KORONER ARTER BY-PASS GREFTLEME (KABG) AMELİYATLARI

ENDİKASYON VE POSTOPERATİF. HASTA TAKİBİ, RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Tanımı

Koroner damarlardaki stenoz veya oklüzyonların yarattığı miyokardiyal iskeminin, mammarian arter anastomozları yapılarak veya diğer damar greftleri kullanılarak ortadan kaldırılması ameliyatlarına koroner arter by-pass greftleme (KABG) ameliyatları denir.

Endikasyonları

Koroner arter cerrahisinin Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Akademik Kardiyologlar Birliği (ACC) tarafından en son yayınlanan endikasyonları (28/9/1999) aşağıda görülmektedir.

 

(AHA/ACC 1999) KABG ENDİKASYONLARI

Endikasyonlar

Klas:1

(Yararı ve gerekliliği tartışmasız kabul edilen endikasyonlar)

Klas: 2a

(Uygulanmasının yararlı olabileceği çoğunlukla kabul edilen/ destekleyici kanıtları olan endikasyonlar)

Klas: 2b

(Gerekliliği konusunda yeterli sayıda kanıt veya fikir birliği olmayan endikasyonlar)

Klas:3

(Yararı olmayan ve/veya zararlı olabilecek durumlar)

Asemptomatik veya hafif anginalılarda KABG

1-Anlamlı sol ana koroner lezyonu

2-Proksimal LAD* ve Circumflex’te %70’in üzerinde kritik darlık olması (Sol ana koroner darlığına eşdeğer)

3- Üç damar hastalığı (EF**< %50 olanlarda yaşam süresini arttırıcı etkinlik daha fazla)

1-Bir veya iki damar hastalarında proksimal LAD lezyonları

(Eğer sol ventrikül fonksiyon bozukluğuyla birlikte dökümente edilmiş yaygın iskemi varsa endikasyon, Klas 1 olur.)

1-Proksimal LAD dışındaki damar ve segmentleri tutmuş bir veya iki damar hastalığı

(Noninvazif değerlendirmelerde yüksek riskli olan olgularda veya geniş bir viable miyokart alanı olan olgularda endikasyon Klas 1 olur.)

  

Stabil anginalı olgularda KABG

1-Anlamlı sol ana koroner arter lezyonu

2-Sol ana koroner lezyonuna eşdeğer proksimal LAD ve Circumflex (>%70) lezyonları

3-Üç damar hastalığı (Sol ventrikül disfonksiyonu olanlarda daha yararlı)

4-Noninvazif testlerde EF<%50 veya iskemi bulgu dökümante edilmiş olan anlamlı proksimal LAD lezyonu olan iki damar hastalığı

5-Noninvazif testlerde yüksek riskli bulunan veya geniş bir viable miyokart alanı gösterilen ve proksimal LAD dışında lezyonları olan bir veya iki damar hastalığı

1-Proksimal LAD darlığı olan tek damar hastalığı

(Eğer sol ventrikül fonksiyon bozukluğuyla (EF<%50) birlikte ve/veya dökümente edilmiş yaygın iskemi varsa endikasyon, Klas 1 olur.)

2-Proksimal LAD darlığı olmayan ama dökümante edilmiş iskemisi veya orta düzeyde viable miyokart alanı olan bir veya iki damar hastaları

 

Proksimal LAD’de anlamlı stenozu olmayan,

a) Noninvazif testlerde iskemisi dö-kümante edilemeyen,

b) Sadece küçük bir alanda viable miyokardı olan, iskemiyle pek uyumlu olamayan hafif semptomları olan olgularda

2-Noninvazif testlerde iskeminin dökümante edilemediği border-line stenozlarda (Sol ana ko-roner dışındaki koroner damarlarda %50-60 arası lezyonlarda)

Kararsız anginalı veya Non-Q MI’lılarda KABG

1-Sol ana koronerde anlamlı stenoz

2-Sol ana koronerle eş değer proksimal LAD ve proksimal sol Circumflex stenozu (>%70)

3-Cerrahi dışındaki her türlü tedaviye rağmen devam eden iskemi

1-Proksimal LAD stenozu olan bir veya iki damar hastalığı

(Eğer sol ventrikül fonksiyon bozukluğuyla (EF<%50) birlikte ve/veya dökümente edilmiş yaygın iskemi varsa endikasyon, Klas 1 olur.)

