KALP YETMEZLİĞİ

Komplikasyonlar

    - Ritm bozuklukları: Ritm bozuklukları hem kalp yetmezliğinin nedeni, hemde, kalp yetmezliğinin bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir. Kalp yetmezliğinin ağırlığı artıkça ani ölüm tehlikesinde artış ortaya çıkar. Özellikle NYHA fonksiyonel klasifikasyonunda 3.-4. derece yetmezliği olanlarda ölümlerin yaklaşık %80'inde ritm bozukluklarının rolü vardır. Ortalama kalp hızının istirahatte 90/dakikanın üzerinde olması da bu yönden kötü prognoz bulgusudur.
    - Akciğer ödemi
    - Kardiyojenik şok
    - Trombozis (dolaşımın yavaşlaması ve immobilizasyona bağlı) ile birlikte akciğer embolisi tehlikesinde artış


New-York Kalp Cemiyeti'ne göre kalp yetmezliğinde fonksiyonel klasifikasyon ve Goldman'ın spesifik aktivite değerlendirme skalasına göre MET birimiyle (Bkz. Valvüler kalp hastalıkları) karşılıkları:
    - NYHA Fonksiyonel Sınıf 1: Herhangibir yakınması olmayan (7 MET ve daha fazla efor yapabilenler)
    - NYHA Fonksiyonel Sınıf 2: Ağır bedensel aktiviteleri semptomatik olmadan yapamayan (5-6 MET)
    - NYHA Fonksiyonel Sınıf 3: Günlük hafif bedensel aktiviteleri bile şikayeti olmadan yapamayan (2-4 MET)
    - NYHA Fonksiyonel Sınıf 4: İstirahatte dahi şikayetleri olanlar

(1 MET: 3,5 ml/kg/dakika oksijen tüketimini artıran iş yükü)

Laboratuar
          EKG
          Doğrudan tanı koydurmasa bile, kalp yetmezliğinin sebebinin anlaşılmasında ve komplikasyonlarının tanı ve takibinde yararlıdır.
          EKO
          KALP YETMEZLİĞİNDEN ŞÜPHELENEN HEKİM EKOKARDİYOGRAFİ İSTEMELİDİR.
          Kalp boşluklarının boyutları, kalbin sistolik ve diastolik fonksiyonları ve miyokart kalınlığının değerlendirilmesini sağlar. Kapak veya perikart hastalığı veya koroner kalp hastalığı gibi düzeltilebilir sebeplerin tesbiti,yani kalp yetmezliğinin etiyolojisinin ve tedavisinin belirlenmesinde yardımcı olur. Kalp debisinin tayini ve pulmoner hipertansiyonun tanı ve takibinde kulanılır. Aynı zamanda yapılan tedavilerin takip ve etkinlik değerlendirmesinde son derece önemli bir yeri olup, tartışılmaz derecede önemlidir.
          Röntgen

    Kalp yetmezliğinde, yetmezliğin tip ve ağırlığına bağlı olarak:
    - Kardiyotorasik oranda artış (Telekardiyogramda kalp genişliğinin toraks genişliğinin yarısından fazla olması)
    - Pulmoner kapiller basınç artışına bağlı olarak; vasküler diskrepensi, Kerley-B çizgileri, alveoler ödem ve kelebek tazında perihiler konsolidasyon, plevral effüzyon
    - Sistemik venöz basınç artışına bağlı olarak ise; azygos veninde ve v.cava superior' da genişleme görülebilir.
          Ambulatuar EKG (Holter)
          Sessiz aritmilerin saptanması ve tedavisinin izleminde, prognoz tayininde.
          Egzersiz Testleri
          Fonksiyonel kapasite tayini ve takibinde yararlıdırlar (Egzersiz esnasında metabolizması artan dokulara kalbin oksijen sağlayabilme yeteneğinin ve yeterliliğinin ölçülebilmesini sağlarlar).
          Radyonüklid ventrikülografi, MR tomografi,
          EB tomografi
          Kalp boşluklarının boyutları, sistolik fonksiyonların değerlendirilmesi, MRT ve EBT ile kalp anatomisi ve EBT ile büyük çaplı koronerlerin anatomisiyle ilgili bilgiler elde edilebilir.

