Tanımı

          Mitral kapağın tam olarak kapanamaması veya sistol esnasında kapalılığını koruyamaması nedeniyle sistolde sol ventrikülden sol atriyuma retrogard kan akımının ortaya çıkmasıdır.

Etiyolojisi

          Mitral yetmezliği akut veya kronik mitral yetmezliği tablolarıyla karşımıza çıkar.
          Akut mitral yetmezliği: Akut miyokart infarktüsü, papiller adele disfonksiyonu, papiller adele yırtılması, sol ventrikül dilatasyonu, sol ventrikül anevrizması, sol atriyal miksoma, infektif endokardit, akut romatizmal ateş, romatizmal valvulit, spontan rüptür, travma, miyokardiyal abse, prostetik kapak malfonksiyonu (silastik diskin bozulması, disk veya topun açık kalması, disk veya topun yerinden çıkması, ring veya strut fraktürü, paravalvuler kaçak, sütür veya pledget açılması, doku kapağı dejenerasyonu, prostetik kapak endokarditi), spontan rüptür gibi nedenlerle gelişebilir.
          Kronik mitral yetmezliği: Romatizmal kalp hastalığı, mitral kapağın miksomatöz dejenerasyonu (mitrak valv prolapsusu), infektif endokardit, korda rüptürü, papiller adele disfonksiyonu, sol ventrikül ve mitral annulus dilatasyonu, mitral annulus kalsifikasyonu, hipertrofik kardiyomiyopati, SLE, skleroderma, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, Pseudoxanthoma elasticum, konjenital mitral kapak yarıkları ve fenestrasyonları, paraşüt mitral kapak anomalisine bağlı olabilir. Ayrıca endokardiyal yastık defekti, endokardiyal fibroelastozis, büyük arterlerin transpozisyonu veya sol koroner arterin anormal orijini gibi bozukluklarla beraber olabilir.

Patofizyolojisi
          Kapalılığını sağlayamayan mitral kapak -> sol atriyuma sistolik kaçak akımı -> sol atrium ve ventrikülde volüm yüklenmesi -> sol atriyal ve ventriküler genişleme ve sol ventrikülde eksentrik hipertrofi -> sol kalp yetmezliği -> pulmoner hipertansiyon -> sağ ventrikülde basınç yüklenmesi -> sağ kalp yetmezliği
          Mitral yetmezliğinde ortaya çıkan sol atriyal genişleme, posterior mitral kapakçığının fonksiyonlarını bozduğundan giderek yetmezliğin artmasına neden olur. Bu nedenle mitral yetmezliği mitral yetmezliğinin nedenidir denmektedir.
          Kalp yetmezliğinin en hızlı geliştiği romatizmal kapak hastalığı mitral yetmezliğidir.

Kliniği

          Hafif mitral yetmezliği olgularında uzun yıllar boyunca herhangi bir belirgin semptom olmayabilir. Romatizmal veya dejeneratif mitral yetmezliği olgularında semptomlar yetmezliğin şiddetine ve sol atriyum ve ventriküldeki etkilerine bağlı olarak efor dispnesi, efor kapasitesinde azalma, palpitasyon, gece öksürüğü, ortopne, hemoptizi gibi mitral darlığında görülen semptolara benzer şekilde gelişir.
          Akut mitral yetmezliği gelişen olgularda ise sol ventrikül fonksiyonları aniden bozulur, akciğer ödemi ve bunun sonucu şiddetli dispne, ortopne, ölüm korkusu ve siyanoz ortaya çıkar. Akut mitral yetmezliği oluşan olgularda kardiyak boşluklarda genişleme (daha önceden yoksa) izlenmez.
          Mitral yetmezliğinin başlıca oskültasyon bulguları 1. kalp sesinin hafiflemesi, holosistolik ve hemen 1. kalp sesinden itibaren başlayan, apeksten koltuk altına yayılan sistolik üfürüm ve 3. kalp sesidir.