Proksimal LAD’yi tutmayan bir veya iki damar hastalığı

(Noninvazif değerlendirmelerde yüksek riskli olan olgularda veya geniş bir viable miyokart alanı olan olgularda endikasyon Klas 1 olur.)

  

ST elevasyonlu (Q dalgalı) MI’lılarda KABG

  

1-Cerrahi dışındaki her türlü tedaviye cevapsız ve/veya devam eden iskemi ve/veya infarktüste

1-İlk infarkt alanı dışındaki koroner darlıklarına bağlı, viable miyokart alanlarının fonksiyon bozukluklarına bağlı ilerleyici sol ventrikül fonksiyon bozukluklarında

2-ST segment yükselmeli MI’ların ilk saatlerinde primer reper-füzyon tedavisi olarak

1-12 saati geçmiş ve aktif iskemi bulgusu olmayan miyokart in-farktüsünde primer reperfüzyon tedavisi olarak

Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda KABG

1-Anlamlı sol ana koroner arter lezyonu olanlar

2-Sol ana koronerle eş değer proksimal LAD ve proksimal sol Circumflex stenozu (>%70)

3-Proksimal LAD darlığıyla birlikteki iki veya üç damar hastalığı

1-Viable, kasılamayan ve re-vaskülarize edilebilir miyokart alanı/alanları olan sol ventrikül fonksiyon bozukluğu

 

Revaskülarize edilebilecek canlı miyokart alanı olmayan ve iskemi bulgusu olmayan sol ventrikül fonksiyon bozuklukları

Tehlikeli ventriküler aritmilerde KABG

1-Sol ana koronerde anlamlı stenoz

2-Üç damar hastalığı

1-Hayatı tehdit eden ventriküler aritmilere yol açan KABG’e uygun bir veya iki damar hastalığı

2-Proksimal LAD tutulumuyla birlikteki bir veya iki damar hastalığı

(Noninvazif olarak yüksek riskli bulunanlarda veya geniş bir viable miyokart alanı olanlarda endi-kasyon Klas 1 olur.)

  

İskemi bulgusu olmayan skarla birlikteki ventrikül taşikardileri

Başarısız PTKA* sonrası KABG

1-Oklüzyona bağlı olarak risk altına girmiş olan miyokart miktarının anlamlı olması veya iskeminin devam etmesi

2-Hemodinamik bozulma

1-Çok önemli bir anatomik pozisyonda yabancı cisim kalması

2-Koagülasyon sistemi bozukluğu olan ve daha önceden sterno-tomi yapılmamış bir hastada hemodinamik bozulma olması

1-Koagülasyon sistemi bozukluğu olan ve daha önceden sterno-tomi yapılmış bir hastada hemo-dinamik bozulma olması

1-İskeminin olmaması

2-Revaskülarizasyonun anatomik uygunsuzluk nedeniyle mümkün olmaması veya noreflow durumu

Daha önceden KABG ameliyatı geçirenlerde reoperasyon endikas-yonları

1-Maksimal noninvazif tedaviye rağmen anginanın normal yaşamı kısıtlayacak düzeyde devamı (Anginası atipik olanlarda objektif iskemi dökümantasyonu)

1-Noninvazif incelemelerde, tehdit altında olduğu gösterilen geniş bir miyokart alanının kurtarı-labilmesini sağlayabilecek, KABG’e uygun distal damarlar

1-Mammarian arter grefti çalışan olgularda, LAD alanı dışındaki alanlarda iskemi olması ve agresif bir medikal tedavi veya PTKA ile revaskülarizasyon yapılmamış olması

  

