| Order Form - Baby | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Ordered By: _________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| First Name | Last Name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address 1: __________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address 2: __________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| City | State | Zip Code | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Daytime Phone Number | Evening Phone Number | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| E-Mail Address | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Fax Number | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Ship To: _____________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Address 1: ___________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address 2: ___________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| City | State | Zip Code | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Daytime Phone Number | Evening Phone Number | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Baby's First Name | Baby's Middle Name | Baby's Last Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Date Born | Time of Birth | Weight | Length | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eye Color | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hair Color | Doctor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hospital | City & State | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mother's Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Father's Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Message (If applicable) |
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| PRICES 1.55 oz. Bar With Wrapper -- $1.00 each 1.55 oz. Wrapper Only -- $.60 each Miniature Bar With Wrapper -- $.30 each Miniature Wrapper Only -- $.20 each 7 oz. Bar With Wrapper -- $2.50 each 7 oz. Wrapper Only -- $1.25 each |
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| INSURANCE COVERAGE (Optional) $.01-$50.00 -- $1.30 $50.01-$100.00 -- $2.20 $100.01-$200.00 -- $3.20 $200.01-$300.00 -- $4.20 $300.01 -$400.00 -- $5.20 |
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| SHIPPING CHARGES 1.55 oz. Candy Bars With Wrappers 0-6 $4.35 52-61 $14.55 7-16 $6.25 62-71 $16.25 17-25 $9.05 72-81 $18.00 26-31 $10.85 82-91 $19.70 32-41 $12.65 92-101 $21.40 42-51 $12.80 102+ Call for shipping charges Miniature Bars With Wrappers 1-40 $4.35 41-90 $6.25 91-140 $9.05 141-235 $10.85 236+ Call for shipping charges Large 7 oz. Bars With Wrappers 1 $4.35 2-3 $6.25 4-6 $9.05 7-9 $10.85 10+ Call for shipping charges Wrappers Only: Shipping charges are $4.35 |
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