Tablo 1. MI Sonrası Rehabilitasyon Programı Evreleri

EVRE I Koroner yoğun bakım ünitesinde başlayan akut hastane evresi EVRE II Hasarlı miyokardda güçlü bir skar oluşumuna dek evde sürecek iyileşme evresi EVRE III Hastanın fiziksel kapasitesini artırmaya yönelik aerobik egzersizden oluşan antrenman evresi EVRE IV Düzenli egzersiz ile antrenman evresinde sağlanan kazanımların korunmasını içeren idame evresi

          EVRE I (AKUT EVRE)

          Akut MI sonrası hastanın erken mobilizasyonu ilk olarak Wenger tarafından 1978'de ortaya atılmış ve önemli bir dönüm noktasını oluşturmuştur. O döneme dek akut MI sonrası uygulanan geleneksel 4-6 haftalık yatak istirahati yerine koroner yoğun bakım ünitesinde uygulanmaya başlayan ve 14 gün sonunda merdiven çıkma aşamasına getiren bir programdır (2). Aritmiler, konjestif kalp yetmezliği ya da iskemi olmadığı sürece dereceli olarak her gün egzersiz yoğunluğu artırılır. Hastalar egzersiz düzeyinde yapılan her artış sırasında EKG telemetre ile monitorize edilir. Herhangi bir komplikasyon geliştiğinde programda uygun bir değişiklik yapılması gerekir. Sıklıkla uygulanan tipik bir erken mobilizasyon protokolü Tablo 2'de gösterilmiştir (3).
          Tablo 2. Wenger Erken Mobilizasyon Programı Özeti

Basamak 1- Pasif Eklem hareket açıklığı (EHA), aktif ayak bileği egzersizi; kendi kendine beslenme, programı tanıma 2- Aynı egzersizler; yatak kenarında bacak sallama 3- Aktif yardımlı EHA; sandalye ve tuvaletli sandalyede oturma; programın daha ayrıntılı anlatımı; hafif uğraşılar ya da oyunlar 4- Minimal direnç; daha uzun süreli oturma; hasta eğitimi; hafif uğraşı aktiviteleri 5- Orta derecede direnç; süre sınırlaması olmadan oturma; oturarak yemek yeme ve günlük yaşam aktiviteleri; hasta eğitiminin sürdürülmesi 6- Direnç artırılır, banyoya yürüme; ayakta yapılan günlük yaşam aktiviteleri; 1 saate kadar grup toplantıları 7- Ayakta ısınma egzersizleri, rahat bir hızda 30 m yürüme; küvette yıkanma; grup toplantılarına yürüme 8- Aktif ayakta durma egzersizi artırılır, ambulasyon artırılır, 1 kat merdiven inme (asansörle yukarı çıkılır); eğitime devam edilir 9- Egzersiz programı artırılır; enerji-koruma ve hız ayarlama teknikleri gözden geçirilir 10- Hafif ağırlıklarla egzersizler artırılır ve yürüme mesafesi artırılır; uğraşı aktiviteleri artırılır; ev egzersiz programı görüşülür 11- Her aktivitenin süresi artırılır 12- 2 kat merdiven inilir; egzersizlerde kullanılan direnç artırılır 13- Aynı aktivitelere devam edilir 14- 1 kat merdiven çıkılır ve inilir; tam ev egzersiz programı için görüşme tamamlanır