* LAD: RIVA: Ramus interventricularis arterior = sol ön inen koroner arter

** EF: Ejeksiyon fraksiyon

* MI: Miyokard infarktüsü

* PTKA: Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti

KABG ameliyatı olacak hastalarda preoperatif risk değerlendirmesi

KABG ameliyatlarında mortalite, serebrovasküler olay ve mediastinit gelişimi riskinin değerlendirilmesi için Haziran 1999’da Northern New England Cardiovascular Disease Study Group tarafında önerilen algoritma Eylül 1999’da AHA/ACC tarafından da uygun bulunarak tavsiye edilmiştir (Aşağıdaki tablolarda skorlama ve bu skorlamaya göre perioperatif risk değerlendirmesi görülmektedir. Buradaki perioperatif risk oranlarının hesaplanması için de hastalığın ve hastanın özelliklerine göre önerilen skorlama tablosu perioperatif risk tablosunun altındadır).

PERİOPERATİF RİSK

Toplam skor

Mortalite
(%)

Serebrovasküler olay (%)

Mediastinit
(%)

0

0.4

0.3

0.4

1

0.5

0.4

0.5

2

0.7

0.7

0.6

3

0.9

0.9

0.7

4

1.3

1.1

1.1

5

1.7

1.5

1.5

6

2.2

1.9

1.9

7

3.3

2.8

3.0

8

3.9

3.5

3.5

9

6.1

4.5

5.8

10

7.7

³ 6.5

³ 6.5

11

10.6

    

12

13.7

    

13

17.7

    

14

³ 28.3

    

Aşağıdaki tablodan elde edilen toplam skor değerine göre yukarıdaki tablodan mortalite ve morbidite oranları hesaplanır.

Hastaların ve hastalığın özelliklerine göre risk skorlama tablosu

Hasta ve hastalığın
özellikleri

Mortalite skoru

Serebrovasküler olay skoru

Mediastinit skoru

60-69 yaş

2

3.5

  

70-79 yaş

3

5

  

³ 80 yaş

5

6

  

Kadınlarda

1.5

    

EF < %40

1.5

1.5

2

Çabuk (Urgent) ameliyat

2

1.5

1.5

Acil (Emergency) ameliyat

5

2

3.5

Eski KABG

5

1.5

  

Periferik damar hastalığı

2

2

  

Diabetes

    

1.5

Dializ veya serum kreatinin’in 2’den yüksek olması

4

2

2.5

KOAH

1.5

  

3.5

Obesite (BMI: 31-36)

    

2.5

Ağır obesite (BMI ³ 37)

    

3.5

Toplam Skor:

      

* BMI: Body mass index

Açıklamalar

- Çabuk ameliyat: Hastanede yatan ve taburcu edilmeden önce opere edilmesi gereken hastalara yapılan operasyon

- Acil ameliyat: Hastanın dakikalar veya saatler içinde opere edilmediği taktirde ölebileceği şartlar altında yapılan ameliyat

- Periferik damar hastalığı: Burada karotis hastalığı, beyin damar hastalıkları (Strok öyküsü, T.İ.A. öyküsü gibi), alt ekstremite damar hastalıkları (Kladikasyon, amputasyon, geçirilmiş arteryel by-pass, pedal nabızların alınamaması gibi) gibi durumlar içerilmektedir.

- Diabetes: Oral antidiabetik ilaçlarla tedavi edilenler veya insulin kullananları içermekte

- KOAH: Bronkodilatör ve/veya steroid tedavisi görenleri içermektedir.

- EF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

KABG ameliyatlarının başlıca komplikasyonları

- Aortik disseksiyon

- Merkezi sinir sistemi harabiyeti (Tromboemboli, hava embo-lisi vb.)

- Anastomotik kanama

- Perioperatif infarktüs

- Derin mediastinal yara enfeksiyonları

- Ölüm (1986’da %1,3 iken 1990’da %4,1)

- Postoperatif hepatik disfonksiyon (hipoperfüzyon/hipoksik, ilaç/toksik, enfeksiyöz)

- Gastrointestinal kanamalar (Stres ülseri, preoperatif ülser, hemorajik ösofajit, mezenter iskemisi vd.)

