| ATEROSKLEROZ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tanımı
Lipidler, fibroblastlar, makrofajlar, düz kas hücreleri ve hücre dışı maddeleri değişik oranlarda içeren intimal plaklara bağlı olarak meydana gelen, ilerleyici (progresif) arteryel darlık ve tıkanmalara, arterlerin esneklik ve antitrombotik özelliklerinin bozulmasına yol açan hastalığa ateroskleroz denir. Ateroskleroz nedenleri tesbit edilip tedavi edilebildiği takdirde durdurulabilen veya geriletilebilen multifaktöryel, morbit ve mortal, sadece koroner damarları değil tüm arteryel yapıları tutabilen ve etkileyen sistemik bir hastalıktır. Aterosklerozun moleküler ve sellüler
biyolojisi
1- Zedelenme (Injury) cevabı hipotezi: Endotel harabiyeti veya fonksiyonlarında bozulmanın tetiklediği olaylarla aterosklerozun gelişmesi 2- Klonal teori: Bir düz kas hücre klonunun yavaş ve neoplastik büyümesi aterosklerozu başlatan primer olaydır. 3- İnfeksiyon teorisi: C.pneumoniae (endotel içinde gösterilmiştir) veya virusler (Herpes virusler gibi) gibi infeksiyon ajanları aterosklerotik sürecin primer olaylarını başlatmaktadır. Atrosklerozun patolojik lezyon tipleri veya gelişim evreleri
Aterosklerozun gelişim evreleri ve tipleri AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) tarafından 1995 yılında yukarıdaki tabloda özetlendiği gibi yapılmıştır. Kalp tutulumu
Epidemiyoloji ve epidemiyolojik risk faktörleri
- 2 milyon vatandaşımızda 240 mg/dl'nin üzerinde kolesterol yüksekliği mevcut, - Halkın HDL düzeyi düşük ve trigliserid düzeyi yüksek - Fizik aktivite alışkanlıkları eksik bir toplum - Erkeklerde aşırı sigara tüketimi görülmekte - Kadınlarda 40 yaşından sonra şişmanlama ve diabet eğiliminde artış mevcut - Hipertansiyon sıklığı yüksek Aşağıdaki tabloda epidemiyolojik risk faktörleri kısaca özetlenmiştir.
İki risk faktörü birarada olduğu zaman infarktüs riski normal insanlara göre 4 kat, üç risk faktörü birarada olduğunda ise 10 kat artmaktadır. Chlamydia pneumoniae da son yıllarda (özellikle AIDS'li veya immun supresyon yapılan hastalarda) etkilenebilir önemli bir risk faktörü olarak inandırıcı kanıtlarla ortaya çıkmıştır. Ancak tanısında ve tedavisinde uygulanacak yöntemler, şu anda yürütülmekte olan çalışmaların sonuçları ile belirginleşecektir. Plasma Homosistein düzeylerinin normalden yüksek olduğu insanlarda erken ateroskleroz olduğu bilinmektedir. 1999 yılında AHA yüksek riskli olgularda, plasma Homosistein düzeyleri 10 mikrogram/ litrenin üzerinde ise tedavi başlanmasını tavsiye etmiştir. Plasma Homosistein düzeyinin yükselmesine yol açan başlıca nedenler; kalıtım, malnutrisyon, folik asit eksikliği, malabsorpsiyon sendromları, hipotiroidi ve ilaçlardır (Nikotinik asit, Teofilin, Methotroxate, Ldopa, safra asidi bağlayıcı resinler gibi). Tedavi ve profilakside yüksek riskli olgular için, B-6, B-12 ve Folik asit preparatları ve bu vitaminlerden zengin diet yararlı olabilir. Ayrıca, mide hastalıkları gibi Folik asit/Homosistein metabolizmasının bozulabileceği durumların erken tanı ve tedavisi önerilmektedir. Önerilen vitamin tedavisi: 0.4 mg/gün Folat, 2 mg/gün B-6, 6 mikrogram/gün B-12 kullanımıdır. Plasma homosistein düzeyi bakılamadığı durumlarda, hastalarda aterosklerozun bilinen diğer risk faktörleri ve Chlamydia antikorları yoksa profilaktik vitamin tedavisi yararlı olabilir. Aterosklerozun önlenmesi ve tedavisi
- Sigara kullanımının önlenmesi ve azaltılması - Sebze ve meyvelerden zengin, orta derecede protein içeren, lipid profilini olumlu yönde etkileyecek, yeterli kalsiyum ve mineral içeriğine sahip bir beslenme alışkanlığının yerleştirilmesi - Şişmanlığın önlenmesi ve azaltılması (Bireyler, body mass index (BMI)'leri 25 kg/m2'den büyükse uygun diyet ve düzenli fizik aktiviteyle zayıflatılmalıdır.) - Her yaşta fizik aktivitenin arttırılması ve spor yapılmasının desteklenmesi, ideal kiloya ulaşma ve HDL düzeyinin artırılması yanında nörohumoral dengenin ve muskuloskletal sistemin sağlığının korunması ve iyileştirilmesi içinde gereklidir. - Kan basıncı ve lipid değerleri bireylere öğretilmelidir. Belli aralıklarla yapılacak sağlık kontrollerinin önemi vurgulanmalı ve yapılmaları sağlanmalıdır. Bu yolla ileri yaşlardaki diyabet, dislipidemi ve hipertansiyon olguları, erken, asemptomatik ve amorbid dönemlerde yakalanarak tedavi edilebilecektir. - Sosyopsikolojik etkenler olumlu yönde değiştirilmelidir. - Yüksek risk altındaki kişiler belirlenerek yoğun tedavi altına alınmalı ve aterosklerozun ortaya çıkaracağı hastalıklar önlenmelidir (Koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, beyin damar hastalığı, aortik ateroskleroz ve aterosklerotik valvuler kalp hastalıkları gibi hastalıklar önlenmelidir). (EAS- Avrupa Ateroskleroz Cemiyeti) 1998 Koroner Arter Hastalığından korunma ve AHA/ACC-1999 MI Tedavi Kılavuzuna göre) Primer korunma ilkelerinin yanı sıra aşağıdaki önerilerin uygulanması tavsiye edilmektedir.