          EKG
          Önemli mitral yetmezliği olgularında sol ventrikül hipertrofisi bulguları, P mitrale, atriyal fibrilasyon ve daha ilerlemiş vakalarda sağ ventrikül hipertrofisi

          Röntgen
          Sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesine ait bulgular; posteroanterior grafide çift sağ kontur, sol ventrikül hipertrofisi ve/veya kadiyotorasik oranda artış, yan grafide retrokardiyal alana doğru atriyal ve ventriküler genişleme, ösofagusta itilme, akciğerlerde staz ve ödem bulguları görülür.

          EKO
          Sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesi, sol ventrikülde eksentrik hipertrofi, renkli dopplerde yetmezlik akımı ve kapak yetmezliğinin nedenine ait bulgular (romatizmal, endokardit, papiller adele yırtılmasıdisfonksiyonu veya mitral kapak prolapsusu gibi) görülür.

          İnvazif tanı (Sol kalp kateterizayonu)
          Mitral yetmezliğinin tipik atriyal basınç kaydı eğrisi ile, ventrikülografide sistolde sol atriyuma kontrast ajanın kaçması, mitral kapağa ait stenoz, prolapsus veya papiller adele rüptürü, mitral kapak yırtılması, prostetik kapak disfonksiyonu gibi bulguların saptanması, koroner anatomiye ait bilgiler edinilir.
          Ventrikülografinin kalitatif değerlendirilmesinde birinci derece yetmezlikte (regurjitasyon fraksiyonu < %20) sol atriyuma olan kontrast kaçağı her atımda temizlenir. İkinci derece yetmezlikte (regurjitasyon fraksiyonu < %20-40) sol atriyum birkaç atımda dolmakla beraber sol ventrikül daha koyu boyanır. Üçüncü derece yetmezlikte (regurjitasyon fraksiyonu < %40-60) ise sol atriyum ve ventrikül eşit koyulukta boyanır. Dördüncü derece yetmezlikte (regurjitasyon fraksiyonu > %60) sol atriyum tek atımda sol ventrikülden daha koyu boyanır.

Ayırıcı tanı
          Triküspit yetmezliği, aort stenozu, VSD, fonksiyonel üfürümler

Tanı
          Oskültasyon,telekardiyogram, ekokardiyografi

          Genel takip stratejisi
          Ağır akut mitral yetmezliği -> acil medikal ve cerrahi girişim
          Kronik mitral yetmezliği -> Öykü, fizik muayene, telekardiyografi, EKG, EKO ile ilk değerlendirmede kompanze ise 1-3 ay içinde kontrol EKO tetkiki ve efor testi ile semptomların ve fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi ve daha sonra 3-4 ayda bir muayene ile daha sık gerekmedikçe en az senede bir EKO istenmelidir.
          Sistolik fonksiyonlar (EF: ejeksiyon fraksiyonu %50-%55) sınırda ve sol ventrikül diastol sonu çapı 60-65 mm olan olgularda daha yakın izlem ve semptomları varsa ve artış göstermekteyse ameliyat endikasyonu
          Sistolik fonksiyonlarında bozulma olan olgularda ilk muayenelerden sonra ameliyat endikasyonu
          Mitral yetmezliğinde; sistolik fonksiyonlar EF %50-55 arasında hafif bozuk, EF %40-50 arasında orta derecede bozuk, EF < %40 ise ağır derecede bozuktur.

Tedavi

          Medikal Tedavi
          Bütün olgularda infektif endokardit profilaksisi
          Romatizmal kapak hastalığı olanlarda romatizmal ateş profilaksisi
          Atriyal fibrilasyonu olan olgularda digitalizasyonla kalp hızı kontrolü, yeterli olmazsa Diltiazem veya Verapamil veya betablokerle (özellikle Carvedilol ön planda olmak üzere) birlikte
          Kronik mitral yetmezliği olgularında nitratlar, ACE inhibitörleri veya Prazosin veya Hydralazine ve gereken olgularda diüretikler ile Digital (Digital sinus ritminde olsun olmasın sol ventrikül fonksiyon kaybı olan tüm mitral yetmezlikli olgularda endikedir).
          Akut mitral yetmezliğinde Nitroglyserin ve/veya Sodyum-nitroprusside gibi vazodilatörler ile cerrahiye hazırlık (Mümkün olabilecek olgularda cerrahi akut miyokart infarktüslü olgularda 4-6 hafta sonra yapılmalıdır).