          Bu evrede amaç yüksek iş kapasitesi için uygulanan gerçek bir antrenman değil, yatak istirahatine bağlı gelişebilecek istenmeyen etkileri önlemek ve hastayı dereceli ve güvenli olarak yatak aşamasından günlük yaşam aktivitelerini uygulama aşamasına getirmektir. Hasta erken mobilize edilerek, yatak istirahatine bağlı gelişecek kondisyon yitimi ve psikolojik yetersizlik duygusu azaltılır ve ortadan kaldırılır. Oral ve ark, bir grup hastada bu programın depresyon ve anksiyetenin azalmasında etkili olduğunu göstermişlerdir (4). Ancak bu evrenin tek başına hastaların yaşam kalitesine bir etkisi olmamıştır (5). Bu dönemde risk etmenlerinin modifikasyonu için eğitim programlarının gündeme getirilmesi şarttır.
          EVRE II (İYİLEŞME EVRESİ)
          Bu evrede erken mobilizasyonu sürdürmek ve akut evrenin son döneminde kullanılan yoğunlukta egzersize dayanıklılığı dereceli olarak artırmak hedeflenir. Bu, genellikle akut evrenin sonunda öğretilen hedef kalp hızı (KH) kullanılarak uygulanan yürüme ya da bisiklet egzersizi ile sağlanır. Bu hız hasta için güvenli olduğu bilinen kapasiteyi yansıtır. Komplikasyon olmayan bir olguda bu evre enfarktüsten sonra yaklaşık 6 haftaya kadar sürer. Bu süre enfarktlı alanda güçlü bir skar dokusunun oluşması için olanak sağlar ve ventriküler anevrizma ya da duvar yırtılması riskini azaltır.
          EVRE III (ANTRENMAN EVRESİ)
          Kardiyak rehabilitasyonun esas olarak uygulandığı gerçek antrenman programı bölümüdür. Hastanede, muayenehanede ya da bir KR profesyonelinin gözetiminde yürütülebileceği gibi, düşük riskli ve klinik olarak stabil hastalarda hasta, hekim ve KR ekibinin kararına bağlı olarak minimal gözetim altında bağımsız olarak da yürütülebilir. Program öncesi hastanın dikkatli bir şekilde stres testleri ve ekokardiyografik incelemeden geçirilerek kontrendikasyonlar açısından değerlendirilmesi, egzersiz kapasitesi ve risk düzeyinin belirlenmesi şarttır (Tablo 3).
          Program mutlaka hasta özellikleri, hastalık durumu ve bireysel gereksinimleri göz önüne alınarak bireye göre tasarlanmalı ve monitorize edilmelidir. Monitorizasyon EKG, KR ekibinden bir gözetmen ya da hastanın kendisi tarafından semptom ve bulguların izlenmesi biçiminde olabilir. Bir süre, özellikle ilk haftalarda düşük riskli hastalarda dahi devamlı ya da aralıklı EKG monitorizasyonu ile gözetim altında uygulanması önerilir. Yüksek riskli grupta (angina ya da sessiz iskemisi olan, yüksek dereceli ventriküler aritmileri olan, ejeksiyon fraksiyonu düşük, egzersizde hipotansiyonu olan, ani kardiyak ölümden çevirilmiş olanlar ve kalp hızlarını monitorize edemeyenler vb) sürekli EKG monitorizasyonu ile daha yakın izlem gerekir.
          Tablo 3. Egzersiz Tolerans Testi için Kontrendikasyonlar

EGZERSİZ TESTİ İÇİN KESİN KARDİYAK KONTRENDİKASYONLAR           1- Yeni göğüs ağrısı ile birlikte unstable angina           2- Yaşamı tehdite eden tedavi edilmemiş kardiyak aritmiler           3- Dekompanse konjestif kalp yetmezliği           4- İleri atrioventriküler blok           5- Akut myokardit ya da perikardit           6- Kritik aort stenozu           7- Ağır hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati           8- Kontrol altına alınmayan hipertansiyon           9- Akut MI           10- Aktif endokardit           EGZERSİZ TESTİ İÇİN KARDİYAK OLMAYAN KESİN KONTRENDİKASYONLAR           1- Akut pulmoner emboli ya da pulmoner enfarkt           2- Akut sistemik hastalık           RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR           1- Belirgin pulmoner hipertansiyon           2- Belirgin arteryel hipertansiyon           3- Taşiaritmiler ya da bradiaritmiler           4- Orta düzeyde kalp kapak hastalığı           5- Miyokard hastalığı           6- Elektrolit anormalliği           7- Sol ana koroner dal tıkanması           8- Hipertrofik kardiyomiyopati           9- Psikiyatrik hastalık

          Antrenman evresi semptom ile sınırlı Egzersiz Tolerans Testi (ETT) ile başlar. Bir tür tarama testi olan bu test tehlikeli aritmiler ve artan egzersiz yoğunluğu ile kan basıncında (KB) düşme gibi kontrendikasyonu olan hastaları belirlemede ve ayrıca egzersiz süreci için hedef KH belirlemede kullanılır. ETT ile ulaşılan maksimal KH yorgunluk, kas ağrısı ya da EKG değişikliği yaratmayan angina gibi benign semptomlarla sınırlı kalırsa, egzersiz sürecinde maksimal KH'nın %85'ine kadar bir hedef KH kullanılabilir. Test sonucu egzersiz sonunda ciddi bir aritmi ya da göğüs ağrısı olmaksızın EKG değişikliği biçiminde ise o zaman daha düşük bir hedef KH seçilmelidir. Maksimalin %60'ına kadar hızlar etkili antrenman sağlayabilir. Hastanın güvenliği için hedef KH'larının yaşa bağlı hesaplanan denklem ya da tablolarla değil, gerçek ETT sonuçlarına göre belirlenmesi gerekir. Egzersiz reçetesinin her artırılma döneminde EKG telemetri ile monitorizasyon önerilir. Onun dışında her seansın monitorize edilmesi gerekmez. Hastaya KH izlemesi ya da Borg skalasını kullanması öğretilebilir (Tablo 4).
          Tablo 4. Yorulma algısına yönelik Borg Skalası

