|
B-Takip ve tedavide önerilen strateji
a) Çocuklarda:
- Aile öyküsü olmayan çocuklarda 2-19 yaş arasında total
k olesterol tayini (<170 ise 5 yılda bir kontrol)
- Ailede koroner kalp hastalığı ve dislipidemi öyküsü
olan
çocuklarda ACP/NCEP tarafından önerilen takip ve tedavi algoritmasının
uygulanması uygun olabilir.
(1992-ACP/NCEP)* Çocuk ve adelesanlarda
hiperkolesterolemi ve tedavide önerilen algoritma
|
LDL-kolesterol düzeyi
(mg/dl) |
Tavsiye |
|
<110 |
Sağlıklı beslenme önerileri, 5 yıl sonra lipoprotein
analizi |
|
110-129 |
Birinci basamak kolesterol düşürücü di yet ve diğer risk faktörlerinin düzeltilmesi, 1 yıl
sonra kontrol |
|
³ 130 |
Tam klinik değerlendirme ( soy geçmişi,
fizik inceleme,
laboratuar testleri), sekonder dislipidemilere ve ailesel
hastalıklara yönelik
araştırma, Aile üyelerinin
taranması, gerekirse dislipidemi kliniklerine
sevk
Diyet tedavisi + r isk faktörlerini azaltma kararı |
|
Tedaviye dirençli > 190 veya > 160 ve beraberinde
2’den fazla risk faktörü var veya >160 ve ailesinde genç
koroner kalp hastalığı
öyküsü varsa |
³ 10 yaşından büyüklerde diyete safra asidi bağlayıcıları
(SAB) eklenebilir. SAB verilenlere folik
asit takviyesi yapılmalıdır.
Nikotinik asit, mümkünse SADECE pediatrik meta bolizma veya lipid hastalıkları
uzmanları tarafından, seçilmiş
hastalarda tedaviye
eklenebilir.
Hedefe ulaşana dek 6 haftada bir kontrol ve sonra 3 ayda
bir lipid profili kontrolü, hedefe ulaşılmış olg ularda 6 ayda bir kontrol ve
tedavinin
sürekliliğinin
sağlanması
|
|
< 130, idealde < 110 |
Diyet veya diyet+ilaçla hedeflenen değerler
indirmek |
ACP : Amerikan Pediatri Cemiyeti
NCEP: Amerikan Ulusal Kolesterol
Eğitim Projesi
b) Erişkinlerde: Hipertrigliseridemili olgularda,
hipertrigliseri-deminin primer veya sekonder olup o lmadığı
araştırılmalıdır. Diyet tedavisine ve hipertrigliserideminin nedenlerine uygulanan
tedavilere cevap vermeyen, çok yüksek trigliserid düzeyli olgulara
ilaç tedavisi başlanmalıdır. Yine düşük HDL düzeyi olan
hipertrigliser-demililerde diyet yetersizse, ilaç tedavisi
başlanmalıdır.
TKD*-1996 Koroner Kalp Hasta lığından’dan Korunma ve
Tedavi Kılavuzu’na göre hiperkolesterolemide
primer profilaksi
algoritması
önerisi
|
Total kolesterol (mg/dl)/
LDL
Kolesterol(mg/dl) |
Tavsiye |
|
T.Kolesterol < 200 / LDL < 130 |
-5 yılda bir T.kolesterol, HDL, LDL, rigliserid tayini
-Sağlıklı beslenme eğitimi
-Spora teşvik, bedensel aktiviteyi arttırma
-Diğer risk faktörlerinin tesbit ve varsa tedav isi |
|
T.kolesterol: 200-239 / LDL:130-159
ve HDL ³ 35 mg/dl
ve lipid dışı risk faktörü sayısı < 2 |
-Birinci basamak diyet
-İdeal kilonun sağlanması, fizik aktivitenin
-Diğer risk faktörlerinin tedavisi
-Bir yıl sonra tekrar değerlendirilmesi |
|
T.Kolesterol: 200-239 / LDL: 130-159
ve/veya HDL < 35 mg/dl
ve/veya risk faktörü ³
2 |
-Tam ve eksiksiz EKG ve gerekli laboratuar tetkikleri de
dahil bir de ğerlendirme
-Dyiet (1. ve gerekirse 2. basamak)
-Diy etle yeterli
sonuç alınamayan olgularda ilaç tedavisi kararı (Hedef LDL-K
< 130 mg/dl olması) |
|
T.Kolesterol > 240 / LDL ³
160
Diğer risk faktörü sayısı < 2 |
-EKG dahil tam bir muayene ve gereken tüm laboratuar
tetkikleri
-Diyet (1. ve 2. basamak)
-Tek başına diet başarısızsa ilaç
tedavisi
-LDL ³ 190 mg/dl’den yüksekse
diyetle birlikte ilaç
-(LDL bakma imkanı yoksa) T.Kolesterol > 300 mg /dl
olanla rda diyetle
birlikte ilaç |
|
T.Kolesterol düzeyi > 240 / LDL ³ 160
Diğer risk faktörü sayısı ³
2 ise |
-EKG dahil tam bir muayene ve gereken tüm laboratuar
tetkikleri
-Diyet (2. basamak)
-Diy etle kolesterol
düşmüyorsa ilaç
-LDL-K ³ 190 mg/dl’den yüksekse
diyetle birlikte ilaç
-(LDL bakma imkanı yoksa) T.Kolesterol > 300
m g /dl olanlarda
diyetle birlikte ilaç |
* TKD: Türk Kardiyoloji
Derneği
Aterosklerotik hastalığı olanlarda tedavide hedef LDL
d eğeri < 100
mg/dl olup, > 130 mg/dl olanlarda doğrudan diyetle beraber ilaç tedavisi
önerilmektedir. (Risk faktörleri: Bkz.
