VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD)
Epidemiyoloji
          Yaklaşık her 1000 canlı doğandan 2'sinde izole VSD saptan-maktır. En sık olan konjenital kalp anomalisidir. Diğer anomalilerle birlikte de çok sık görülür.

Etiyolojisi
          Etiyolojiye göre konjenital ve akkiz olarak 2 tipe ayrılır. Akkiz VSD en sık akut miyokart infarktüsü komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

Lokalizasyonu
          VSD'lerin %70'i membranöz (infracristal) VSD'dir. Bunlar septumun üst bölümünde, sağ ventrikülün crista supraventrikülaris'inin hemen alt tarafında bulunur. Muskuler VSD sıklıkla multiple ve septumun trabekuler ve apikal bölgesindedir. İnfundibuler (= supracristal = conal) VSD ise sağ koroner kuspisin hemen altından ve sıklıkla aort yetmezliğiyle birlikte görülür. Endokardiyal yastık defekti de diğer sık görülen VSD tipidir.
          İnfundibuler VSD'de septum malalignment'i varsa; infundibuler septumda sağa doğru kayma TOF (Fallot tetralojisi) lehine, sola doğru kayma ise subaortik stenozla birlikte çift çıkımlı sol ventrikül (doubleoutlet sol ventrikül) lehinedir.
          Maladie de Roger: Küçük membranöz VSD'dir.

Patofizyoloji
          VSD'de patofizyoloji defektin genişliğine ve pulmoner direncin derecesine bağlıdır. VSD'de defektin doğumda 1 cm2/m2'den büyük olduğu olgularda, ilk günlerdeki fizyolojik pulmoner vasküler direnç azalması izlenmez, sol ventrikül volümünde beklenen genişleme izlenmeden pulmoner ödem ve kalp yetmezliği ortaya çıkar (Bu durum sıklıkla 3.-12. haftalar arasında görülür). Küçük VSD'lerde ise soldan sağa şant miktarı az olup infektif endokardit riski dışında, önemli bir kardiyak sorun olmayabilmektedir (30 yaşına kadar %25 infektif endokardit riski bildirilmiştir). Orta büyüklükteki VSD'lerde ise sağ ventrikül sistolik basıncı sol ventrikül sistolik basıncının %80'ini geçmez. Ancak soldan sağa şant akımının fazla olması nedeniyle sol atriyal hipertansiyon ve dilatasyon, sol ventrikül volüm yüklenmesi ve biventriküler hipertrofi izlenir.

          VSD'de defekt büyüklüğü ve etkileri
Küçük VSD (£0.5cm2/m2)
 Şant, PHT* yok
Üfürüm dışında semptom yok
Orta VSD ( 0.5-1 cm2/m2)
 Orta VSD ( 0.5-1 cm2/m2) Defekt üzerinde sol ve sağ taraf arasında basınç farkı ve önemli bir şant vardır.Klinik semptomlar var. Pik pulmoner basınç < %80 x pik sistemik sistolik basınç. PHT gelişebilmekte
Geniş defektli VSD (> 1 cm2/m2)
 Sağ ventrikül basıncı=Sol ventrikül basıncı
Sol kalp yetmezliğiyle ölüm olmazsa yaşayan bütün hastalarda PHT gelişir. Eisenmenger reaksiyonu oluşur.
          * PHT: Pulmoner hipertansiyon

Klinik
          Küçük VSD'lerde şant miktarı hemodinamik yönden önemsiz olup, yaşam süresi beklentisi normaldir.
          Orta VSD'lerde sık akciğer enfeksiyonu ve efor dispnesi major semptomlardır.
          Önemli VSD'si olan bebek olguların aileleri takipne, gelişme geriliği, beslenirken yorulma ve aşırı terleme gibi yakınmalarla başvururlar.
          Geniş VSD'lerde genellikle 3.-12.haftalar arasında kalp yetmezliği gelişir.
          Fizik incelemede: Sol sternal kenarda apeksin medialinde 3.-4. interkostal aralıkta trill (Anımsatma: Trill varsa ASD düşüncesinden uzaklaşılmalıdır!!)
          Küçük VSD'de sol parasternal 3.-4. interkostal aralıkta şiddetli sistolik üfürüm, orta VSD'de tipik VSD üfürümüne ek olarak hiperdinamik sol ventrikül impulsu, geniş fizyolojik 2. kalp sesi çiftleşmesi, artmış transmitral akıma bağlı olarak ortaya çıkan relatif mitral darlığının neden olduğu kısa middiastolik rulman duyulur.
          Özellikle conal defektlerde aort yetmezliğinin erken erken diastolik üfürümü.
          Geniş VSD'lerde veya sol ventrikül yetmezliği gelişen olgularda 3.kalp sesi, hafif bir sistolik üfürüm var veya yok, pulmoner hipertansiyon sonucu; P-2 de sertleşme ve gelişen pulmoner yetmezliğin dekreşendo erken diastolik Graham-Steel üfürümü, sağ ventrikül aktivitesinde artış, siyanoz ve çomak parmaklar ile kalp yetmezliği gelişmiş olgularda kalp yetmezliği bulgularının mevcut tabloya ilavesi gibi bulgular saptanır.

