Sinonimi
Flebotrombozis
Tanımı
Derin
alt ekstremite venlerinin trombozisidir. Akciğer embolisi ve
postrombotik kronik venöz yetmezlik komplikasyonlarına neden
olabilir.
Etiyoloji, epidemiyoloji ve risk
faktörleri
Bkz.
Trombozis ve tromboemboliler.
Olguların
%50-75'i dizkalça cerrahisi ile birlikte, %10-40'ı intraabdominal
veya intratorasik cerrahiyle birlikte görülmektedir.
Büyük
ortopedik ameliyatlar, alt ekstremite, pelvis ve kalça
ameliyatlarıyla, daha önceden derin ven trombozu geçirenlerde ve
akciğer embolisi geçirenlerde tromboemboli riski yüksektir.
Risk
faktörü olmayan genç hastalardaki ameliyatlarda trombozis riski
düşüktür.
40
yaşından yukarıdaki hastalarda, operasyon süresi 30 dakikadan uzun
olan ameliyatlarda risk artmakta ve orta derecede bir trombozis
riski oluşmaktadır.
Lokalizasyon
%90'dan
fazla oranda alt taraf venöz sisteminde ortaya çıkmaktadır.
Olguların yaklaşık %30'u pelvik bölge venleri, %60'ı alt ekstremite
venleri tutulumuyla görülür.
Femoral
ven trombozlarının yaklaşık dörttebirinde pelvik venlere yayılım
olur.
Pelvik
ven trombozlarında (iliac venlerin trombozunda) akciğer embolisi
riskinin femoral ven trombozuna göre iki misli daha fazla olduğu
bildirilmiştir.
Klinik
- Ateş, lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızında artış,
- Olguların yaklaşık %50 kadarında klinik bulgular siliktir.
Klasik inflamasyon bulguları izlenmez.
- Tipik ağrı, şişme,
siyanoz üçlüsü olguların sadece %10 kadarında görülür.
-
Öksürürken bacak ağrısı olması (Louvel bulgusu)
- Baldırın
temasa ağrılı cevap vermesi ve sıcak olması (Mayr bulgusu)
-
Ayağın dorsifleksiyonunda (Homann bulgusu) veya plantar
fleksiyonunda ağrının artması (Denecke bulgusu)
- Ayak
tabanının basmakla ağrılı olması
- Phlegmasia cerulea
dolens: Bir ekstremitenin bütün venlerinin perakut trombozuna
bağlı olarak maksimal ödemli, mavimsi diskolorasyonlu, ağrılı
olmasıdır. Phlegmasia alba dolens: Bacak şişmesi devam
edenlerde dolaşım bozulması artarsa cilt soğuklaşır, bacak rengi
solar ve buna Phlegmasia alba dolens denir. Kapiller ve arteryel
dolaşımın bozulduğunu gösterir. Bu bulguların olduğu hastalarda
hipovolemik şok ve DIC, gangren, akciğer embolisi ve ileri
evrelerde posttrombotik sendrom riski yüksektir. Mortalitesi ve
morbiditesi çok yüksek bir tablodur.
- Paget-von-Schroetter
Sendromu: Aksiller veya subklaviyan venlerin trombozudur.
Mediastinal tümörler, uzun süre değiştirilmeden kalan venöz
kateterler, travmalar, klavilula fraktürlerinden sonra gelişen
kallus gibi nedenlere bağlı olabilir. Kolda şişme, cilt rengi
değişimi, kollarda ağrı, güçsüzlük ve kollateral venlerde
belirginleşme gibi bulgular görülür.
- Akciğer embolisi olan
tüm hastalarda derin ven trombozu araştırılmalıdır.
Komplikasyonlar
1) Akciğer embolisi Derin ven trombozu olan hastaların
1/4-1/3'ünde asemptomatik bile olsa gelişebildiği
bildirilmiştir.
2) Postrombotik sendrom: Daha çok iliofemoral
tromboziste görülür. Ödem, pigmentasyon, kaşıntı, ciltte trofik
değişiklikler ve venöz ülserler gelişir.
3) Rezidü tromboz
Ayırıcı tanı
Kas-iskelet
hastalıkları, akut arteryel oklüzyonlar, yumuşak doku enfeksiyonları
D-dimer
< 200 ng/dl ise derin ven trombozu ekarte edilebilir.
Tanı
Tanıda
en önemli nokta düşünülmesidir. Olguların yaklaşık %50'sinde
bulgular silik olduğu için araştırılmadıkça tanı konamamaktadır.
Klinik
+ Doppler ultrasonografi + Flebografi (renkli Doppler
ultrasonografiyle açıklığa kavuşturulamamış olgularda) + D-dimer
değerinin > 500 ng/dl olması + Nükleer tıp araştırmaları tanı
için yeterli olmaktadır.