Skor Algılanan yorulma düzeyi 6   7 Çok kolay 8   9 Çok kolay 10   11 Oldukça kolay 12   13 Biraz zor 14   15 Zor 16   17 Çok zor 18   19 Çok zor 20

          Egzersiz programları düzenlenirken, hastaların öncesine ait solunum ya da kas-iskelet sistemi hastalıkları ve periferik vasküler hastalıkları da dikkate alınmalıdır. Fiziksel aktiviteden kaynaklanabilecek potansiyel risk iyi bir tıbbi değerlendirme, risk belirlenmesi, gözetim ve eğitim ile azaltılabilir.
          Egzersiz reçetesi içinde belirtilmesi gereken özellikler aşağıda sıralanmıştır (6):
          1- Egzersizin tipi: aerobik, dayanıklılık, izotonik, ritmik vb
          2- Seans biçimi: ısınma, egzersiz, soğuma vb
          3- Modalite: Koşu bandı, bisiklet, basamak, çeşitli ergometreler, kürek aleti, koridorda yürüme, merdiven inip çıkma, serbest ağırlıklar kullanılabilir
          4- Yoğunluk: Maksimal kalp hızının yüzdesi; kalp hızı rezervi; maksimal metabolik eşdeğerin (MET) üçte ikisi (Tablo 5); algılanan yorgunluk skalası (Borg skalası); Stres testinde belirlenen maksimal kalp hızının %60-85'i gibi hedef kalp hızı; kalp rezervinin %50-75'i; VO2max %50-60'ı kullanılabilir
          5- Sıklık: Hastanede haftada 5-6 gün; ayaktan hastalarda haftada 3 gün önerilir
          6- Süre: 30-45 dakikalık seanslar halinde 8-12 hafta önerilir
          Tablo 5. Tipik bir MET tablosu (1 MET= 3.5 ml/kg/dak tüketilen O2) (2)

Aktivite MET Sessizce yatmak 1.0 Rahat bir biçimde oturmak 1.2-1.6 Oturarak yazmak 1.9-2.2 Rahat bir biçimde ayakta durmak 1.4-2.0 1 mph hızda yürümek 2.3 Ayakta el-yüz yıkamak ve traş olmak 2.5-2.6 Ayakta giyinip soyunmak 2.3-3.3 Hafif ev işi 1.7-3.0 Ağır ev işi 3.0-6.0 Büro çalışması 1.3-2.5 2 mph hızda yürümek 3.1 Hafif endüstriyel iş 2.0-5.0 3 mph hızda yürümek 4.3

          Aerobik antrenman sonucu egzersize kardiyak yanıtın daha iyi bir düzeye çıkarılması ancak antrenmanda çalıştırılan kaslar kullanıldığında gerçekleşir. Bu nedenle her hastanın egzersiz programı, mesleki ve diğer hedefleri için gerekli kas gruplarını içerecek biçimde bireysel olarak oluşturulmalıdır. Koşu bandı ya da bisiklet egzersizi her hasta için uygun olmayabilir.
          Her seans bir germe programı ile başlamalı, sonrasında koşu bandı, üst ekstremite ya da alt ekstremite ergometreleri, kürek makineleri, yürüme, vb kullanılabileceği aerobik program uygulanmalıdır. Her egzersizin bir ısınma dönemi, hedef KH ile uygulanan çalışma dönemi ve soğuma dönemi olmalıdır.
          EVRE IV (İDAME EVRESİ)
          Bu evre belki de en önemli evreyi oluşturur, çünkü ihmal edilirse antrenman evresinde kazanılanlar birkaç hafta içinde kaybedilir. Programın bu bölümü ile ilgili olarak antrenman evresinin başında hasta ile görüşülmeli ve idame evresi boyunca hastadan katılımını sürdüreceğine dair kararlılığı sağlandıktan sonra başlanmalıdır. Yoksa antrenman programı için harcanan süre ve para boşuna gidecektir. Bu evrede uygulanan egzersizler önceki evrede çalıştırılan kas gruplarına yönelik ve her hastanın yaşam biçimi ve ilgi alanlarına göre seçilmelidir. En az haftada 2 gün ve olabilirse 3 gün, 30 dakika süreyle egzersiz uygulanması şarttır. Bu evrede EKG monitorizasyonu gerekmez. Günde 1 saat yürüyüş dayanıklılığı korumaya yeterli olabilir.
          Angina pectorisi olan hastanın rehabilitasyonu
          Stabil anginası olan hastanın rehabilitasyonu uygun medikal tedavi düzenlendikten sonra başlayabilir. Yukarıda sözü edildiği gibi, uygulanacak bir aerobik egzersiz programı, angina eşiğinde etkisi olmasa da, bu hastaların iş kapasitesinde artış sağlar. Risk etmeni modifikasyonu için bir eğitim programı uygulanması tüm program çerçevesinde bütünleyici rol oynar. Egzersiz programı MI sonrası hasta için de olduğu gibi, ETT ile başlar, sonra antrenman ve idame evreleri ile devam eder.

