HİPERTANSİYON (YÜKSEK ARTERYEL KAN BASINCI)

HİPERTANSİYONLU HASTALARDA PROGNOZ

Hipertansiyon, zamanında ve yeterli ölçüde tedavi edilmediği takdirde (%80’den fazlasında) kardiyovasküler komplikasyonlarla ve renal yetmezlikle hastaların kaybına neden olduğu gibi hayattayken de körlükde dahil bir çok soruna ve sıkıntıya neden olan bir kalp damar sistemi dengesizliğidir. Aynı zamanda çok çeşitli nedenlerle, örneğin hipertansiyonun ek sağlık problemlerine etkisi veya bu problemlerin hipertansiyona etkisiyle, her hastada o hastaya özgü bir prognozu vardır. Bu nedenle sadece kan basıncının yüksekliğine göre prognoz tayini yapmak doğru değildir. Örneğin, 40 yaşında ve hipertansiyon dışında risk faktörü olmayan ve kan basıncı 170/105 mmHg olan bir erkek hastada normotansif bir yaşıtına göre kardiyovasküler olay riski 2-3 misli artmışken, 65 yaşında diabetli bir hastada kan basıncı 145/90 mmHg iken aynı kan basıncındaki 40 yaşındaki bir insandan 20 misli fazla kardiyovasküler olay riski vardır. Bu nedenle artık tedavilerde ve seçilen stratejilerde hasta özellikleri ve buna bağlı prognostik değerlendirmeler oldukça önemli bir hale gelmiştir. JNC-VI (1997) ve WHO/ISH (1999) bu nedenle tedavi altına alınan hastalarda hastaların özelliklerine göre takip ve tedavi edilmelerini tavsiye etmektedirler. İşte bu nedenle aşağıdaki tablolara göre risk ve prognoz tayini yapılması tavsiye edilmektedir.

Prognozu etkileyen faktörler

Kardiyovasküler
hastalıkl
arın risk faktörleri

Hedef organ harabiyeti

Eşlik eden klinik durumlar

I-Sınıflandırmada kullanılan risk faktörleri

-Sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri (Evre 1® 3)

-55 yaşından büyük erkek

-65 yaşında büyük kadın

-Tütün kullanımı

-Toplam kolesterolün 250 mg/dl’den yüksek olması

-Diabetes mellitus

-Ailede erken kardiyovasküler kalp hastalığı öyküsü

II-Prognozu olumsuz yönde etkileyen diğer faktörler

-HDL kolesterol düşüklüğü

-LDL kolesterol yüksekliği

-Diabetlilerde mikroalbuminüri olması

-Bozulmuş glukoz toleransı

-Obesite

-Sedanter yaşam tarzı

-Yüksek fibrinojen düzeyleri

-Yüksek riskli sosyoekonomik grup

-Yüksek riskli etnik grup

-Yüksek riskli coğrafi bölge

-Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, EKO, Tele)

-Proteinüri ve/veya plazma kreatinin konsantrasyonunda hafif yükselme (1,2-2 mg/dl)

-Radyolojik veya ultrasonog-rafik olarak aterosklerotik plak bulgusu (Karotis, illiyak, femoral ve aorta’da plak gibi)

-Retinal arterlerde fokal veya yaygın daralma

Serebrovasküler hastalıklar

-İskemik strok (inme)

-Serebral kanama

-Geçici (transiyent) iskemik atak

Kalp hastalığı

-Miyokart infarktüsü

-Angina pektoris

-Koroner revaskülarizasyon

-Konjestif kalp yetmezliği

Renal hastalık

-Diyabetik nefropati

-Böbrek yetmezliği (Plazma kreatininin 2 mg/dl’den yüksek olması)

Damar hastalığı

-Dissekan anevrizma

-Semptomatik arteryel hastalık

İleri evre hipertansif retinopati

-Hemoraji veya eksudatlar

-Papilla ödemi

Hasta riskinin belirlenmesi ve prognoz tayini tablosu

 

Kan Basıncı (mm Hg)

Prognozu etkileyen faktörler

Hafif Hipertansiyon

(Evre 1 - 1.derece HT)

(140-149/90-99)

Orta Hipertansiyon

(Evre 2 - 2.derece HT)

(160-179/100-109)

Ağır Hipertansiyon

(Evre 3 - 3.derece HT)

(Sist³ 180/Diast³ 110)

