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FRANCE
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| Adh�rer � l'association Jardin des Racines | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nom: Pr�nom: |
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| Adresse: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Code postal: Commune: |
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| T�l�phone: Fax: |
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| Email: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pour 2004, les cotisations sont les suivantes: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Couple: 15 euros - Pr�nom du conjoint: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Individuel: 7,60 euros | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Association: 15 euros - Nom de l'association: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Membres associ�s: 76 euros - Nom de l'organisme: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Imprimer cette page et renvoyer-l� � l'adresse suivante: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Jardin des Racines | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5, rue des H�tres | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ou par email �: | [email protected] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 68540 BOLLWILLER FRANCE |
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