İnvazif tanı yöntemleri

    - Hemodinamik çalışmalar
    - Pulmoner kapiller wedge basıncı (İstirahatte normal değeri 15 mmHg'den düşük olmalı)
    - Sağ ventrikül enddiastolik basıncı (İstirahatte normal değeri: 2-7 mmHg)
    - Santral venöz basınç (İstirahatte normal değeri: 4-10 cm su)
    - Sol ventrikül enddiastolik basıncı (İstirahatte normal değeri: 5-12 mmHg)

          Mitral darlığı olmayan olgularda, pratikte, pulmoner kapiller basınç ile sol ventrikül enddiastolik basıncı (LVEDP) eşit olarak kabul edilmektedir.
    - Kalp debisi (dakikalık kalp atım hacmi) veya kalp indeksi: İstirahatte normal değeri 2,5 litre/dakika/metrekare vücut alanı olmalıdır.
      - Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF): Normalde %55'ten yukarıda olmalıdır.
      - Sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda bozulma hafif derecede ise EF %40-55 arası, orta derecede ise EF %30-40, ağır derecede ise EF %30'dan azdır.
      - Konjenital kalp hastalıkları gibi nedenlerde, son ve kesin tanının konmasında, uygulanacak tedavilerin belirlenmesinde biventriküler kalp kateterizasyonu ve hemodinamik çalışması ile koroner ve pulmoner anjio gerekebilir.
    - Koroner anjio (Koroner arter hastalığı tanısında ve tedavi şeklinin belirlenmesinde)
    - Dobutamin stress testleriyle hibernating miyokart tanısının konması
    - Ciddi aritmileri olan olgularda elektrofizyolojik çalışmalar ile spesifik kalp kası hastalıklarının tanısında endomiyokardiyal biopsilerin yapılması gibi diğer invazif muayene yöntemleride gerekirse (endikeyse) uygulanmalıdır.
TANI
          Kalp yetmezliği tanısında Framingham kriterlerinden 2 major veya 1 major+2 minör kriterin birlikte bulunması yeterli olarak kabul edilmektedir.
    KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİNDE
    FRAMİNGHAM KRİTERLERİ
    A- MAJOR KRİTERLER:
      - Ortopne veya paraksismal nokturnal dispne
      - Juguler venöz dolgunluk
      - Kardiyomegali
      - Akut pulmoner ödem
      - S3 Gallop
      - Venöz basınç yükselmesi
      - Hepatojuguler reflü
      - Dolaşım süresinin 20 milisaniyeden uzun olması
    B- MİNOR KRİTERLER:
      - Pretibial ödem
      - Gece gelen öksürük
      - Efor dispnesi
      - Heptomegali
      - Plevral effüzyon
      - Taşikardi
      - Maksimum vital kapasitede 1/3'ten fazla azalma
    C- MAJOR VEYA MİNOR KRİTER
    Tedaviyle 5 gün içinde 4.5 kilo'dan fazla ağırlık kaybı olması
Ayırıcı tanı
          Kalp dışı dispne, siyanoz, ödem, niktüri, juguler venöz dolgunluk, plevral effüzyon, ascites, akciğer ödemi ve şok nedenleri

Tedavi
          Tedavideki amaç yaşam süresini ve hayat kalitesini arttırmaktır.
          Kalp yetmezliğindeki temel tedavi prensibi; düzeltilebilir kalp yetmezliği nedenlerinin derhal tedavisi ve kalp yetmezliğinin ağırlaşmasına yol açan presibite edici etkenlerin ortadan kaldırılmasıdır.
          Hastaların hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, ritm bozukluğu, miyokardit, kardiyomiyopati veya kapak hastalığı gibi kalp yetmezliğine neden olan hastalıklarının zamanında ve doğru tedavisi ile prognozda iyileşme sağlanabilir. Bu şekilde kompanze edilmiş bir hastada yetmezlik bulgu ve semptomları geliştiğinde hemen aşağıdaki listede hatırlattığımız presipite edici etkenler araştırılmalıdır.