Risk faktörü yok

Düşük risk

Orta risk

Yüksek risk

1-2 risk faktörü

Orta risk

Orta risk

Çok yüksek risk

3 veya daha fazla risk faktörü veya hedef organ hasarı veya D.mellitus

Yüksek risk

Yüksek risk

Çok yüksek risk

Eşlik eden klinik durum

Çok yüksek risk

Çok yüksek risk

Çok yüksek risk

WHO/ISH-1999’a göre hipertansiyonlularda 10 yıllık miyokart infarktüsü veya strok (inme) riski

Düşük risk grubunda

%15’ten az

Orta risk grubunda

%15-20

Yüksek risk grubunda

%20-30

Çok yüksek risk grubunda

%30 ve yukarısında

WHO/ISH-1999’a göre antihipertansif tedavinin yararı

Hasta grubu

1000 hastada tedaviyle engellenebilen yıllık kardiyovasküler olay sayısı (Kesin tedavi etkisi)

10/5 mmHg*

20/10 mmHg*

Düşük risk grubu

<5

<9

Orta risk grubu

5-7

8-11

Yüksek risk grubu

7-10

11-17

Çok yüksek risk grubu

>10

>17

* Kan basıncında sağlanan düşüş miktarı.

TEDAVİYE DİRENÇLİ OLGULARDA ARAŞTIRILMASI
GEREKEN SEBE
PLER

A) Yalancı direnç

Beyaz önlük veya muyenehane tansiyonu

Yaşlıların yalancı hipertansiyonu (Yaşlının sert damarını sıkıştırmakta yetersiz kalan sfigmomanometre sorunu vardır. Doğrudan ölçümde kan basıncı normaldir.)

B) Tavsiye edilen tedaviye uyulmaması

İlaçların yan etki yapması

İlaçların pahalılığı

Uyum bozulması ve koruyucu önlemlerin alınmamaması

Uygunsuz ve kafa karıştırıcı veya uygulanması zor tedavi şemaları

Yetersiz hasta eğitimi

Hastanın uygulamaları anlamaması

Organik beyin sendromu

C) İlaca bağlı sebepler:

Yetersiz dozda ilaç kullanımı

Uygunsuz ilaç kombinasyonları (Örneğin iki tane santral etkili ilacın birbiriyle kombine edilmesi)

İlacın çabuk inaktivasyonu

İlaç etkileşimleri (Oral kontraseptifler, nonsteroidanti inflama-tuarlar, sempatomimetikler, nasal dekonjestanlar, kokain, kafein, antidepresif TAD veya MAO inhibitörleri gibi ilaçlar, adrenal steroidler, Cyclosporin, eritropoetin, Cholestyramin, gibi)

Aşırı volüm kaybına yol açılarak RAAS aktivasyonunun gelişmesi

Hipopotasemi

İlaç kesilimini takip eden rebound (Clonidine)

D) Hipertansiyonla birlikteki ek sorunlar

Sigara veya tütün kullanımı

Giderek artan şişmanlık

Uyku apnesi

İnsulin rezistansı/ hiperinsülinemi

Günde 30 gramdan fazla etanol alımı

Anksieteye bağlı hiperventilasyon veya panik atakları

Kronik ağrı

Ağır vasokonstriksiyon (Raynaud’un arteriti)

E) Sekonder hipertansiyon

Renal yetmezlik

Renovasküler hipertansiyon

Feokromasitoma

Primeraldesteronizm

Cushing sendromu

F) Volüm yüklenmesi

Aşırı tuz tüketimi

Progresif böbrek harabiyeti

Yetersiz diüretik tedavi

Antihipertansif tedaviye bağlı sıvı retansiyonu

GEBELERDE HİPERTANSİYONUN TEDAVİSİ

Tüm gebeliklerin yaklaşık %5-7’sinde, 22.haftadan sonra tansiyon yükselmesi olur. Doğumdan sonra düzelir.

Gebelikte kan basıncında gebelik öncesine göre veya 1. trimestreye göre sistolik 25 mmHg veya daha fazla ve/veya diastolik 15 mmHg veya daha fazla yükselmenin olması gebelik hipertansiyonu tanısının konmasını sağlar.

Bazen kronik hipertansiyon üzerine gelişen preeklampsi görülebilir. Bu durumda preeklampsinin böbrekler dışında karaciğer, beyin ve koagülasyon sistemleri başta olmak üzere bir çok sistemi etkileyen multisistemik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Tedavi multidi-sipliner bir ekip tarafından yürütülmelidir.