          EKG
          Küçük VSD: Normal
          Orta VSD : Sol ventrikül hipertrofisi
          Büyük VSD: Biventriküler hipertrofi (Sağ aks deviyasyonu ve/veya V-1 de R/s>1 + Sol ventrikül hipertrofisi bulgularının birlikte olması)
          **Endokardiyal yastık defekti olan olgularda belirgin sol aks deviasyonu
          **Sol atriyal genişleme ve beraberinde sıklıkla sağ atriyal genişleme
          **Nadiren atriyal aritmiler

          Röntgen
          Küçük VSD'de tanısal değeri yoktur.
          Orta ve büyük VSD'lerde kalp gölgesinde genişleme, ana pulmoner arterde genişleme ve pulmoner pletora (Vaskülarite artışı) ile sol atriyumda genişleme (Beraberinde ASD olmayan olgularda) gözlenir.
          Pulmoner vasküler hastalık gelişen olgularda pulmoner arter belirgin iken hilusun periferindeki arterlerde çap azalması meydana gelir.

          EKO
          VSD'nin yeri, genişliği, iki ventrikül arasındaki basınç farkı, kalp boşluklarının boyutları, sağ ventrikül basıncı, Qp/Qs oranı, VSD ile birlikteki diğer patolojilerin tesbiti ve VSD'nin ayırıcı tanısının kesinleştirilmesi için mutlaka gereklidir.
          Qp/Qs = (Pulmoner arter akım hızı x Pulmoner arter alanı x sağ ventrikül ejeksiyon süresi x kalp hızı) / (Aortik akım hızı x aort kökü alanı x sol ventrikül ejeksiyon süresi x kalp hızı) formülüyle hesaplanır.

İnvazif tanı
          Sağ ventrikülde oksijen saturasyonunda artış, orta ve ağır defektlerde sağ ventrikül basıncı yüksekliği
          Sol ventrikülografide kraniokaudal açıyla yapılan anteroposterior, lateral ve oblik planlardaki sineanjiografik görüntülerde ventriküler septal defektlerin sayısı, yeri ve ölçüleri belirlenir.
          Büyük damarların hem birbirleriyle hem de ventriküllerle olan ilişkisi ortaya konur. Ayrıca aortografiyle bir PDA veya aort koartasyonu olup olmadığı araştırılır.