- Pankreatit (%0.1-0.6)

- Pulmoner komplikasyonlar (Pompa akciğeri, atelektazi, diaf-ram disfonksiyonu, post-kardiyak injury sendromu vd.)

- Psikiatrik problemler (Delirium, anksiyete, personalite hastalığı, depresyon, cinsel işlev bozukluğu vd.)

- Akut renal yetmezlik (Hipoperfüzyon, nefrotoksik, infektif en-dokardit, obstrüktif ve diğer nedenlere bağlı)

KABG sonrası erken dönem izlemi

- Hastaların çoğu ameliyathanede veya postoperatif birkaç saat içinde ekstübe edilebilir ve ikinci gün yoğun bakım ünitelerinden çıkarılır.

- Genellikle hastalar postoperatif 6. veya 7. gün evine taburcu edilir. 10 veya 12. günde cerrah tarafından tekrar görülür

- Nadiren postoperatif 8-12 saat içinde kan basıncında %10-20 düşme görülür. Bu durumda nabazanlar tam ve kardiyak indeks > 2.0’dan yüksek olup herhangi bir tedavi gerekmeyebilir. Eğer gerek duyulursa düşük (2,5 mikrogram/kg/dk.) doz Dopamin endikedir.

- Preoperatif olarak başlanmışsa, postoperatif 6. saatten itibaren supravetriküler aritmilere karşı profilaktik olarak Propranolol veya başka bir betabloker başlanır. Digital atriyal ve ventriküler aritmilere neden olabileceğinden rutin olarak profilakside kullanılmaz.

- Operasyon günü tromboemboli ve greft oklüzyonunun profi-laksisi için Aspirin veya Aspirin ve başka bir antiaggregan kombinasyonu (Ticlopidine veya Dipyridamole) başlanır ve en az 1 yıl devam edilir.

- Nadiren genellikle düşük kardiyak debili ve yüksek sol atriyal basınçlı hastalara veya nadiren düzeltilemeyen ventriküler aritmileri olan hastalara operasyon esnasında veya posto-peratif birkaç saat ile birkaç gün sonraya dek intra aortik balon yerleştirilmesi gerekebilir (Hastaların yaklaşık %1’inde gerekir).

KABG ameliyatlarına bağlı morbiditenin
profilaksisi ve tedavisi

1- Nörolojik olaylar

KABG sonrası sıklığı yaklaşık %6 dır.

KABG sonrası görülen nörolojik olaylar ikiye ayrılır.

A- Tip 1 post-KABG nörolojik olaylar

Tip 1 nörolojik bozukluklar, major nörolojik bozukluklar olup; fokal nörolojik bozukluklardan stupor ve komaya kadar olan değişik tabloları içerirler. KABG sonrası görülen nörolojik olayların yaklaşık %50’si bu tiptir. %3 sıklıkla görülmelerine karşın, toplam mortalitenin %21’inden sorumludurlar.

Yaşlı hastalarda, proksimal aortik aterosklerozlu hastalarda, diabetlilerde, daha önceden serebrovasküler olay geçirenlerde, hipertansiyonlularda ve kararsız (unstable) anginalılarda daha sık görülürler.

Tip 1 nörolojik olayların önlenmesi ve azaltılması için özellikle yukarıda belirtilen risk gruplarında alınacak bazı önlemler ve incelemeler yararlı olabilir.