Gestasyonel hipertansiyon başlıca 2 şekilde görülür:

- İzole gebelik hipertansiyonu

- Hipertansiyon + proteinüri+ödem (Gestasyonel HPE veya preeklampsi)

Komplikasyonları: HELLP sendromu (hemoliz, transaminaz yüksekliği, trombo-sitopeni) ve eklampsidir.

Tedavide; istirahat, DASH dieti (veya kalsiyum alımının düşük olduğu bölgelerde yüksek kalsiyumlu diyet) ve gerekirse betabloker (Atenolol, Metoprolol, Oxprenolol, Pindolol gibi), Methyldopa, kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipine, İsrapidine gibi), Prazosine veya Hydralazine gibi antihipertansiflerle ilaç tedavisi yapılabilir (Uzun süreli betabloker kullanımının fetal gelişme geriliğine yol açabileceği bildirilmiştir). En çok tecrübe Methyldopa iledir.

HPE gelişen olguların yatırılarak tedavilerine başlanması tavsiye edilmektedir.

İlaç seçiminde birinci sırada kardiyoselektif (b -1 selektif) betablokerler ile Methyldopa, ikinci sırada ise diğerlerini düşünmek sanırım daha uygundur.

Akut hipertansif ataklarda kan basıncını akut olarak düşürmek için Nifedipine, Labetolol, Hydralazine gibi ajanların kullanılması tavsiye edilmektedir.

Generalize nöbetleri olan eklampsi gelişmiş hastalardaysa; magnesium sulfat 1-3 gram yavaş olarak i.v. veya Diazepam 5-10 mg yavaş olarak i.v., Hydralazin i.v. veya Dihydralazin 6,25 mg veya Urapidil 12,5 mg i.v. gibi ajanlar kullanılarak tedaviye başlanmalı ve yakın takip, antikonvulsif ve parenteral antihipertansif tedavi ile hastalar stabilize edilmelidir. Burada önemli olan HPE gelişmiş hastaların zamanında hospitalize edilerek tedavi edilmesiyle, bu durumun büyük ölçüde önlenebileceğinin hiç unutulmamasıdır!

ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin-II antagonistleri gebe hastalarda kullanılmamalıdır. Diüretiklerden de gebelikte kaçınılmalıdır. Tuz kısıtlaması yapılmamalıdır.

YAŞLI HASTALARDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

Diabetik olmayan hipertansif yaşlılarda kan basıncının en azından yüksek normal sınırlarının altına çekilmesi (140/90 mmHg’nin) önerilmektedir. Diabetik olanlarda ise en azından normal değerlere (130/85 mmHg) çekilmesi önerilmektedir. Burada benim önereceğim önemli noktalar eskiden beri önemi vurgulanan, klinik bir yaklaşım şekli olacaktır:

- Bu hastalarda kan basıncının regüle edilmesinde yavaş davranılması, hatta regülasyonun haftalar içinde başta renal fonksiyonlar olmak üzere tüm sistemler yakından izlenerek yapılması, hekim hasta uyumu ve tedavide önce zarar vermeme ilkesinin uygulanması açısından yararlı olabilir.

- Yaşlı hastalarda hipertansiyona eşlik eden hastalık ve sorunlar mutlaka gözönüne alınmalıdır. Antihipertansif ilaç seçimi buna göre yapılmalıdır.

- İlaç tedavisi en düşük dozlarla başlamalı ve basit bir uygulama şemasına sahip olmalıdır. Örneğin mümkünse ilaç uygulaması günde bir kez olmalı ve mümkün olan en az sayıda ilacı içermelidir.

- Kan basıncı kontrolleri mutlaka ayaktada yapılmalıdır. (Yaşlı hastalarda ortostatik hipotansiyon daha sık görülen bir ilaç yan etkisidir. )

- Düzenli yapılan kontrollerde hastanın subjektif yakınmaları mutlaka sorgulanmalıdır.

HİPERTANSİF KRİZ VE
HİPERTANSİF ACİLLERDE TEDAVİ

- Hipertansif kriz; kan basıncının herhangi bir akut organ ha-rabiyeti yapmadan 230/120 mmHg’dan daha yüksek olmasıdır

- Hipertansif acil; hipertansif ensefalopati, angina pectoris, miyokart infarktüsü, akciğer ödemi, aort disseksiyonu gibi hayatı tehdit eden organ hasarlarıyla birlikteki hipertansiyondur.