- Klas I (Tartışmasız kabul edilen, uygulanması faydalı ve etkili olan endikasyonlar) 2. basamak kolesterol ve satüre yağlardan fakir diyet (200 mg/gün'den az kolesterol içeren ve toplam kalorinin %7'sinden azını karşılayacak şekilde satüre yağ içeren diyet) 2. basamak diyete rağmen LDL kolesterolü 125 mg/dl'ın üzerinde olan olgulara ilaç tedavisi başlanması (HEDEF: LDL DEĞERİ 100 mg/dl'NİN ALTINDA OLMALI) HDL değeri 35 mg/dl'den düşük olan normal kolesterol düzeylerine sahip hastalarda nonfarmakolojik tedavinin (egzersiz gibi) başlatılması - Klas IIa (Büyük bir çoğunlukla kabul edilen uygulanmasında yarar olabilecek endikasyonlar) 2. basamak diyetine rağmen LDL kolesterol değerleri 100-130 mg/dl arasında kalmış olan hastalara ilaç tedavisinin başlatılması (TKD-1998 Kılavuzu'nda önerilmiştir) Kolesterol düzeyi normal ama HDL düzeyi 35 mg/dl'den düşük olgularda nonfarmakolojik tedaviden yeterli sonuç alınamıyorsa Niacin gibi ilaçlarla ilaç tedavisini başlatmak - Klas IIb (Yararı ve etkinliği tam olarak kabul edilmemiş/kanıtlanmamış ama seçilmiş hastalarda yararı olabileceği düşünülen tavsiyeler) HDL ve LDL düzeyleri göz önüne alınmadan trigliserid düzeyi 200 mg/dl'den yüksekse Niacin veya Gemfibrozil gibi bir ilaçla tedavi başlanması
- Kan şekeri: Aterosklerotik hastalığı veya koroner arter hastalığı olan hastalarda özellikle aile öyküleri de varsa, mutlaka oral glukoz tolerans testi yapılarak glukoz tolerans bozukluğu (GTB) araştırılmalıdır, çünkü tip 2 diyabetin öncül evresi olan GTB aterosklerotik hastalık riskinde artışla yakın bir ilişki içindedir. TİP-1 DİYABETTE GLUKOZ KONTROLUNUN DEĞERLENDİRİLME DÜZEYLERİ (E.I.D.F. 1998)
TİP-2 DİYABETTE GLUKOZ KONTROLUNUN DEĞERLENDİRİLME DÜZEYLERİ (E.I.D.F. 1998)
Diyabetik hastalarda kan şekerinin regülasyonunun yanı sıra diğer risk faktörlerinin de tedavisi son derece önemlidir. Bazı hastalarda, özellikle yaşlılarda, ideal bir kan şekeri kontrolunun sağlanması zor veya olanaksız olabilir. Bu nedenle, bu hastalarda daha az katı hedeflerin saptanması yararlı olabilir.
- Östrojen (Estrogen) tedavisi: 1996 ACC/AHA MI Tedavi Kılavuzu'nda (klas IIa olarak) tavsiye edilmiştir. Ancak 1999'da sekonder korunma için miyokart infarktüsü geçirmiş (de novo to) post menopozal kadın hastalara (estrogen + progestin ile) hormon replasmanı tedavisinin yapılmaması (klas IIa olarak) tavsiye edilmiştir. Buna karşın infarktüs geçirirken hormon replasmanı tedavisi altında olan (estrogen + progestin kullanan) post menopozal kadınlarda tedaviye devam edilebileceği, kesilmesine gerek olmadığı bildirilmiştir (klas II a). - Antikoagülasyon: Kronik atriyal fibrilasyonu olan, sol ventrikülde trombus gelişmiş olan, Aspirin alamayan infarktüs geçirmiş hastalarda tavsiye edilmiştir. İnfarktüs sonrası yaygın duvar hareket bozukluğu olan veya paroksismal atriyal fibrilasyon atakları görülen hastalara da antikoagülan tedavi başlanmasının yararlı olabileceği tavsiye edilmiştir. - Oluşan aterosklerotik hastalık veya komplikasyona yönelik medikal veya invazif stratejilerin uygulanması. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, HDL
, Lipoprotein(a)