a) Aterosklerotik proksimal aorta: KABG ameliyatlarından sonra gelişen inmelerin üçte birinin aortik plaklardan kaynaklanan tromboemboliler nedeniyle olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle 75 yaşının üzerindeki hastalarda aortik ateroskleroz sıklığı anlamlı ölçüde artan bir risk faktörüdür. Bu nedenle ekokardiyografik, tomografik veya intraoperatif ekokardiyografik görüntüleme yöntemleriyle aort kalınlığının ölçülmesi tavsiye edilmektedir. Aort kalınlığı 3 mm’den az olanlarda standart operasyonlar önerilmektedir. Eğer aort kalınlığı 3 mm’nin üzerindeyse kanülasyon, klemp ve anastomoz noktalarının değiştirilmesi veya klempsiz, fibrilatuar arrest stratejisinin kullanılması ya da kardiyopul-moner by-pass kullanılmadan mammarian arter anasto-mozlarının tercih edilmesi gibi stratejiler tavsiye edilmektedir.

b) Atriyal fibrilasyon: KOAH, ileri yaş, proksimal sağ koroner hastalığı, atriyal iskemi, uzamış operasyon süresi ve betabloker ilaçların kesilmesi operasyon sonrası atriyal fibrilasyon gelişiminin en sık görülen risk faktörleridir.

Postoperatif yeni atriyal fibrilasyon gelişimi oranı yaklaşık %30 olarak bildirilmektedir.

Bu durum daha çok postoperatif 2.-3. günlerde görülmektedir. İnme riskinde 2-3 misli artışa yol açmaktadır. İnme riskini azaltmak için, yeni oluşmuş atriyal fibrilasyonların derhal kardiyoversiyonu en iyi tedavi stratejisidir. Profilaktik olarak, ameliyata 3 gün kala betabloker (Atenolol) başlanmasının postoperatif atriyal fibrilasyon sıklığını %3’e indirebildiği bildirilmiştir.

Kronik atriyal fibrilasyonlu ve elektif ameliyat adayı olan olgularda preoperatif transösofagiyal ekokardiyografik (TEE) inceleme yapılması ve sol atriyal trombus olasılığının açıklığa kavuşturulması tavsiye edilmektedir. Trombus olan olgularda 3-4 hafta yoğun antikoagülasyonu takiben tekrar preoperatif TEE incelemesi yapılması yararlı ve risk azalması sağlayan bir strateji olarak tavsiye edilmektedir.

c) Miyokart infarktüsü ve sol ventriküler trombus: Yeni miyo-kart infarktüsü geçirmiş hastalar, anterior miyokart infarktüsü ve duvar hareket bozukluğu olan hastalarda sol ventrikülde mural trombus ve embolizasyon riski daha fazladır. Tromboemboli riskinin azaltılması için, bu hastaların ameliyata alınmadan önce ekokardiyografik incelemelerinin yapılması uygundur. Trombus bulunan hastalarda uzun süreli antikoagülasyon yapılması ve ameliyat öncesi, trombusun ortadan kalkıp kalkmadığı veya organize olup olmadığı EKO ile araştırılmalıdır. Ayrıca, anterior duvar hareket bozukluğu olan hastaların, postoperatif 3-6 ay kadar antikoagüle edilmesi tavsiye edilmektedir.

d) Serebrovasküler atak geçirmiş hastalar: Böyle bir ataktan sonra en az 4 hafta operasyonun ertelenmesi tavsiye edilmektedir. Özellikle hemorajik serebrovasküler olaylarda KABG riskinin arttığı bildirilmektedir.

e) Karotis hastalığı: Erken postoperatif inmelerin yaklaşık %30’unda hemodinamik olarak anlamı olan karotis stenozlarının rolü olduğu bildirilmiştir.

Karotis lezyonu ( % )

Perioperatif inme riski ( % )

< %50

< 2

% 50-80

% 10

> %80

% 11-19

Tedavi edilmeyen, bilateral ileri dereceli Karotis stenozu ve/veya oklüzyonlu olgular

³ 20

Bu nedenle 65 yaşın üzerindeki hastalarda, kadınlarda, periferik vasküler hastalığı olanlarda, daha önceden serebrovasküler hastalık geçirmiş olanlarda, sol ana koroner arter hastalığı olanlarda ve sigara kullananlarda karotislerin preoperatif incelenmesi uygundur.