- Hipertansif acillerde kan basıncının hızla düşürülmesi hayati önem taşır. Hipertansif krizlerdeyse kan basıncının çabuk ama kademeli olarak düşürülmesi tavsiye edilir. Bu hastalarda ani kan basıncı düşmeleri özellikle serebrovasküler hastalığı olan olgularda zararlı olabilir (kollaps tehlikesi!). Bu durumlarda unutulmaması gereken ilkemiz “Primum nihil nocere” olmalı ve JNC-V evre 4 ile gelen hastaların organ hasarı yönünden değerlendirilmesi en kısa sürede tamamlanıp, tedavileri planlanmalıdır.

- Hipertansif acil tablosundaki hastaların mutlaka yatırılarak, mümkünse intravenöz olarak kan basınçları regüle edilmelidir. Hedef tansiyon değeri yüksek normal kan basıncı değeri olmalıdır. Bu amaçla i.v. olarak Nitrogliserin 10 mikrogram-100 mikrogram/dakika veya Sodyum-nitroprussid 20 mikro-gram/dakika dozundan başlanarak istenen kan basıncına ulaşılana kadar yavaş yavaş dozu arttırılarak kullanılabilir.

- Terminal evre böbrek yetmezliğindeki hastaların hipertansif krizlerinde hemodiyaliz en güvenilir yoldur.

- Bu hastalar acil serviste görüldüklerinde, derhal, kısa bir öykü (kardiyovasküler, nörolojik ve renal, ayrıca ilaçlar sorgulanmalı) den sonra, fizik incelemeyle hedef organ hasarı araştırması, EKG çekilmesi, kan tahlili için kan alınarak damar yolu açılması (lökosit, hemogram, kan grubu, üre, kreatinin, kan şekeri, elektrolitler başlangıçta mutlaka öğrenilmeli), parenteral tedavi başlanırken akciğer grafisinin çekilmesi ve hastanın yoğun bakım ünitesine alınması, klinik cevap ve laboratuar sonuçlarına göre tedavinin değerlendirilmesi, imkan ve gereklilik olan olgularda ileri tetkiklere devam edilmesi tavsiye edilmektedir.

- Hipertansif krizlerde oral yoldan etkili olan ajanların başında; Captoril 12,5 mg sublingual, Nifedipin 10 mg sublingual ayrıca parenteral iv. Urapidil 25 mg veya Clonidin 0,075 mg veya iv. Esmolol gibi ajanlar kullanılabilir.

HİPERTANSİF HASTALARDA CERRAHİ

Kardiyak fonksiyon bozukluğu ve aterosklerozu olmayan hastalarda ameliyat ve cerrahi riskinde artış görülmez. Burada önemli olan hastaların ameliyat öncesi kan basıncı regulasyonunun sağlanmasıdır. Anestezistler gerekli görürülerse entübasyon sırasındaki tansiyon yükselmesini i.v. Esmolol ile engelleyebilirler. Kalsiyum antagonisti alan hastalarda Halotane, Enflurane, İsoflurane gibi ajanlarla yan etkiler ortaya çıkabilir.Çünkü bu ajanlarla kalsiyum antagonistlerinin etkileri sinerjik olabilmekte veya bu ajanlar kalsiyum antagonistlerinin plazma düzeyini arttırabilmektedirler. Koroner arter cerrahisi sonrasında meydana gelen hipertansif ataklarda Sodyum-nitrprussid veya Nicardipine, Labetolol, Esmolol gibi ajanlarla regülasyon sağlanabilir.

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON

Bütün hipertansif olguların %0,2 – 2’sinde renal arter stenozu mevcuttur.

Etiyolojisi

Olguların yaklaşık 2/3’ünde renal arterin aterosklerotik hastalık sonucu daralması hipertansiyona neden olur. 50 yaş üzerinde hipertansiyon gelişmiş ve ateroskleroz yönünden risk taşıyan olgularda ve erkeklerde kadınlardan daha sıktır. %25 bilateraldir.

Olguların yaklaşık 1/3’ünden azında renal arterin fibromus-kuler stenozu mevcuttur. Bu olgular genellikle 30 yaşından genç ve kadındır. Çok nadiren de renal arter anevrizmaları veya arteryovenöz malformasyonlarına bağlı olarak ya da renal artere ekstrinsik bası sonucu hipertansiyon gelişebilmektedir.

