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El debate público sobre la forma en la que México ha respondido al covid-19 se ha centrado en indicadores de salud poblacional, que se sujetan a comparaciones internacionales sin una lógica explícita, y no ha apelado a formas reconocidas de evaluación de sistemas de salud. Estos pueden analizarse con base en sus tres objetivos clave: salud de la población, satisfacción de los ciudadanos y protección de riesgos económicos asociados a la enfermedad.1 En el transcurso de una pandemia es difícil evaluar, de manera robusta, el impacto de distintos instrumentos de política pública respecto a estos objetivos. Aun así, es urgente contar con información que permita dar seguimiento a la emergencia sanitaria y fortalecer la gobernanza de nuestro sistema de salud.

Actualmente, no existe un consenso sobre cuál es la mejor estrategia de evaluación del desempeño frente al covid-19. Aquí presentamos cuatro principios de salud pública y sistemas de salud que pueden servir como punto de partida para aproximarse a una evaluación razonada y razonable de la respuesta de México.

Utilizar indicadores y datos que permitan hacer comparaciones útiles.

Los sitios de internet que centralizan datos de covid-19 han facilitado el acceso a la información y han permitido la visualización de una variedad de indicadores para distintos países. Para hacer comparaciones relevantes y valiosas es importante profundizar en la naturaleza del indicador y reconocer la heterogeneidad de la calidad y el tipo de la información.

Primero, no es apropiado usar número de casos y muertes para comparar países sin tomar en cuenta el tamaño de la población (por ejemplo, México tiene el doble de la población que Reino Unido). A mediados de febrero de 2021, México ocupaba el tercer lugar en el número total de muertes por covid-19, detrás de Estados Unidos y Brasil.2 Cuando tomamos en cuenta el tamaño de la población, Reino Unido, República Checa, Italia, Estados Unidos, Portugal y España anteceden a México.

Segundo, la naturaleza de los datos también es importante. Indicadores de desempeño en salud aparentemente sencillos son poco útiles para entender diferencias entre países cuando varía la calidad de los datos.3 En México, como en todos los países, existe un subregistro de las muertes por covid-19 pero tenemos una muy buena capacidad para contabilizar muertes en general. Un índice de calidad y alcance de estadísticas de mortalidad posiciona a México en la categoría más alta (88 puntos sobre 100) junto a países de alto ingreso;4 Argentina y Brasil se ubican dos categorías más abajo, y países como India y Tailandia están entre los países que tienen menos capacidad para registrar muertes. Al elegir indicadores debemos seguir principios epidemiológicos (p. ej. tomar en cuenta el tamaño de la población) y considerar que los datos usados pueden no ser comparables.  

En el estudio de sistemas de salud es ampliamente reconocida la dificultad para hacer comparaciones internacionales. Algunos países pueden ser similares y dejar de serlo, dependiendo de lo que se busca medir. Es fundamental ser explícitos sobre las razones que nos llevan a una cierta selección de países y la lógica de la comparación. Por ejemplo, las comparaciones de desempeño del sistema de salud mexicano frecuentemente se hacen con países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). México tiene los niveles más bajos de muchos de los indicadores de desarrollo económico de los países miembros. Será importante definir el objetivo de la comparación con este grupo de países cuando diferencias observadas en la respuesta al covid-19 dependen de manera importante de brechas existentes en su desarrollo económico.

Comparar a México con Argentina, Brasil, Chile y Colombia —países latinoamericanos de tamaño y nivel de desarrollo económico similares— puede ser especialmente útil, aunque también tiene sus limitaciones. En este grupo de países hay una gran diversidad en los niveles de gasto en salud y diferencias en acceso a la salud. En 2018, el gasto en salud en México como porcentaje del producto interno bruto fue de 5.4 %; el de Argentina, 9.6 %; el de Brasil, 9.5 %; el de Chile, 9.1 %, y el de Colombia, 7.6 %.5 Brasil cuenta desde 1990 con un sistema universal de salud, y México mantiene un sistema de salud altamente fragmentado con una limitada coordinación entre prestadores de servicios.

