Tanımı
          Derin alt ekstremite venlerinin trombozisidir. Akciğer embolisi ve postrombotik kronik venöz yetmezlik komplikasyonlarına neden olabilir.

Etiyoloji, epidemiyoloji ve risk faktörleri
          Bkz. Trombozis ve tromboemboliler.
          Olguların %50-75'i dizkalça cerrahisi ile birlikte, %10-40'ı intraabdominal veya intratorasik cerrahiyle birlikte görülmektedir.
          Büyük ortopedik ameliyatlar, alt ekstremite, pelvis ve kalça ameliyatlarıyla, daha önceden derin ven trombozu geçirenlerde ve akciğer embolisi geçirenlerde tromboemboli riski yüksektir.
          Risk faktörü olmayan genç hastalardaki ameliyatlarda trombozis riski düşüktür.
          40 yaşından yukarıdaki hastalarda, operasyon süresi 30 dakikadan uzun olan ameliyatlarda risk artmakta ve orta derecede bir trombozis riski oluşmaktadır.

Lokalizasyon
          %90'dan fazla oranda alt taraf venöz sisteminde ortaya çıkmaktadır. Olguların yaklaşık %30'u pelvik bölge venleri, %60'ı alt ekstremite venleri tutulumuyla görülür.
          Femoral ven trombozlarının yaklaşık dörttebirinde pelvik venlere yayılım olur.
          Pelvik ven trombozlarında (iliac venlerin trombozunda) akciğer embolisi riskinin femoral ven trombozuna göre iki misli daha fazla olduğu bildirilmiştir.

Klinik

- Ateş, lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızında artış,
- Olguların yaklaşık %50 kadarında klinik bulgular siliktir. Klasik inflamasyon bulguları izlenmez.
- Tipik ağrı, şişme, siyanoz üçlüsü olguların sadece %10 kadarında görülür.
- Öksürürken bacak ağrısı olması (Louvel bulgusu)
- Baldırın temasa ağrılı cevap vermesi ve sıcak olması (Mayr bulgusu)
- Ayağın dorsifleksiyonunda (Homann bulgusu) veya plantar fleksiyonunda ağrının artması (Denecke bulgusu)
- Ayak tabanının basmakla ağrılı olması
- Phlegmasia cerulea dolens: Bir ekstremitenin bütün venlerinin perakut trombozuna bağlı olarak maksimal ödemli, mavimsi diskolorasyonlu, ağrılı olmasıdır. Phlegmasia alba dolens: Bacak şişmesi devam edenlerde dolaşım bozulması artarsa cilt soğuklaşır, bacak rengi solar ve buna Phlegmasia alba dolens denir. Kapiller ve arteryel dolaşımın bozulduğunu gösterir. Bu bulguların olduğu hastalarda hipovolemik şok ve DIC, gangren, akciğer embolisi ve ileri evrelerde posttrombotik sendrom riski yüksektir. Mortalitesi ve morbiditesi çok yüksek bir tablodur.
- Paget-von-Schroetter Sendromu: Aksiller veya subklaviyan venlerin trombozudur. Mediastinal tümörler, uzun süre değiştirilmeden kalan venöz kateterler, travmalar, klavilula fraktürlerinden sonra gelişen kallus gibi nedenlere bağlı olabilir. Kolda şişme, cilt rengi değişimi, kollarda ağrı, güçsüzlük ve kollateral venlerde belirginleşme gibi bulgular görülür.
- Akciğer embolisi olan tüm hastalarda derin ven trombozu araştırılmalıdır.

Komplikasyonlar

1) Akciğer embolisi Derin ven trombozu olan hastaların 1/4-1/3'ünde asemptomatik bile olsa gelişebildiği bildirilmiştir.
2) Postrombotik sendrom: Daha çok iliofemoral tromboziste görülür. Ödem, pigmentasyon, kaşıntı, ciltte trofik değişiklikler ve venöz ülserler gelişir.
3) Rezidü tromboz

Ayırıcı tanı
          Kas-iskelet hastalıkları, akut arteryel oklüzyonlar, yumuşak doku enfeksiyonları
          D-dimer < 200 ng/dl ise derin ven trombozu ekarte edilebilir.