Kalp yetmezliğini presibite eden etkenler:

    1- Hekim-hasta uyumunun bozulması
    2- Kontrolsüz hipertansiyon
    3- Aritmiler
    4- Çevresel faktörler
    5- Yetersiz tedavi
    6- İnfeksiyonlar
    7- Emosyonel stress
    8- Uygunsuz ilaç ve sıvı tedavisi
    9- Miyokart infarktüsü
    10- Endokrin bozukluklar
    11- Anemi
Semptomatik tedavi:
          1- Genel önlem ve uygulamalar:
          Bedensel ve ruhsal rahatlama, istirahat ve huzur
          Kilonun normalleştirilmesi ve diyet ("az yesık ye, doğru beslen, maksimum 6 gram/gün tuz ye" sloganlı, potasyum ve magnezyum başta olmak üzere elektrolit dengesi ayarlanmış bir diyet önerilmelidir)
    Konstipasyonun önlenmesi
    Trombozis profilaksisi
    Negatif inotrop ilaçların kesilmesi (Betablokerler gibi)
    Gereğinde nasal sondayla oksijen desteği

    2- İlaç tedavisi
    - ACE inhibitörleri (Tolore ediledilebildiği kadar yüksek dozda) (afterload ve preload düşürücü)
    - Nitratlar (Preload düşüşü > afterload düşüşü)
    - Diüretikler (Preload düşüşü)
    - Pozitif inotrop ilaçlar:
    Digitalis,
    Betasempatomimetikler (Dopamin, Dobutamin gibi)
    Fosfodisteraz inhibitörleri (Amrinon,Milrinon gibi)
    - Ritm ve frekans düzenleyiciler (Digitalis, antiaritmikler, pace-maker tedavileri)
    - Kardiyotoksik ve depresan nöroendokrin etkilerden kalbin korunması (ACE inhibitörleri, betablokerler, a1reseptör blokeri özelliği olan betablokerler -Carvedilol gibi- ajanlar kullanılarak)

KRONİK KALP YETMEZLİĞİNDE İLAÇLA TEDAVİ ALGORİTMASI
Başlangıçta
1-ACE inh.
2-Yetersizse diüretik, gerekirse dozu­
3-Yetersizse digitalis ekle
4-Uzman izleminde betabloker tedavi
 ®Yararlı olduysa:
Diüretik dozunu azalt
ACE inh. + betabloker + digitalis aynen devam


®Yeterli etkinlik yoksa:
1-Loop diüretiği + Thiazid
2-2 x 1 diüretik
3-Düşük doz spironolactone
 ®Asemptomatik:
Diüretiği kes
ACE inh. devam, sadece postMIda betablokere devam
®Dekompanzasyon:
Diüretiği artır. Diğerlerine devam
®Yeterli etkinlik yoksa:
1-Hydralazine/nitrat ekle
2-Transplantasyon için değerlendir

¯          ¯



 Yeterli ise
Diüretiği azalt
Diğer tedaviye devam
 Yetersizse
Son dönem kalp yetmezliği olarak tedavi et