Renovasküler hipertansiyon araştırılması gereken olgular

1- 30 yaşından genç veya 50 yaş üstü hipertansiyon gelişen olgular

2-İlaç tedavisine dirençli olgular

3-Daha önceden kontrol altındayken aniden bozulma görülen olgular

4-Akselere veya malign hipertansiyon

5-Laterale yayılım gösteren abdominal üfürüm

6-Non-Dipper (AMBP-Tansiyon Holter) hipertansiyonlu olgular

7-Açıklığa kavuşturulamayan tekrarlayıcı pulmoner ödemi olan olgular

8-Non-obesite

 

Goldblatt etkisi

Tek taraflı olarak renal arterde %60’tan fazla bir darlığın olması o taraf böbrekten renin salınımını ve sonuçta renin-anjiotensin- aldesteron sistemini (RAAS) aktive ederek hipertansiyona neden olur. Devamlı hipertansiyon ve RAAS etkisi belli bir süre sonra kontrlateral böbrekte hasara ve kalıcı hipertansiyona yol açar.

Tanı

-Tanıda en önemli şey düşünülmesidir.!

- Oskültasyon: Paraumblikal veya flanklarda (kostovertebral açı bölgesinde) stenotik üfürüm

- Hipopotasemi, metabolik alkaloz

- Duplex ve renkli Doppler sonografi

- Oral Captopril stimulasyon testi: Testten 2 gün önce diüretik, ACE inhibitörü ve A-II-A kesilmelidir. Sensitivitesi %73-100, spesifisitesi %73-95 olarak bildirilmekte olup özellikle bazal renin düzeyi yüksekliği olanlarda yalancı pozitifliğin yüksek olduğuna dikkat çekilmektedir.

Hasta 30 dakika oturtulduktan sonra bazal plazma renin aktivitesi alınır ve 50 mg Captoril oral olarak verilir. 60 dakika sonra bir daha kan alınarak plazma renin aktivitesi (PRA) belirlenir. Bu testin pozitiflik kriterleri: A) Uyarılmış PRA’nın 12 mg/ml/saat veya daha fazla olması, B) PRA’da 10 ng/ml/saat veya daha fazla artış olması, C) PRA’da %150 artış veya bazal PRA < 3 ng/ml/saatten düşükse %400 artış olması

- Captopril-testi ile kombine renal perfüzyon sintigrafisi

- Digital subtraksiyon anjiyografi (DSA)

- MRI- veya CT anjiyografi

- Renal arter anjiografisi (aynı seansta anjiyoplasti yapılabilir)

Tedavi

a) PTRA (Perkutan transluminal renal anjiyoplasti):

Renal anjiyografi ile aynı seansın içinde yapılabilir. Balon anjiyoplastilerde %30 civarında restenoz oluşabilir. İşlem esnasındaki başlıca komplikasyonlar; intima disseksi-yonunun gelişebilmesi ve embolizasyonla renal infarktüstür.

b) Operasyon

Operasyon veya PTRA ile renal arter darlığının giderilmesi sonucunda fibromuskuler displazili olgularda %80 civarında düzelme olurken, aterosklerotik olgularda %50 civarında kan basıncı regülasyonu sağlanabilmektedir. Burada en önemli etkenin, uzun süre yüksek kan basıncına maruz kalan kontrlateral böbrekteki hasarın olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle bu hastalarda tanının konmasında gecikilmemelidir. Gereğinde tercih edilecek antihipetansifler; iyi bir hasta izlemi ve mümkünse ACE inhibitörleri veya A-II-A’dir. Ayrıca kalsiyum antagonistleri ve diğer antihiper-tansifler de kullanılabilir (ACE inhibitörleri kullanılırken renal fonksiyonlar yakından izlenmelidir. Darlığın kaldırılmasına yönelik değerlendirmeler geciktirilmemelidir).

FEOKROMOSİTOMA

Bütün hipertansiyonların %0.1’inden daha azından sorumludur. Sebebi aşırı ve kontrolsüz katekolamin yapan kromafin doku kökenli tümörlerdir.%85-90 tek taraflı, surrenal yerleşimli ve iyi huyludurlar. Feokroma’ların 2/3’ünde tümörden hem adrenalin hem de noradrenalin salınır. Ekstra-adrenal feokromasitomalarda (paragangli-om) sadece noradrenalin salınır. Malign tümörlerdeyse ek olarak dopamin de salgılanılır. Ailevi olgular olduğundan aile anamnezi iyi alınmalıdır. Ayrıca ailelerinde ve kendilerinde meduller tiroit kanseri de (Sipple sendromu) araştırılmalıdır (kalsitonin yüksekliği).

Feokromositomada erişkin hastaların %50’sinde hipertansiyon ataklar şeklinde ortaya çıkarken çocuk ve adelösanlarda %90’ı ataklar şeklindedir. Erişkinlerin %50’sindeyse devamlı hipertansiyon tablosu görülmektedir.