Karotid ve koroner cerrahinin birlikte uygulanması gereken hastalarda, kademeli tedavi yapılacağı zaman, önce karotis operasyonunun ve bunu takiben 1-5 gün içinde KABG operasyonun uygulanmasının, önce KABG uygulamasına göre daha az inmeye neden olduğu bildirilmiştir. Ancak bu konuda yürütülmekte olan araştırmalar sonuçlandığında, aynı anda iki operasyonun birlikte yapılmasının riskleri ile bu şekildeki kademeli operasyonların risklerinin karşılaştırılması daha güvenilir olarak ortaya çıkacaktır.

B- Tip 2 post-KABG nörolojik olaylar

Entellektüel fonksiyon bozukluklarıyla karakterize nörolojik olaylardır. Alkol kullanımı öyküsü olanlarda, kronik atriyal fibrilasyon-lularda, hipertansiyonlularda, daha önceden KABG operasyonu geçirmiş olanlarda, periferik damar hastalığı olanlarda ve konjestif kalp yetmezliği olarda bu tip nörolojik bozukluk gelişmesi riski daha yüksektir. Ameliyat olan hastaların yaklaşık %3’ünde gelişir. Tip 2 nörolojik bozukluk gelişen hastalarda postoperatif mortalite %10 civarındadır. Major nedeni mikroembolizasyondur. 40 mikrometrelik arteryel line filtrelerinin ve membranlı oksijeneratörlerin kullanılması, beyin kan akımında sürekliliğin korunması, beynin hipertermiden korunması, perioperatif hiperglisemi gibi metabolik bozuklukların önlenmesi ve postoperatif serebral ödemin engellenmesi gibi tedbirlerle Tip 2 nörolojik bozuklukların insidansı azaltılabilir.

2- Mediastinit

KABG sonrasında hastaların %1-4’ünde mediastinit geliştiği bildirilmiştir. Bunlarda mortalite riski yaklaşık %25’tir. Diabetes, obesite, uzun ve kompleks cerrahi, her iki mammarian arterin birden kullanılması ve reoperasyon başlıca risklerdir.

3- Renal disfonksiyon

KABG geçiren hastaların yaklaşık %8’inde görülür. Hastaların %18 kadarında diyaliz ihtiyacı ortaya çıkar. Postoperatif renal fonksiyonları bozulanlarda mortalite %19 civarında olarak bildirilmiştir.

4- Perioperatif miyokart disfonksiyonu

Miyokard fonksiyonlarının korunması, perioperatif mortalite ve morbiditenin azaltılmasında son derece önemlidir.

Normal sol ventrikül fonksiyonlu hastalarda miyokardiyal koruma: Halen genel olarak kabul edilen ve ağırlık kazanmış bir miyokardiyal koruma (protection) tekniği yoktur. Miyokardiyal koruma yönünden sıcak (warm) kardiyoplejiye kıyasla soğuk ve kristaloid veya kan kardiyoplejilerinden herhangi birinin daha fazla ağırlık kazanmadığı bildirilmiştir (ACC/AHA 1999).

Akut miyokardiyal depresyonların önlenmesi: Akut koroner oklüzyon, başarısız PTKA, kararsız anginada acil KABG, ve/veya kronik sol ventrikül disfonksiyonu olanlarda kan kardiyoplejisinin daha fazla güvenilir olabileceği bildirilmektedir.

Kronik sol ventrikül fonksiyon bozukluğunda miyo-kardiyal fonksiyonların korunması: Sol ventrikül fonksiyonları önemli ölçüde bozulmuş olan hastalarda (EF < %25-30) intraaortik balon pompa kullanılması miyokardiyal korumanın yanısıra, ameliyat mortalitesini de azaltmaktadır.