          NYHA fonksiyonel sınıflamasında klas 1 olan hastalarda kalp yetmezliği tedavisinde etiyolojinin ortadan kaldırılması ve eğer sistolik kalp yetmezliği söz konusuysa ACE inhibitörleri ile profilaktik veya önleyici kalp yetmezliği tedavisi yapılmalıdır. Diastolik kalp yetmezliği olanlarda ise yine etiyolojiye yönelik tedavinin başlaması ve gerekirse Verapamil, Diltiazem veya betablokerler gibi lusitrofik ajanlarla tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.
          NYHA fonksiyonel sınıflamasında klas 2 olan sistolik kalp yetmezliği olanlarda ACE inhibitörlerine ek olarak diüretikler tedaviye eklenebilir. Volüm yüklenmesi ve ödemi olan hastalarda diüretiklerin tedaviye eklenmesi hızla hastanın rahatlamasına neden olur. Ancak diastolik kalp yetmezliği olan hastalarda diüretiklerin son derece dikkatli olarak kullanılması gerekir. Aksi halde preload'un düşmesiyle birlikte zaten bozulmuş olan sol ventrikül dolumu daha da bozulur ve kalp yetmezliği daha da ağırlaşır. Bu evredeki sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda supraventriküler taşiaritmiler ve özellikle atriyal fibrilasyon varsa tedaviye Digitalis eklenebilir.
          NYHA fonksiyonel sınıflamasında klas 3'ten itibaren sistolik kalp yetmezliği olanlarda ACE inh.+Diüretik+Digitalis ve gereken olgularda düşük doz (sık ve uzman kontrolünde) betabloker ilavesi önerilmektedir.