Tanı
          Tanıda en önemli nokta düşünülmesidir. Olguların yaklaşık %50'sinde bulgular silik olduğu için araştırılmadıkça tanı konamamaktadır.
          Klinik + Doppler ultrasonografi + Flebografi (renkli Doppler ultrasonografiyle açıklığa kavuşturulamamış olgularda) + D-dimer değerinin > 500 ng/dl olması + Nükleer tıp araştırmaları tanı için yeterli olmaktadır.
          Venöz tromboz ile akciğer embolisinin eş zamanlı araştırılmasında Tc-99 m-Albumin-Makroaggregat ile Radyonüklid flebografi yapılabilmektedir. Ayrıca immun sintigrafiyle fibrin antikorları kullanılarak trombus gösterilebilir. Eğer hala gelişmekte olan bir trombozis şüphesi varsa iyot-125 işaretli fibrinojen ile yapılacak sintigrafik incelemeler yararlı olabilir.

Tedavi
          Amaç başta akciğer embolisi olmak üzere komplikasyonların önlenmesi ve tıkalı venin açılmasıdır.
          Yeni olgularda alt ekstremite yükseltilmeli, kabızlık önlenmeli, kompresyon bandı uygulanmalı ve yatak istirahati 1 hafta kadar uygulanmalıdır.
          Bütün hastalar antikoagüle edilmelidir.
          Özellikle posttrombotik sendromun gelişmesinin önlenmesi için trombolitik tedavinin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir. Ancak trombolitik tedavide %0.7 antikoagülan tedavide %0.2 kanama komplikasyonu oranları olduğu da göz önüne alınmalıdır. Streptokinaz, Ürokinaz veya tPA ülkemizde bulunan ve bu durumda endike olan ajanlardır.
          Hemorajik diyatezlerde, kontrolsüz hipertansiyonda, kanama riski olan hastalarda (ülser, Tbc, nefrolityazis, bronşektazi, kolit, ösofagus varisi, tümörler gibi), böbrek veya karaciğer yetmezliği olanlarda, kafa içi ameliyatlardan sonraki ilk 2 ay içinde, ameliyatlardan sonraki ilk 2 hafta içinde, beyin kanaması öyküsü olanlarda veya pankreatit, endokardit, sepsis, gebelik veya post partum 1 hafta içinde, arteryel ponksiyon yapılanlarda, ileri evre diabetik retinopatisi olanlarda, son 10 gün içinde lomber ponksiyon yapılanlarda trombolitik tedavi kontrendikedir. Ayrıca daha önceden kullanılmış ise Streptokinaz ve APSAC 4-5 yıl boyunca kullanılmamalıdır. Allerji yan etkisi dışında oluşmuş antikorlar nedeniyle etkisiz olabilirler. Şoklu hastalarda da streptokinaz hipotansiyona yol açtığı için kontrendikedir. Bu durumlarda diğer trombolitik ajanlar tercih edilmelidir.
          Trombektomi (Fogarty-kateteri) diğer bir alternatif tedavi yoludur. Özellikle Phlegmasia coerulea dolens'te trombolitik tedavi kontrendike ise uygulanması yararlıdır.
          Heparin antikoagülan tedavinin klasik ajanıdır. APTT 1,5-2,5 misli uzatılacak şekilde 5000 ünite bolusu takiben i.v. infüzyon şeklinde uygulanabilir. APTT takibi yapılamayan yerlerde pıhtılaşma zamanına göre veya 1000 ünite/saat sabit infüzyon hızıyla uygulanabilir. Heparinin antidotu Protamin olup, kanama olduğunda son 4 saat içinde uygulanan her 1000 ünite Heparin için 1 ml uygulanmalıdır.
          Heparin subkutan uygulanacaksa 3 x 5000 ünite uygulanması tavsiye edilmektedir. En az 7 gün uygulanmasını ve daha sonra tedaviye oral antikoagülanlarla devam edilmesi önerilmektedir.
          Heparine alternatif olarak LMWH (düşük molekül ağırlıklı Heparin veya fraksiyone Heparin) preparatları da tedavide kullanılabilir. Bunların hem kanama yan etkisi daha az hemde belirli dozlarda sağlanan antikoagülan etkileri daha güvenilir olmaktadır. Pıhtılaşma zamanını etkilemeksizin faktör Xa'yı inhibe etmektedirler. Günde 2500-5000 ünite subkutan uygulanmaları yeterli olabilmektedir.
          Ülkemizde bulunan LMWH preparatları Adroparin, Enoxaparin, Dalteparin, Logaparin, Sandoparindir.
          Oral antikoagülasyon heparinizasyonu takiben en az 3-6 ay uygulanmalıdır. Warfarin, INR: 2-2,5 olacak şekilde Heparin tedavisi kesilmeden 3 gün önce başlanarak uygulanmalıdır. Tekrarlayıcı veya nedeni ortadan kaldırılamayan derin ven trombozlarında sürekli antikoagülasyon gereklidir.