Venöz
tromboz ile akciğer embolisinin eş zamanlı araştırılmasında Tc-99
m-Albumin-Makroaggregat ile Radyonüklid flebografi
yapılabilmektedir. Ayrıca immun sintigrafiyle fibrin antikorları
kullanılarak trombus gösterilebilir. Eğer hala gelişmekte olan bir
trombozis şüphesi varsa iyot-125 işaretli fibrinojen ile yapılacak
sintigrafik incelemeler yararlı olabilir.
Tedavi
Amaç
başta akciğer embolisi olmak üzere komplikasyonların önlenmesi ve
tıkalı venin açılmasıdır.
Yeni
olgularda alt ekstremite yükseltilmeli, kabızlık önlenmeli,
kompresyon bandı uygulanmalı ve yatak istirahati 1 hafta kadar
uygulanmalıdır.
Bütün
hastalar antikoagüle edilmelidir.
Özellikle
posttrombotik sendromun gelişmesinin önlenmesi için trombolitik
tedavinin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir. Ancak
trombolitik tedavide %0.7 antikoagülan tedavide %0.2 kanama
komplikasyonu oranları olduğu da göz önüne alınmalıdır.
Streptokinaz, Ürokinaz veya tPA ülkemizde bulunan ve bu durumda
endike olan ajanlardır.
Hemorajik
diyatezlerde, kontrolsüz hipertansiyonda, kanama riski olan
hastalarda (ülser, Tbc, nefrolityazis, bronşektazi, kolit, ösofagus
varisi, tümörler gibi), böbrek veya karaciğer yetmezliği olanlarda,
kafa içi ameliyatlardan sonraki ilk 2 ay içinde, ameliyatlardan
sonraki ilk 2 hafta içinde, beyin kanaması öyküsü olanlarda veya
pankreatit, endokardit, sepsis, gebelik veya post partum 1 hafta
içinde, arteryel ponksiyon yapılanlarda, ileri evre diabetik
retinopatisi olanlarda, son 10 gün içinde lomber ponksiyon
yapılanlarda trombolitik tedavi kontrendikedir. Ayrıca daha
önceden kullanılmış ise Streptokinaz ve APSAC 4-5 yıl boyunca
kullanılmamalıdır. Allerji yan etkisi dışında oluşmuş antikorlar
nedeniyle etkisiz olabilirler. Şoklu hastalarda da streptokinaz
hipotansiyona yol açtığı için kontrendikedir. Bu durumlarda diğer
trombolitik ajanlar tercih edilmelidir.
Trombektomi
(Fogarty-kateteri) diğer bir alternatif tedavi yoludur. Özellikle
Phlegmasia coerulea dolens'te trombolitik tedavi kontrendike ise
uygulanması yararlıdır.
Heparin
antikoagülan tedavinin klasik ajanıdır. APTT 1,5-2,5 misli
uzatılacak şekilde 5000 ünite bolusu takiben i.v. infüzyon şeklinde
uygulanabilir. APTT takibi yapılamayan yerlerde pıhtılaşma zamanına
göre veya 1000 ünite/saat sabit infüzyon hızıyla uygulanabilir.
Heparinin antidotu Protamin olup, kanama olduğunda son 4 saat içinde
uygulanan her 1000 ünite Heparin için 1 ml uygulanmalıdır.
Heparin
subkutan uygulanacaksa 3 x 5000 ünite uygulanması tavsiye
edilmektedir. En az 7 gün uygulanmasını ve daha sonra tedaviye oral
antikoagülanlarla devam edilmesi önerilmektedir.
Heparine
alternatif olarak LMWH (düşük molekül ağırlıklı Heparin veya
fraksiyone Heparin) preparatları da tedavide kullanılabilir.
Bunların hem kanama yan etkisi daha az hemde belirli dozlarda
sağlanan antikoagülan etkileri daha güvenilir olmaktadır. Pıhtılaşma
zamanını etkilemeksizin faktör Xa'yı inhibe etmektedirler. Günde
2500-5000 ünite subkutan uygulanmaları yeterli olabilmektedir.
Ülkemizde
bulunan LMWH preparatları Adroparin, Enoxaparin, Dalteparin,
Logaparin, Sandoparindir.
Oral
antikoagülasyon heparinizasyonu takiben en az 3-6 ay uygulanmalıdır.
Warfarin, INR: 2-2,5 olacak şekilde Heparin tedavisi kesilmeden 3
gün önce başlanarak uygulanmalıdır. Tekrarlayıcı veya nedeni ortadan
kaldırılamayan derin ven trombozlarında sürekli antikoagülasyon
gereklidir.
Profilaksi
Hastaların
mobilize edilmesi, yatak istirahatinden mümkün olduğunca kaçınılması
veya gerekli olduğu durumlarda havalı yatak kullanımı yararlıdır.
Arteryel trombozis dışında Aspirinin profilaktik kullanımının
yararlı olduğu gösterilememiştir. Bu nedenle gerekli olduğunda
Heparin veya LMWH (düşük molekül ağırlıklı Heparin) kullanılmalıdır.
Cerrahi hastalarında i.v. Dextran 40 kullanımı da yararlı olabilir.