Las lecciones que debemos de tener en cuenta para el futuro.

El último día de 2020, el gobierno mexicano anunció su informe preliminar sobre las cifras de delincuencia y violencia del año: datos cuyo macabro contenido fue mitigado parcialmente por la fría burocracia estatal.

 Estas cifras revelan una amplia gama de violencias homicidas que incluyen un aumento de feminicidios (al menos 1 015 en 2020 según las predicciones gubernamentales recientes, las cuales organizaciones independientes dicen es una cifra muy baja) y un número asombroso de muertes generalmente atribuibles a la llamada "Guerra contra las drogas". De manera sucesiva, los últimos tres años han sido testigos de los números más altos en al menos cinco décadas, con el homicidio figurando como la principal causa de muerte en personas de 15 a 39 anos en 2019. El 2020, a pesar de la terrible pandemia mundial, mantuvo un nivel comparable.

Los muertos no pueden hablar. Pero, a la manera rulfiana, dan testimonio inquietante de una serie de fracasos del Estado mexicano que fundamentalmente descuidó su protección. Ellos, junto con los más de 300 000 muertos desde 2006, cuando el presidente Felipe Calderón declaró una “Guerra contra los cárteles”, muestran que la guerra y la militarización como estrategia nacional de prohibición de drogas sólo ha producido más violencia, más muertes, más violaciones de derechos humanos, más organizaciones de narcotráfico, más dinero para los presupuestos militares, más bases militares, más soldados y, finalmente, más forms de violencia homicida de genero.

Más muertos y más drogas. Leí las cifras de homicidios de 2020 dentro de una historia más extensa de guerras contra las drogas y violencia estatal. Siete décadas de interdicción militarizada de drogas en todo México y en el Sur Global no han eliminado ni la producción ni el consumo de sustancias consideradas como ilícitas. Una posible razón: las guerras contra las drogas no se tratan principalmente de drogas.

Las guerras contra las drogas son, en la práctica, guerras contra los pobres, más enfocadas en la gobernabilidad y la soberanía, la disciplina social y el control político, que por la erradicación total de las amapolas de opio y las plantas de marihuana.

Históricamente, tales esfuerzos resultaron en la"Guerra Sucia" de México durante las décadas de los 60 y 70, las cuales se caracterizaban por torturas y desapariciones masivas. Incluso se utilizaron los "vuelos de la muerte", que el ejército y las diferentes fuerzas policiales emplearon contra personas y comunidades rurales potencialmente rebeldes que resistieron una dictadura que duró décadas bajo el Partido Revolucionario Institucional.

Un oficial militar involucrado en estos primeros casos de terror de Estado, que se disfrazaron de guerras contra las drogas, lo expreso mejor: “… con el marihuanero, digo, no había bronca; pero al guerrillero sí había que romperle la madre”.

Al sumergirnos en el rastreo de la genealogía de la "guerra contra las drogas" de México nos lleva a sus orígenes violentos y contrainsurgentes, algo que debería hacernos reflexionar.

Hoy, este enfoque militarizado de la gobernanza se caracteriza más por la continuidad que por la ruptura política o la “transición democrática”. En parte, el aumento de la violencia posterior a 2006 contribuyó de gran manera a la victoria electoral dominante de la que gozaron el presidente Andrés Manuel López Obrador y su partido político Morena. AMLO había prometido un enfoque diferente a la violencia como un programa de “abrazos, no balazos” que buscaba soluciones estructurales para problemas estructurales profundos. Prometió no combatir fuego con fuego.

Sin embargo, esta política sigue siendo solo eso: una promesa, incumplida y mitigada por decisiones como la creación de una guardia nacional que representa la militarización con otro nombre (y en la práctica se ha utilizado principalmente contra migrantes y solicitantes de asilo). Si bien algunos desarrollos como la posible (y limitada) legalizacion de la marihuana  son prometedores, la vieja estrategia permanece, en gran parte, en su lugar. En todo caso, el Ejército mexicano, una institución opaca, que es conocida por su falta de transparencia, ha disfrutado de una ampliacion en sus poderes durante la administración de AMLO.