Akut kalp yetmezliğinde tedavi

    - Akciğer stazı ve/veya ödemiyle birlikteki sol kalp yetmezliği:
      * Sebebin ortadan kaldırılması veya tedavisi (hipertansif atakta kan basıncının ,aritmide ritm bozukluğunun düzeltilmesi gibi)
      * Preload'un düşürülmesi: Nitratlar ve hızlı etkili diüretikler (Furosemide gibi)
      * Beta reseptör agonistleri (Dopamin ve/veya Dobutamin)
      * Oksijen, oturur pozisyon, sedasyon (Morfin), pozitif basınçlı solunum desteği gibi diğer girişimler
      * Sedasyon ve analjezi (Kontrendike değilse i.v. Morfin sülfat 3-5mg uygulanabilir,)
      * Afterload'un düşürülmesi (i.v. Nitratlar veya Na-Nitroprus-sid gibi vasodilatörler)
      * Atriyal fibrilasyonlu olgularda etiyoloji de değerlendirilerek kontrendikasyon yoksa i.v. digitalizasyon
      * Aminofilin 5 mg/kg/10 dakikada i.v.
      * Bütün bu sayılan tedavilere rağmen akciğer ödemi devam edenlerde üç ekstremiteye dönüşümlü turnike ve çok nadirde olsa flebotomi uygulanabilir.
      - Kardiyojenik şok: (Miyokart infarktüsü, ritm bozukluğu, negatif inotrop ilaçlar, papiller kas yırtılması veya korda rüptürü gibi bir nedenle akut mitral yetmezliğinin gelişmesi, septum perforasyonu, ventrikül duvarının rüptürü sonucu perikardiyal tamponat gelişmesi, perikardiyal effüzyonlara bağlı olarak tamponat gelişmesi gibi nedenlerle gelişir) Klinik,EKO,Ekg , sağ kalp kateterizasyonu-PCWP tayini ve akciğer röntgeniyle tanıya gidilir. Kardiyojenik şokta; sistolik kan basıncı 80mmHg dan düşük, kalp indeksi 1.8 litre/dakika/metrekareden düşük (normalde 2,5 litre/dk./m2) ve sol ventrikül enddiastolik basıncı 20 mmHg'dan yüksektir.
    Kardiyojenik şokta tedavi :
      * Sebebin düzeltilmesi (Reperfüzyon tedavisi, antiaritmik tedavi, negatif inotropik ajanların kesilmesi gibi) * Semptomatik tedavi:
      Oturur pozisyon
      Oksijen
      Kan basıncı, santral venöz basınç, sol ventrikül enddiastolik basıncı ve kalp debisi (dakikalık atım hacmi) izlemi yapılarak son derece dikkatli bir biçimde preload düzenlenmelidir
      1- Pozitif inotropik ajanlar:
      Dopamin: ortalama kan basıncı 60 mmHg'dan düşük olgularda 5 mikrogram/dakika/kg iv. olarak başlanır. Çünkü 1-3 mikrogram/dakika/kg dozunda vazodilatör etkili dopaminerjik reseptörlere etkir. 5 mikrogram/kg/dk dozundan yukarı çıktıkça alfa reseptör etkisi başlayarak hipotansif etkisini kompanze eder. 10 mikrogram/dk/kg dozunun üstündeki dozlarda vazokonstriktif etki daha ön plana çıktığından yararı azalır. Miyokardın oksijen ihtiyacını arttırır. Taşikardi ve proaritmik yan etki riski artar.
      Dobutamin: Sentetik bir betamimetik olan Dobutamin'in genelde kalp üzerindeki etkileri Dopamin gibidir. Ancak vazokonstriktif etkisi yoktur. Hafif bir pozitif kronotropik etki ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle akut sol ventrikül yetmezliğinde çok değerli ve etkili olan bu ajan sistolik kan basıncı 80 mmHg'dan az olan hastalarda Dopamin'le kombine kullanılmalı ve kullanımında aşırı dikkatli olunmalıdır. Önerilen dozu 5-10 mikrogram/kg/ dakikadır.
      Fosfodiesteraz inhibitörleri: Down rergülasyon nedeniyle sepatomimetik ajanların etki azalmasından etkilenmezler. Pozitif inotropik etki sağlayan bu ajanlar kardiyojenik şok mortalitesinde azalma sağlarlar.
      AKUT Mİ'da DİGİTALİS KONTRENDİKEDİR. (Ölümcül aritmi tehlikesinden dolayı)
      2- İntraaortik balon kontrapulsasyonu ile mekanik destek:
      Ekg ile senkronize cihaz yardımıyla diastolde pompa şişirilerek ve sistolde söndürülerek diastoldeki koroner dolum iyileştirilir. Hayati organlara giden kan miktarı yeterli düzeyde tutulmaya çalışılır. Genellikle cerrahi onarım gereken durumlarda (septum perforasyonu veya papiller adele rüptürü gibi) zaman kazanılmasını sağlamak için kullanılır.
      3- Kalp transplantasyonu veya kardiyomiyoplasti operasyonları:
      Tedavideki son seçeneklerdir. 1999 yılında yapılan bazı yayınlarda dilate sol ventrikülün cerrahi olarak küçültülmesinin sol ventrikül duvar gerilimini azaltarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu ve dakikalık atım hacmini arttırdığı bildirilmiştir.
Prognoz
          Kalp yetmezliğinde prognoz genel olarak kötüdür. Ciddi semptomları olan hastaların yaklaşık %50'si 1 yıl içinde ölür. Framingham çalışmasındaki 40 yıllık takibe göre, tanıdan sonraki ilk 90 günlük mortalite dışarda bırakıldığında erkek hastaların ortalama hayat süresi 3.2 yıl, kadın hastaların ise 5.4 yıldır. Ancak, prognoz kalp yetmezliğinin ağırlığına ve etiyolojisine de bağlıdır. CONSENSUS:
          V-HeFT-1, V-HeFT-2 gibi tedavinin prognoz üzerine etkilerinin değerlendirildiği çalışmaların sonuçlarına göre, en iyimser 5 yıllık sağ kalım oranları %60'lara ancak ulaşabilmektedir.
          Bu nedenle kalp yetmezliği tedavisinin mümkün olan en erken evrede başlatılması gereklidir. Hatta mümkünse, daha yetmezlik subklinik evredeyken tedaviye başlanması son derece önemlidir.

Son söz
          En iyi tedavi, en erken başlayan tedavidir.!

Hosted by www.Geocities.ws

1