Başağrısı, çarpıntı, terleme, titreme, huzursuzluk, abdominal veya flank ağrısı gibi yakınmalarla ortaya çıkan şiddetli hipertansif krizler görülebilir. Ayrıca soluk cilt, hiperglisemi, glukozüri, lökositoz, kilokaybı gibi bulgular saptanır. Anestezi, ameliyat, doğum gibi olaylarda ani hipertansiyon görülebilir. Ayırıcı tanıda kokain kullanımı, amfetamin yoksunluğu, hipertiroidi, diabete bağlı hiperglisemi ve diğer hipertansif kriz nedenleri düşünülmelidir.

Tanıda öncelikle şüphe en önemli faktördür. 24 saatlik kan basıncı izlemi oldukça yararlı olabilir. Aşağıdaki tabloda feokromositoma şüphesinin ön plana çıktığı olgular ve bu olgularda yapılabilecek tanısal testler sırasıyla görülmektedir. Malign feokromositomalarda homovalinik asit ve dopamin düzeyi tayinlerinin de alınması yararlıdır.

Feokromositomayı destekleyen
klinik bulgular

Feokromositoma tanısı için
yapılan özel testler

Baş ağrısı+terleme+çarpıntı klasik triadı

İdrar metanephrine/kreatinin oranı

Zor kontrol edilebilen hipertansiyon
Tekrarl
ayıcı aritmiler

Plazma katekolaminleri (Özellikle kriz sırasında)

Ortostatik hipotansiyon ve uygunsuz sinuzal taşikardi

Plazma norepinephrine

Daha önceden ölümcül problemlerle atlatılmış bir anestezi veya ameliyat öyküsü

Clonidine supresyon testi
Glukagon provokasyon testi

Nörofibromatozis, cafe-au-lait lekeleri, von Hippel-Lindau hastalığı, Sturge Weber hastalığı, Tuberous sclerosis

Abdominal CT

Betablokerlere hipertansif cevap

Abdominal MRI

Feokromositoma, hiperparatiroidi veya meduller tiroit karsinomasının aile öyküsünde veya özgeçmişinde olması

I-131Metaiodobenzylguanidine (MIBG) ile sintigrafi

Tedavisinde cerrahiyle tümörün yok edilmesi ve preoperatif nonselektif alfa blokaj (Phenoxybenzamin) ve taşikardisi olan olgularda nonselektif alfa blokaja betabloker ilavesi yapılır.Post operatif hipoglisemiye edikkat edilmelidir. Tamamen düzelen hastalar 5 yıl içinde tekrar tam bir kontrolden geçirilmelidir. İnoperabilite veya metastatik tümör saptanması halinde iyot 131-MIBG ile nükleer tıbbi tedavi veya polikemoterapi denenmelidir. Ayrıca sonuç alınana kadar beraberinde alfabloker+tirozinhidroksilaz inhibitörleri (alfametil-p-tirozin) ve gereğinde bunlara ilave olarak betablokerler denenmelidir.

CUSHİNG SENDROMU (Hiperkortikolizm)

Etiyoloji ve etiyolojiye göre sınıflama

1- Eksojen (iyatrojenik) Cushing sendromu (uzun süre korti-kosteroid veya ACTH tedavisinin etkisiyle)

2- Endojen Cushing sendromu

a) ACTH’ya bağlı sekonder surrenal hiperplazisi

- Santral Cushing sendromu (=M. Cushing):daha çok orta yaşlı kadın hastalarda görülür. Çoğunlukla hipofiz ön lop tümörü veya mikro-adenomu, nadiren de hipotalamusta primer fonksiyon bozukluğu mevcuttur. Endojen olguların %70 kadarında bu tip bir bozukluk söz konusudur. Çok nadir olarak da hipofiz ön lop otoantikorlarına bağlı olarak gelişebilmektedir.

- Ektopik ACTH’ya bağlı (Paraneoplastik) surrenal hiper-plazisi: Başta küçük hücreli bronşial Ca, karsinoid gibi hastalıklarda

- Akolün neden olduğu Cushing sendromu (alkol kesilirse düzelebilir)

b) Primer (ACTH’ya bağlı olmayan) tip adrenal Cushing sendromu. Surrenalde kortisol yapan tümör mevcuttur. Bu tümör erişkinlerde daha çok adenom iken, çocuk hastalarda karsinomdur.!

