| VALVÜLER KALP HASTALIKLARI
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Erişkin
valvüler kalp hastalıklarının büyük çoğunluğu romatizmal
endokarditin sekeli olarak meydana gelir. Bir streptokok
enfeksiyonundan sonraki birkaç hafta içinde ortaya çıkan romatizmal
ateş hastalığında 6-12 haftalık bir eksudatif dönemi aynı dönemde
başlayan proliferatif dönem ve skatrizasyon, ilerleyen zaman içinde
takip eder. Sonuçta en erken 2 yıl, ancak genellikle 10-20 yıl sonra
erişkin romatizmal kapak hastalıklarının belirtileri ile hastalar
karşımıza gelirler. Vakaların çoğunda sol kalp kapaklarında tutulum
izlenir. En sık mitral kapak (%50 civarında), daha sonra hem mitral
hem de aort kapaklar bir arada kombine olarak (%30 civarında), daha
sonra da %15 civarındaki bir oranda izole aort kapak tutulumu
izlenir. Diğer kapaklardaki tutulum oranı ise %5 civarındadır.
Kalp kapaklarında meydana gelen bozukluklara bağlı olarak kalp boşluklarında ya aşırı volüm yüklenmesi (mitral yetmezliği veya aort yetmezliğindeki gibi) veya basınç yüklenmesi (aort darlığındaki gibi) meydana gelir. Volüm yüklenmesinde ventriküllerde eksentrik hipertrofi (ventrikül genişliği ile duvar kalınlığı artışının orantılı olduğu durum), basınç yüklenmesinin olduğu durumlarda ise konsantrik hipertrofi (ventrikül çapı artışı olmadan duvar kalınlığının artması) izlenir. Volüm yüklenmesi olan kapak hastalıklarının prognozu basınç yüklenmesi olanlara nazaran daha iyidir. Kapak hastalarının şikayetlerinin değerlendirilmesinde ve hastaların takip ve tedavisinin belirlenmesinde efor kapasitelerinin tayini önemlidir. Bunun için New York Kalp Cemiyetinin (NYHA) Fonksiyonel Sınıflamasından yararlanılır. Bu sınıflamada hastalar efor kapasitelerine göre 4 gruba ayrılırlar. Ancak oldukça subjektif olan bu sınıflama özellikle farklı hekimler tarafından ortak hasta takibinde ve değerlendirmesinde fikir aykırılıklarına neden olabileceğinden kritik hastalarda efor testi ile de daha objektif bir değerlendirme yapılması yararlıdır. Goldman ve arkadaşları tarafından önerilen spesifik aktivite değerlendirme skalası da bu nedenle NYHA fonksiyonel sınıflamasıyla uyum içinde kullanılmaktadır. Burada efor testleri ile hastaların efor kapasiteleri MET adı verilen (1 MET = 3,5 ml/kg/dk oksijen tüketimi artışına neden olan iş yüküne denk) bir bedensel aktivite ölçüsüyle değerlendirilmektedir.
- NYHA Fonk. Sınıf 2: Ağır bedensel aktiviteleri semptomatik olmadan yapamayan (5-6 MET) - NYHA Fonk. Sınıf 3: Günlük hafif bedensel aktiviteleri bile şikayeti olmadan yapamayan (2-4 MET) - NYHA Fonk. Sınıf 4: İstirahatte dahi şikayetleri olanlar Girişimsel kardiyolojide kapak darlıklarında, uygun olgulara, balon valvotomi uygulanabilmektedir. Cerrahide ise, kapağın rekonstrüksiyonu, açık ve kapalı kommissurotomi operasyonları, gerekli olduğunda kapağın veya kapakların suni kalp kapaklarıyla değiştirilmesi ameliyatları yapılmaktadır. Bu suni kapaklar yapı ve özelliklerine göre; ya biyoprotez (homograft veya heterograftdomuz kapakçığı) veya mekanik protez (topluStarr Edwards, tek kanatlı, çift kanatlıSt. Jude gibi) olarak adlandırılırlar. Biyoprotezlerde daha düşük tromboemboli riski mevcut olduğundan operasyondan sonra genellikle 3-6 ay kadar antikoagulasyon gereklidir. Ancak dejenere olarak belli bir süre sonra tekrar kapak nakli gereksinimine yol açabilirler. Bu nedenle daha çok çocuk isteyen genç kadınlarda, antikoagülan kullanamayan ve mental problemi olan hastalarda, kapak üzerine binen basınç yüklenmesinin daha az olması nedeniyle dejenerasyonun daha az olduğu trikuspit kapak değişimlerinde biyoprotez tercih edilirler. Sol kalp kapakları için ise mekanik protezler tercih edilirler. Mekanik kapak takılan hastalarda hayat boyu antikoagulasyon gereklidir. Kapak ameliyatlarından sonra hastalarda görülen başlıca komplikasyonlar; kapakların fonksiyon bozuklukları (paravalvuler kaçak, mekanik kapak bozuklukları, biyoprotezlerin dejenerasyonu), tromboz ve tromboemboliler, mekanik intravasal hemoliz (LDH  , HBDH, retikülosit, indirekt bilüribin, haptoglobulin , fragmento-sitoz), protez endokarditi ve kalp
yetmezliğidir.
Kapak ameliyatından sonra görülen miyokart yetmezliğinin en büyük sebebi, ameliyat endikasyonunun geç konmasıdır. ! Endikasyonun klasifikasyonu
IIa: Uygulanmasının yararlı olabileceği yönünde ağırlık kazanmakta olan kanıt ve eğilimlerin olması IIb: Uygulanması seçilmiş olgularda yararlı olabilir ama yeterli ölçüde kanıt veya fikir birliği olmayan durum III: Kontrendike Prostetik kapaklı hastalara önerilen antitrombotik tedavi (ACC/AHA-1998)*
* ACC: Amerika Birleşik Devletleri Kolej Kardiyologlar Birliği AHA: Amerika Kalp Cemiyeti Tromboembolik risk faktörleri: Atriyal fibrilasyon, ağır sol ventrikül disfonksiyonu, eski tromboemboliler, hiperkoagulabl durumlardır.
* AVR: Aortik valv replasmanı ** MVR: Mitral valv replasmanı | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||