          RİSK ETMENİ MODİFİKASYONU
          Tüm kardiyak rehabilitasyon programları, egzersiz programına ek olarak risk etmenlerinin azaltılması ve yaşam biçimi modifikasyonu için hasta ve aile eğitimi üzerinde durmalıdır. Her bir risk faktörünün eklenmek biçiminde değil çarparak riski artırdığı göz önünde bulundurulmalıdır. Koroner arter risk faktörleri üzerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalar risk faktörlerinin bağımsız olarak değil, diğer risk faktörleriyle sinerjik etki gösterdiklerini ortaya koymuştur. Üç risk faktörü olan hastalar, bir risk faktörü olan birine göre 3 kat değil 10 kat artmış kalp hastalığı gelişme riski gösterir.
          Geçmişte programın bu bölümünün amacı hastalığın ilerlemesini durdurmaya yönelik iken, 1990'da yayınlanan bir çalışmada (7) çok düşük yağ içeren vejeteryan bir diyet ile, 1993'te yayınlanan başka bir çalışmada (8) ise daha az yağ sınırlaması ile daha yoğun bir egzersiz programı uygulanarak stenotik lezyonlarda gerileme olduğu gösterilmiştir. Bu kontrollü çalışmaların ikisinde de kontrol grubunda stenozlarda ilerleme olmuştur.
          En fazla risk altında olanlar kardiyovasküler hastalığı olanlardır ve MI öyküsü olanlar sekonder önleme kategorisine girerler. Bir KR programında koroner arter hastalığı riskini azaltmak ve bir kalp krizinin tekrarını önlemek için hekimin birincil hedefi risk faktörü modifikasyonu stratejileri geliştirmektir. Değiştirilebilen risk faktörleri yanlış diyet, sigara, egzersiz eksikliği özellikle önemlidir. Yaşam kalitesini artırmak için, yaşam biçiminde değişiklikler yapmak gereklidir.
          Sigaranın bırakılması şarttır. Kan basıncı yüksekliği normale indirilmelidir. Diyet birkaç risk faktörü ile ilişkilidir: hiperlipidemi, hipertansiyon ve kilo fazlalığı. Kolesterol ve doymuş yağ asitlerinden zengin bir diyet ateroskleroza neden olur. Kardiyovasküler hastalığı olanlar KR eğitim programı çerçevesinde lipidler, sodyum alımı ve obezite hakkında bilgilendirilmelidir. Diyetle alınan kaloriden yağ içeriğinin %37'den %30'a düşürülmesinin yaşam beklentisinde sınırlı etkisi olduğu öngörülse de, daha fazla yağ azaltılmasının kesinlikle yararı vardır. Ornish diyetinde tüm kalorik alımın sadece %10'u yağdır. Birçok kişi için bunun uygulanabilmesi olanaksız olabilir, ancak %10-30 arasında yağ içeren diyetlerle ilgili çalışmalar yapılmaktadır ve uygulanabilmesi daha kolay olabilir. Yakın bir zamanda, sebze, meyve, baklagiller, fındık, kepekli ekmek ve yağ kaynağı olarak zeytinyağı kullanımı biçimindeki geleneksel Akdeniz diyetinin kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve diyabet üzerinde olumlu etkileri olduğu ortaya konmuştur. Bu düzenlemeler ile LDL-kolesterol ve trigliseritlerde düşme, HDL-kolesterolde artma, lipid oksidasyonunun azalması, endoterlyal direnç ve insülin direncinde düzelme sağlanabilmektedir. Bilgiler hastanın öğrenme biçimine uygun olan bir çerçevede sunulmalı ve hasta bu teknikleri uygulamada ustalaşana dek tekrar edilmelidir. Bu hastaların rahatsızlıkları ile ilgili olarak büyük bir baskı altında olduğu unutulmamalı, yapılan konuşmalar ve broşürlerle bir kerede yaşam biçimi değişikliklerini benimsemeleri beklenmemelidir. Rehabilitasyon programları boyunca farklı evrelerde tekrarlar ile gözden geçirilmelidir.