Klinik

Hipertansiyon (yaklaşık hastaların %80-85’inde), akneiform cilt lezyonları, stria rubrae, bufallo hörgücü, trunkal obesite, protein metabolizmasının bozulmasına bağlı olarak; osteoporoz ve buna bağlı kemik ağrıları, myopati ve adelelerde güçsüzlük, hareketsizlik, kadınlarda; virilizm, hirsutismus, adet düzensizlikleri, karbonhidrat metabolizmasının bozulması ve buna bağlı olarak diabetojenik bozukluklar, hematopoetik sistemde; lökositozis, trombositozis ve eritrositositlerde artış, eozinofili ve lenfositlerde azalma, çocuklarda gelişme bozukluğu, ruhi bozukluklar ve psikoza kadar giden tablolar, hastaların yaklaşık %5’inde hipopotasemi (sekonder hiperkortikolizm veya karsinom tehlikesi!) bulgu ve yakınmaları vardır.

Cushing sendromunu destekleyen
klinik bulgular

Cushing sendromu tanısı için yapılan özel testler

Hızlı kilo almak ve trunkal obesite

Plazma kortizol düzeyi

Pletora ile birlikteki ay dede suratı

İdrarda serbest kortizol düzeyi

Genişliği 1 cm’i aşan mor strialar

Overnight dexamethasone supresyon testi (yüksek doz)

Hipopotasemi+glukoz toleransı bozukluğu

Plazma ACTH düzeyi

Akne

Adrenal CT/MRI

Hirsutizm

Toraks CT

Adet düzensizliği (amenore, oligomenore)

Hipofiz MRI

Bufallo hörgücü (bufallo hump)

Petrozal ven ACTH düzeyi

 

Tanı

- Klinik

- 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyinin yüksekliği

- Düşük doz Dexamethason supresyon testi: 2 mg Dexamet-hason sonrası, normal sabah kan kortizol düzeyi < 3 mikrogram/L olmalı (Oral kontraseptif, endojen depresyon, stress, antiepileptik alanlarda test sonuçları yalancı pozitif olabilir)

- Yüksek doz Dexamethason supresyon testi

- CRH stimulasyon testi

- Lipotropin gibi tümör markerlarının araştırılması (ACTH sentezinin metabolitlerinden biri olup paraneoplastik ACTH düşünülen olgularda tanı ve takip için bakılması yararlı olabilir)

- Radyolojik tanı metodları

Tanı metodu

Santral Cushing
(Hipofiz-Hipotalamus)

Ektopik ACTH’ya bağlı Cushing (Paraneoplastik)

Adrenal Cushing
(Surrenal tümörü)

Plasma ACTH düzeyi

n-­

­ -­ ­

¯

CRH stimulasyonuna ACTH cevabı

+

_

_

Yüksek doz (2 gün, 8mg/d)Dexamethason supresyon testinde Kortizol supresyonu

 

+

 

_

 

_

Lokalizasyonun radyolojik olarak tesbiti

Sella grafileri, BT, MRI
(herşeye rağmen mikroadenomlar görülemeyebilir!)

Tümör tarama yöntemleri

Ultrasonografi, BT, MRI, sintigrafi, anjiyografi

Nelson sendromu: Kahverengi cilt pigmentasyonu+ Cushing sendromu+ aşırı yüksek ACTH düzeyi+ mukoid hücreli hipofiz ön lop adenomu

Tedavi

- Surrenal tümörlerinin cerrahisi + postoperatif dönemde uzun süreli steroid tedavisi

- Hipotalamik-Hipofizer Cushing sendromunda radyoterapi, cerrahi

- İnoperable surrenal karsinomu veya paraneoplastik Cushing sendromunda; Ketoconazol, o-p-DDD (Mitotane), Amino-glutethimide, Metopiron, ve/veya glukokortikoid antagonistleri gibi ajanlarla adrenostatik tedavi uygulanabilir.

- Takipte erken aterosklerozun ve komplikasyonlarının önlenmesine yönelik önlemler unutulmamalıdır.

HİPERALDESTERONİZM

Hiperaldesteronizmin tanısı ve primer mi yoksa sekonder mi olduğunun anlaşılması için RAAS’ın (renin-anjiotensin-aldesteron-sisteminin) bilinmesi gerekir. Aşağıdaki tabloda bu sistem ve etkilerini özet olarak görmektesiniz

RENİN-ANJİYOTENSİN-ALDESTERON SİSTEMİ

Na azalması

Hipovolemi

Böbrek kanlanmasının

 

 

Karaciğerden kana: Anjiyotensinojen

Juxtaglomerular hücreler

Renin

 

Akciğerde:Angiotensin converting enzim (ACE)

 

Anjiotensin 1

 

   

Anjiyotensin 2

 

Aldesteron

 

Vasokonstriksiyon ve kan basıncı yükselmesi

 

Sodyum retansiyonu

Su retansiyonu

 

Aldesteron sentezini uyaran etkenlerin başında RAAS dışında, serum potasyum düzeyindeki artış ve ACTH gelirken, azaltan etkenlerin başında da kardiyak natriüretik faktörler (Atriyal/ventriküler natriüretik faktörler = ANP/ANF/VNF) gelir.