Ateroskleroz)
C- Genel önlemler ve diyet tedavisi
- Saptanabilen ve ortadan kaldırılabilen primer n edenlerin
tedavisi: Diabetin uygun şekilde tedavisi, hipotirodinin tedavisi,
kilonun normalleştirilmesi, alkol alımının kesilmesi
gibi.
- Diğer aterosklerotik risk faktörlerinin tedavisi veya
o rtadan kaldırılması: Sigaranın bıraktırılması,
hipertansiyonun tedavisi gibi.
- Diyet: Dislipidemisi olan olgularda; tereyağ, iç yağ,
kuyruk
yağı, yağlı peynirler, krema, kaymak, sakatat, pastırma, sucuk, salam,
sosis, kremalı tatlılar, yağlı yüksek kalorili unlu gıdalardan
kaçınılması tavsiye edilmektedir. Buna karşın bol lifli, kepekli,
selülozdan zengin, rafine edilmemiş gıdaların tüketimde
ön plana geçirilmesi önerilmektedir. Hastalara
tavsiye edilen diyet önerileri aşağıda özetlenmiştir.
A- Birinci basam ak kolesterol düşürücü diyet: (Günlük kolesterol alımı < 300
mg)
- Günlük kalori: İdeal vücut ağırlığına göre düzenle nmeli, gerekiyorsa zayıflatıcı
olmalı
- Toplam yağ alımı; Günlük hesaplanan ve önerilen toplam
kalorinin %30’unu aşmamalı
- Hayvansal yağların yerini bitkisel yağlar almalı
-Yağların doymuş/tekli doymamış/çoklu doymamış oranları; 1/1/1
olmalı
- Toplam protein alımı günlük toplam kalorinin %12-15’ini
ka rşılamalı
- Günlük et miktarı 150 mg’ı geçmemeli, kırmızı et en fazla
haftada 2 kez yenmeli diğer günler balık ve t avuk (derisi alınmış)
önerilmelidir. Omega-3 yağ asitlerinden zengin olduğu
için balık (uskumru-palamut-hamsi gibi balıklar başta olmak üzere)
özellikle
ön planda tavsiye edilmelidir.
- Yumurta en fazla haftada bir kez ve mümkünse dü şük kolesterollü olan
yumurta (Omega-3 yumurtaları) yenilmeli
-Toplam günlük karbonhidrat alımı günlük kalorinin %55-60’ını
karşılamalı
- Karbonhidratların kompleks yapılı olanları, lif ve
s elülozdan zengin olanları tercih edilmeli
- Alkol kısıtlanmalı, en azından erkeklerde haftada 190 gram,
kadınlarda 130 gramı geçmemeli
- Sigara kesilmeli
B- İkinci basamak kolesterol düşürücü di yet (Günlük
kolesterol
alımı <
200 mg)
- Birinci basamak diyetinden farklı olarak
doymuş yağ ve kolesterol alımı daha da kısıtlanır.
- Doymuş
yağ alımı toplam kalorinin %7’sinden az olmalı
- Doymuş/Tekli doymamış/Çoklu doymamış yağ oran-ları 0.5/0.5/1
olmalı
- Yumurta sarısı yasaklanmalı (Yumurta akında k oles-terol
yoktur!)
- Toplam karbonhidrat alımı toplam kalorinin %55-60’ını
sağlamalı, ancak şeker gibi rafin e karbonhidratlardan alınan kalori
%10’u aşmamalı
- Alkol alınmamalı, alınacaksa günde 30 gramı aşmamalı
- Toplam protein alımı günlük kalorinin %10-20 si ar asında olmalı
- Günlük et miktarı 90 gram olmalıdır. Kırmızı etten kaçınılması
tavsiye edilmekte olup tavuk ve balık tavsiye
edilmektedir.