Sağ ventrikül tutulumlu inferior miyokart infarktüsü: Akut sağ kalp infarktüsünde postoperatif miyokardiyal disfonksiyon riski yüksek ve postoperatif mortaliteyi arttıran önemli bir etkendir. Ameliyat sırasında, perikardiyal sınırlamanın (constraint) kaybolması disfonksiyone sağ ventrikülde dilatasyona yol açabileceğinden, optimal miyokart korumasına ve mükemmel bir revaskülarizasyona rağmen başarısızlığa neden olabilir. Bu nedenle sağ ventrikül dilatasyonunu önlemek için yapılacak operasyonlarda perikardın korunması çok önemlidir. Ancak bu hastalarda en iyi strateji preoperatif sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesidir. Mümkün olabilirse de ameliyat en az 1 ay ertelenmelidir.

Miyokardiyal korunmada ve mortaliteyi azaltmada en çok üstünde durulan noktaların başında internal mammarian arterlerin kullanımı gelmektedir. Bu şekilde hem uzun dönemli mortalite azaltılmakta, hemde perioperatif mortalite azalmaktadır. Özellikle yaşlılarda, acil veya iskemik hasta gruplarında internal mammarian arter kullanımı (diğer hasta gruplarında olduğu gibi) tavsiye edilmektedir.

5- Perioperatif kanama ve transfüzyon riski

A.B.D.’de transfüzyonlar nedeniyle HIV riski:1/493000, HTLV riski: 1/641000, Hepatit C riski: 1/103000, Hepatit B riski: 1/63000 olarak bildirilmiştir. Homolog transfüzyonların yaygınlaşması ve ameliyat öncesi immunizasyon gibi etkenler bu risk azalmasının ana nedenleridir.

İleri yaş, preoperatif aspirin tedavisi, acil ameliyat, ameliyat ve kardiyopulmoner by-pass süresi, reoperasyon, yeni trombolitik tedavi, Heparin tedavisindeki farklılıklar, düşük eritrosit volümü gibi faktörler perioperatif kanama riskini etkilerler.

Stabil hastalarda Aspirin’in operasyondan 7 gün önce kesilmesi ve yüksek riskli hastalarda Aprotinin (antifibrinolitik aktiviteli bir serum proteazı) kullanılması kanama riskini azaltabilmektedir.

Postoperatif profilaksi

- Safen venlerin açıklığının korunmasında Aspirin 100-325 mg/gün dozlarında postoperatif 1. günden itibaren başlanmalıdır. Aspirin allerjisi olanlarda Ticlopidine veya Clopidogrel alternatif olarak kullanılmalıdır.

- Hiperlipidemi tedavisi mutlaka yapılmalı ve LDL-kolesterol 100 mg/dl’nin altına indirilmelidir (Bkz. İskemik kalp hastalıkları, dislipidemiler, revaskülarizasyon sonrası hasta takibi). Dislipideminin tedavisi ile greft açıklığının korunması ve natif damar hastalığının ilerlemesinin önlenmesi sağlanabilir (GRIPS çalışmasında by-pass ameliyatından sonra LDL kolesterolü ³ 190 mg/dl olanlarda 5 yıllık infarktüs riski %100, LDL-kolesterolü 160-190 arasında olanlarda da %50 olarak bildirilmiştir. GRIPS = Göttinger Risiko Insidenz und Praevalenz Studie).

- Sigara yasaklanmalıdır.

- Kardiyak postoperatif rehabilitasyon hemen yoğun bakım ünitesinde başlamalıdır. Aile eğitimi de cinsel danışma, diyet eğitimi, erken mobilizasyon ve hastane dışı egzersizleri kadar önemlidir. Mümkün olduğunca eksiksiz bir rehabilitasyon programı uygulanmalıdır.

- Emosyonel ve psikososyal sorunlara karşı gerekli tedbirler alınmalıdır. Özellikle sosyal yönü zayıf ve dini inançları kuvvetli olmayan insanlarda, postoperatif depresyon eğiliminin ve mortalitenin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bunlarda depresyon tedavisiyle birlikte sosyal sportif aktivitelerin teşvik edilmesi, kardiyak rehabilitasyonun bir parçası olarak tavsiye edilmektedir.

Hosted by www.Geocities.ws

1