENTO
Es importante considerar no sólo enfermo al paciente sino al cuidador del mismo
que generalmente es un familiar y se encuentra en estrés crónico . Entonces las
medidas de ayuda a través del apoyo de grupos da ayuda para familiares y
cuidadores como los que funciona en
La ayuda al paciente no consiste solamente en medicación sino que interviene
psicólogos, terapistas ocupacionales, foniatras, kinesiólogos en el tratamiento
en donde la múltiple estimulación es imprescindible.
No debe olvidarse que esta enfermedad es una enfermedad de toda la familia y
que el trabajo interdisciplinario es esencial para el correcto abordaje del
paciente y su entorno.
BIBLIOGRAFIA GENERAL:
Barnes R, Veith R, Okimoto Jet al: Efficacy of antipsychotic medications
in behaviorally disturbed dementia patients. Am J Psychiatry 139: 1170-1174,
1992 Gleason RP, Schneider LS: Carbamazepine treatment of agitation in
Alzheimer?s outpatientes refractory to neuroleptics J Clin Psychiatry, 1990.
Kawas C., Resnik S Morrison: A prospective study of estrogen replacement
therapy and the risk of developing Alzheimer disease: The Baltimore
Longitudinal Study of Aging. Neurology (48) 1517-1521, 1997
Moizeszowicz J: Psicofarmacología Psicodinámica IV: Estrategias terapéuticas y
psiconeurobiológicas 4ª Ed, Paidos, Buenos Aires, 1998
Lott AD, Mcelroy SL, Keys MA: Valproate in the treatment of behavioral
agitation in elderly patients with dementia J Neuropsychiatry Clin. Neurosci,
1995.
Farlow M, et al Memantine /Donepezil dual therapy is superior to
placebo/donepezil therapy for treatment of moderate to severe Alzheimer s
Disease. Neurology 2003;60 (Suppl 1)
Raskind MA, Sadowsky CH et al: Effect of tacrine on language, praxis and
noncognitive behavioral problems in Alzheimer's disease. Arch Neurol 54:
836-840, 1997
Reisberg B, Auer SR: Behavioral pathology in Alzheimer's disease. Psychogeriatr
8: 301-308, 1996
Schatzberg A, Nemeroff C: Textbook of Psychopharmacology 2nd Ed The American
Psychiatric Press, Washington DC, 1998
Salzman C: Treatment of the eldery agitated patient. J Clin Psychiatry 48 (5,
suppl): 19-22, 1997
Stern RG, Duffelmeyer ME et al: The use of benzodiazepines in the management of
behavioral symptoms in dementia patients. Psychiatr Clin North Am 14:375-384,
1991
Tariot PN, Erb R et al: Carbamazepine treatment of agitation in nursing home
patients with dementia: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 42: 1160-1166,
1994
Tolbert, S.R; Fuller M: Seleginine in treatment of behavioral and cognitive
symptoms of Alzheimer disease. The Annals of Pharmacotherapy (30) 1122-1129,
1996
Wragg RE, Jeste DV: Overview of depression and psychosis in Alzheimer's
disease. Am J Psychiatry
146: 577-587, 1989
Fecha de Publicación: 24-2-2004