C- Trigliserid düşürücü di yet
- Alkol alımının durdurulması
- Kilonun normalleştirilmesi
Şilomikronemi olmayanlarda (Tip
III,IV):
- Yağları toplam kalorinin %30-35’ini geçmeyecek şekilde
kısıtlama ,
karbonhidratların stimule ettiği olgularda (diyete
rağmen
trigliserid artışı olan olgularda!) toplam günlük
kalorinin %30-45’ini sağlayacak şekilde ayarlama
- Mono ve disakkaridleri yasaklama
- Yemek öğünlerini sıklaştırma (en az 5 öğün)
- Yağların katı-hayvansal olanlardan bitkisel olanlara
değişt irilmesi
- Beklenen sonuçlar elde edilemezse diyetin kalorisi nin tekrar
değerlendirilmesi
Şilomikronemi olan olgularda (Tip V ):
- Yukarıdaki öneriler
- Gerekirse yağ alımı maksimum derecede azaltıl abilir.
- Pankreatiti olan olgularda sıfır yağlı diyet gerektiği kadar uzun
süre (günlerce) sürdürülmeli
- Tekrarlayıcı aşırı yüksek hipertrigliseridemili olg ularda düzenli aralarla
düşük kalorili diyet (örneğin; haftada 1 gün) yararlı olabilir.
* Balık yağı hem ilaç olarak hemde diyet tavsiyesi olarak
hipertrigliseridemili olgulara önerilmelidir. Özellikle ilaç
tedavisinin pek etkili olamadığı hiperşilomikronemili ha stalarda bir miktar
yararlı olabildiği bildirilmektedir.
* Özellikle daha önceden pankreatit geçirme öyküsü olan olgularda
doğrudan ilaç tedavisi endikasyonu vardır. Trigliserid düzeyi
400-1000 mg arasında olanlarda y akın izlem,
dikkatli
bir risk faktörü değerlendirmesi ve gereğinde derhal agresif tedavinin (ilaç +
diyet)
başlanması önerilmektedir. Trigliserid düzeyi 200’den yüksek olan
olgularda ise diğer risk faktörleri yoksa sadece diyet, ancak HDL
düşüklüğü
ve/veya D.mellitus, hiperkolesterolemi veya
aile risk faktörü gibi diğer risk faktörleri de varsa derhal ilaç
tedavisi başlanmalıdır. Fibratlar, Nikotinik asit ve türevleri,
balık yağı kullanılacak başlıca ilaçlardır.
D- İlaç tedavisi:
a) Estrojenler: Menopozal döneme girmiş kadınlarda yü ksek kolesterol düzeyleri
varsa oral estrojen replasmanı tedavisi ile LDL-kolesterolde düşme
ve HDK-kolesterolde artış sağlanabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle kolesterol
düşürücü ilaç tedavisinde estrojenleri bir alternatif olarak
hatırlatmakta yarar vardır.
b) Lipid düşürücü ilaçlar:
- STATİNLER (HMG-CoA Redüktaz inhibitörleri): En
etkili
kolesterol düşürücü ajanlardır. Kolesterol sentezini inhibe ederek ve
karaciğerin LDL alımını (uptake’ini) bir miktar arttırarak etkirler. Kan LDL
kolesterol
düzeyinde
%20-40 arasında bir düşüşe neden olurlar. Doza bağlı olarak
etkilerinde artış olur. Kalp damar sağlığı açısından infarktüs riskini
ve mortaliteyi azaltıcı etkileri, hem primer
korunmada, hemde sekonder korunmada yapılan geniş çaplı
araştırmalarla gösterilmiştir (CARE, 4 S, West of Scotland gibi
çalışmalarda).
|
STATİN |
Ortalama günlük dozu (mg) |
|
Atorvastatin |
10-80 |
|
Fluvastatin |
20-40 |
|
Pravastatin |
10-80 |
|
Simvastatin |
10-80 |
|
Lovastatin |
10-80 |
Yan etkileri: En sık gastrointestinal
şikayetler görülür. Daha sonra sıklık sırasına
göre;
- Merkezi sinir sistemindeki etkilere bağlı olarak; baş ağrısı,
uyku bozukluğu, görme ile ilgili yakınmalar, psikolojik
bozukluklar,
- Ciltte allerjik reaksiyonlara bağlı döküntü ve lezyonlar,
fotosensitivite, saç dökülmesi
- Kaslarda miyopati (CK yükselmesi ve kas ağrıları)
- Karaciğerde; transaminazlarda yükselme, hepatit , ko-lestaz,
- Kanda; kan tablosunda değişiklikler, otoimmün
hemo-litik
anemi
- Otoimmun fenomenler
Statin kullanan hastaların kontrollerinde transa -minazlar, CK ve göz
kontrolü tavsiye edilmektedir.