          Freidman, A tipi davranış paternini tanımladığından bu yana, stresle başa çıkma bu programların önemli bir bölümünü oluşturur. Daha sonra tanı kriterlerini tekrar gözden geçiren Friedman sabırsızlık ve çabuk ortaya çıkan saldırgan tavrın bu davranış paterninin anahtar öğeleri olduğu, hırs ve yarışmacı kişilik yapısının önemli olmadığını bildirmiştir. Bu davranış paternlerine yönelik danışmanlık ve rehberlik uygulamaları ile koroner morbidite ve mortalitede anlamlı azalma sağlanabileceğini bildirilmiştir. Ornish programı şu stresle başa çıkma yöntemlerini kapsar: germe egzersizleri, nefes alıp-verme teknikleri, meditasyon, progresif gevşeme ve hayal kurma. Massachusetts Tıp Merkezi'inde bulunan Kabat-Zinn'in Stres Azaltma Kliniği de benzer bir yaklaşım uygulamaktadır (9).
          Koroner arter hastalığında fiziksel aktivite eksikliği başlıca risk faktörü olarak saptanmıştır. Ayrıca obezite, kan basıncı yüksekliği ve düşük HDL-kolesterol gibi diğer risk faktörlerine de katkısı vardır. Düzenli aerobik fiziksel aktivite egzersiz kapasitesini artırır ve kardiyovasküler hastalığın önlenmesinde rol oynar. Fiziksel aktivite eksikliği ile kardiyovasküler mortalite arasında ilişki olup, göreceli risk 1.5-2.4 arasında değişmektedir. Bunlar kolesterol yüksekliği, yüksek kan basıncı ve sigara için belirlenen risk değerleri ile benzer düzeylerdedir. Yürüyüş, merdiven inip çıkma, bahçe işleri, orta-ağır düzeyde ev işleri ve ev egzersizleri gibi düşük-orta dereceli aktiviteler günde 30 dakika süreyle yapıldığında yarar sağlar. Hızlı yürüme, koşma, yüzme, bisiklet, ip atlama gibi daha yoğun aerobik aktiviteler haftada 3 gün 30-60 dakika süreyle yapıldığında kalp ve akciğer sağlığına en iyi katkıyı sağlar.
          Günlük fiziksel aktivitenin yararları: dolaşımı düzeltme, kilonun korunmasına katkı, kolesterol düzeylerini düzeltme, kan basıncı yüksekliğini önleme ve kontrol altına alma, kemik kaybını önleme, enerji düzeyini artırma, stresle başa çıkmayı kolaylaştırma, gerilimi azaltma, uyku düzenini ev uykuya dalmayı kolaylaştırma, dış görünüşünden memnun olma, anksiyete ve depresyonu giderme, yaşama zevki ve iyimserliği artırma, kas gücünü artırma, diğer fiziksel aktiviteler için kapasiteyi artırma, aile ve arkadaşlarla bir aktiviteyi paylaşma olanağı sağlama, çocuklarda kalp sağlığı için olumlu davranış örneği oluşturma, yaşamın daha ileri dönemlerinde kalp ya da inme atağına yol açacak durumlara (obezite, yüksek kan basıncı, yüksek kolesterol düzeyleri, kötü yaşam biçimi alışkanlıkları vb) karşı etki, yaşlılarda kronik hastalıklar ve yaşlılıkla ilişkili hastalıkların önlenmesi ya da geciktirilmesi, yaşam kalitesi ve bağımsızlığı olabildiğince sürdürme olarak sayılabilir.
          İkincil önlemler açısından bir kardiyak olayın tekrarına katkısı olan sosyoekonomik ve psikososyal faktörler dikkate alınmalıdır. Bunların en önemlileri stres, sosyal destek eksikliği, depresyon ve sosyoekonomik durumdur. Akut stresin miyokard iskemisi ya da aritmiler gibi kardiyak olayları tetiklediğine dair güvenilir kanıt söz konusudur. Çoğu ülkede düşük sosyoekonomik düzey daha yüksek koroner arter hastalığına bağlı mortalite oranları ile ilişkilidir.