Doğal seyir ve prognoz

    - Küçük VSD'lerin %24'ü ilk 18 ayda, %50si ilk 4 yılda, %75'i ilk 10 yılda spontan kapanır.
    - Opere edilmeyen VSD'lilerde 30 yaşına kadar infektif endokardit gelişme riski %10-25 arasındadır.
    - Geniş VSD'li bebeklerin %80'inden fazlası ilk 4 ay içinde hastaneye yatırılarak tedavi edilmek zorunda kalırlar.
    - Konjestif yetmezlikli VSD'lilerde ölüm oranı %11'dir.
    - Eisenmenger sendromu ve ciddi VSD'de gebelik mortalitesi %30-60 dır.
    - Küçük ve önemsiz VSD'lerde infektif endokardit riski dışında gebeliğin getirdiği ek bir risk artışı yoktur.
    - Pulmoner hipertansiyon riski özellikle pulmoner arter basıncı, sistemik arteryel basıncın yarısından yüksek olan olgularda yüksektir.
    - Subarteryel (İnfudibuler=supracristal=conal)) tipte VSD'si olanlarda, hastalar 20 yaşına gelene kadar sıklıkla aort kapağının posterior ve/veya sağ koroner kuspisinin defekt içine prolabe olması sonucunda ilave bir aort yetmezliği sorunu ortaya çıkmaktadır.
    - Eisenmenger sendromu gelişmiş olgularda ortalama ölüm yaşı 33'tür.
    - VSD'li bir ebeveynin çocuğunda da VSD olma olasılığı %10-12 dir.
          Cerrahi mortalite 2 yaşın altındaki olgularda pulmoner vasküler hastalık gelişmemişse %1-2 olup, bu grupta prognoz çok iyidir. 30 yıl önceki şartlarda opere edilen bu grup olgularda, 30 yıllık yaşam oranı %88'dir. Bu cerrahi sonuçları yaş ilerledikçe kötüleşme göstermektedir. 3 ile 10 yaş arasında ameliyat edilen olgularda 30 yıllık yaşam %83, 10 yaşın yukarısında ameliyat edilen olgularda ise %70 olarak bildirilmiştir. 5 yaşın üzerinde veya pulmoner vasküler direnci 7 Wood ünitesinin üzerinde olan olgularda cerrahi mortalite daha yüksek ve postoperatif dönemde tam atriyoventriküler blok gelişmesi komplikasyonu daha sıktır.

Takip ve Tedavi

    - Tüm hastaların EKG ve EKO ile birlikte yakın takibi gereklidir.
    - Tüm hastalarda anemi önlenmeli veya varsa derhal tedavi edilmelidir.
    - Akciğer enfeksiyonları acilen tedavi edilmelidir.
    - VSD'si olan olgularda oral kontraseptif kontrendikedir.
    - Tüm hastalara, ameliyat olanlar dahil, infektif endokardit profilaksisi uygulanmalıdır.
    - Konjestif kalp yetmezliğine giren tüm olgular, medikal tedavi uygulanarak kompanze olmaları sağlandıktan sonra, hiç vakit kaybetmeden (Acilen hemodinamik çalışmaları ve anjioları yapılarak) cerrahiye verilmelidir. Ancak yenidoğmuş olgularda medikal tedavi altında kolayca ve tam bir kompanzasyon sağlanabiliyorsa, defektin kapanması için 6 ay beklenebilir. Yeterli düzelme gözlenmezse daha fazla vakit kaybedilmemelidir.
    - 2 yaşının altındaki bütün hastalarda; pulmoner arter basıncı 20 mmHg ya ulaşmış veya daha fazlaysa, pulmoner/sistemik direç oranı 0.2/1'den fazlaysa ameliyat düşünülmelidir. Doğumun 2. gününden itibaren pulmoner arter basıncı normale inmiyorsa yani 20 mmHg'nin altına inmiyorsa gecikmeden cerrahi onarım veya seçilmiş olgularda (mümkünse) transkateter araçlar ile defekt onarımı yapılmalıdır.

           Sadece kalp ameliyatı yapılacak erişkin olgularda pulmoner vaskuler direnç 800 dynes/sn/cm-5'in altında ve Pulmoner direnç sistemik direncin %70'ini geçmemiş olmalıdır. Qp/Qs oranı da 1,5 tan büyük olmalıdır.
          Eisenmenger sendromu gelişmiş olgularda (VSD + pulmoner hipertansiyon + sağdan sola şant + siyanoz + çomak parmak) akciğer kalp transplantasyonu rasyonel bir çözüm olabilir. Bu imkanın olmadığı yerlerde palyatif tedavi uygulanır.
          Küçük ve önemsiz VSD'li olguların gebeliğinde, infektif endokardit riski dışında ek bir risk artışı yoktur.
          Postoperatif dönemde fizik aktivite, yarışmalı sporlar gibi aktiviteler için tavsiyelerde bulunmadan önce egzersiz testleri, ekokardiyografik incelemeler ve ambulatuar EKG (Holter) kayıtları gibi incelemeler yapılması gerekebilir. Eğer sol ventrikül fonksiyonları bozulmuşsa, aritmi varsa, önemli reziduel şant akımı veya pulmoner hipertansiyon varsa bedensel aktivitelerde kısıtlama tavsiye edilebilir.

Ayırıcı tanı
          Sistolik üfürüme yol açan diğer nedenler.

Hosted by www.Geocities.ws

1