- Statinlerin, Makrolidler (Eritromisin), Ciclosporin,
fib-ratlar ve nikotinik asit gibi ilaçlarla birlikte
kullanılması halinde miyopati riskinde artış görüldüğü bildirilmektedir.
Kontrendikasyonları : Karaciğer hastalıkları,
kas
hastalıkları, gebelik, emzirme, çocukluk çağı
- FİBRATLAR (Fibrik asit türevleri): Ön planda trig li-seridlere etkili
olan, fakat
aynı zamanda kolesterolü de düşürücü etkisi olan ajanlardır. Etki
mekanizmaları tam olarak bilinmemekle beraber, lipoprotein lipaz
aktivitesinde artışa, karaciğerde VLDL sentezinin azalmasına ve LDL
tutulumunun artmasına yol açtığı bildirilmiştir.
|
FİBRAT |
Günlük ortalama doz (mg) |
|
Gemfibrozil |
1200 |
|
Fenofibrate |
250 |
|
Etofibrat |
500 |
|
Clofibrate |
2000 |
|
Bezafibrate |
400 |
|
Etofyllinclofibrat |
500 |
Yan etkiler: Gastrointestinal
şikayetler, kabızlık, nadiren; transaminazlarda yükselme, allerjik reaksiyonlar,
saç
dökülmesi, impotans, miyopati (adele ağrıları+CK yükselmesi),
safra taşı riskinde artış
- Sulfonilürelerin ve Warfarin gibi antikoagülanların
etkisini
arttırabilirler.!
Kontendikasyonları: Böbrek yetmezliği,
karaciğer hastalıkları,
kolestaz, gebelik, laktasyon
- RESİNLER (Safra asidi bağlayıcıları: SAB): Safra asitlerini ince barsakta
bağlayarak enterohepatik dolaşımlarının geri emilim
basamağını bozarlar. Safra asitlerinin emilimini
önlerler. Karaciğerde LDL reseptörlerini aktive ederek
LDL kolesterolun düşmesine neden olurlar.
|
RESİN (SAB) |
Günlük ortalama doz
(gram) |
|
Cholestyramine |
8-24 |
|
Colestipol |
10-30 |
Yan etkiler: Gastrointestinal yakınmalar (sıklıkla yüksek
dozlarda ortaya çıkar), şişkinlik, gaz-geğirme, kabızlık,
A-D-E-K vitaminlerinin eksikliği (yağda eriyen vitaminlerin emiliminin
bozulmasına bağlı olarak)
- NİKOTİNİK ASİT (Niacin) ve TÜREVLERİ: Karaciğerde VLDL sentezini
azaltarak etkir. Bu şekilde hem LDL kolesterol düzeyinde, hem
de trigliserid düzeyinde azalma
sağlar.
|
NİKOTİNİK ASİT ve TÜREVLERİ |
Günlük ortalama doz (mg) |
|
Nikotinik asit (Niacin) |
1000-4000 (250 mg/gün’le başlanıp doz 1 gramın üzerine
çıkılır. |
|
Pyridylmethanol |
150-900 |
|
Acipimox |
500-750 |
Yan etkiler: Ciltte kızarıklık (flush), kaşıntı,
gastrointestinal yakınmalar, reversible transaminaz yükselmesi, kolestaz, ürik asit
yükselmesi, glukoz toleransının kötü yönde etkilenmesi...
Antihipertansiflerin etkisini arttırabilir.
Kontrendikasyonları: Dekompanze kalp yetmezliği, kanama diatezleri ve
kanamalar, peptik ülser, karaciğer hastalıkları
- SİTOSTERİN: Sadece diyete bağlı
hiperkolesterolemi-de etkilidir. Kolesterolün barsaktan emilimini bloke
ederek etkimektedir. Günlük ortalama dozu;
3-6 gram civarındadır.
Yan etkileri: Karında
gerginlik-şişkinlik yakınmaları olabilir.
- KOMBİNE İLAÇ TEDAVİSİ: Tek başına fibratlarla T.kolesterol ve
LDL düzeylerinde %15-20 düşme, resinlerle en fazla %30’a
dek düşme, statinlerle ise %30-40 düşme sağlanabilirken, kombinasyonlarla
yaklaşık %50 kadar bir azalma elde edilebileceği bildirilmiştir.
E- LDL Aferezi
Diyet + i laç tedavisinin yetersiz olduğu, ağır ailesel hiperkolesterolemili
olgularda endikedir. İlaç + diyet tedavisine ek
olarak ayda
2-4 kez uygulanmasının yeterli olabileceği
bildirilmiştir.
F- Gen tedavisi
Ağır ailesel hiperkolesterolemili olgulardan LDL reseptör gen
defekti olanlara gen nakli tedavisi (deneysel aşam ada) yapıldığı
bildirilmektedir.
|