Hiperaldesteronizm nedenlerine göre ikiye ayrılır:

1) Primer hiperaldesteronizm yaklaşık %75-80 oranında surrenal bezin aldesteron yapan adenomlarından kaynaklanır.Yaklaşık %15-20’si de zona glomeruloza hücrelerinin hiperplazisine bağlı olarak gelişen idiyopatik hiperaldestronizmden kaynaklanır. Primer hiperal-deste-ronizme Conn sendromu da denir.

2) Sekonder hiperaldesteronizm ise, ya RAAS’a bağlı olarak; hiponatremi ve hipovolemi gibi fonksiyonel durumlarda (hipertansiyon izlenmez) veya renal arter stenozu, renin salgılayan böbrek tümörü ve malign hipertansiyon gibi organik bozukluklara bağlı olarak (hipertansiyonla birlikte) oluşur ya da aldesteron metabolizmasının bozulmasına bağlı olarak relatif hiperaldesteronizm dediğimiz bir tablo şeklinde (karaciğer fonksiyon bozuklukları gibi), genelikle ödemle birlikte görülür.

Primer hiperaldesteronizm

Bütün hipertansif olguların %0.5’inden azında altta yatan neden Conn sendromu (=primer hiperaldeteronizm)dur.

Klinikte hipertansiyona bağlı yakınmalar (baş ağrısı, nefes darlığı çabuk yorulma ve benzeri yakınmalar), hipopotasemiye bağlı yakınmalar (adelelerde halsizlik-güçsüzlük yakınmaları, kabızlık gibi) ve EKG’de hipopotasemiye bağlı değişiklikler (ST depresyonu, T dalga amplitüdünde azalma, PQ süresi kısalması, en iyi V 2-4 derivasyon-larında seçilebilen QTU intervalinin uzaması ve geniş, belirgin U dalgalarının ortaya çıkması, dev U dalgaları gibi) ve yine hipopotasemiye bağlı olarak böbrekte vakuoler tubulopati gelişmesi sonucu renal diabetes insipitus oluşarak poliüri-polidipsi ve hipostenüri üçlüsü ortaya çıkar. Metabolik alkaloza bağlı olarak paresteziler ve bazen tetaniye dek giden tablolar ortaya çıkabilir.

Primer aldesteronizmi (Conn sendromu) destekleyen klinik bulgular

Primer hiperaldesteronizmin tanısında kullanılan özel tanısal tetkikler

Spontan hipokalemi (<3.5 meq/L)

Plazma renin aktivitesi ve aldesteron/renin aktivitesi oranı

Diüretiklere aşırı hipokalemik yanıt (< 3 meq/L)

Aldesteron supresyon testi (Salin infüzyonu)

Hipernatremi (> 144 meq/L)

Dexamethasone supresyon testi

Ailevi hipopotasemi öyküsü

Postural plazma aldesteron değişim cevabı

Halsizlik (aşırı yorulma hissi)

Plazma 17-hidroksikortikosteron düzeyi

Açıklanamayan his bozuklukları (paresteziler)

Abdominal CT/MRI

Poliüri

Adrenal venöz aldesteron düzeyi

Laboratuarda hipopotasemiyle beraber, olguların yaklaşık yarısında hipernatremi izlenebilir.

Plasma aldesteron düzeyi yüksek ve renin düzeyi düşüktür.

Ayırıcı tanıda: Renal hastalıklar (renal arter stenozu, malign nefroanjiyoskleroz, renin salgılayan renal tümör gibi) veya Cushing sendromu gibi endokrin nedenler ya da iyatrojenik (diüretik tedavisi, laksatif bağımlılığı, Carbenexolon tedavisi- pseudo Conn sendromu gibi) olabileceği unutulmamalıdır.

Tedavide

Tümöral olgularda operasyon

Bilateral surrenal hiperplazili olgularda aldesteron antagonist-leri (Spiranolactone)

Metastatik aldesteron yapan surrenal tümörlerinde operasyon+ kemoterapi

Hosted by www.Geocities.ws
GridHoster Web Hosting
1