Vastas confusões e atendimentos imperfeitos1
Alex Sandro Tavares da Silva e Graziela Pereira Lopes2

 

 

Nesta produção pretendemos traçar algumas reflexões sobre as idéias colocadas por Ana Cristina Figueiredo (1997). Para tanto nos utilizaremos do modelo de uma ficha bibliográfica.

 

Capítulo 1 - O que é feito da psicanálise

No início desse capítulo a autora abordar questões relativas a utilização da psicanálise no ambulatório público. Fala sobre as barreiras a serem trabalhadas (clientela e outras práticas na psiquiatria).
Figueiredo critica a tendência no meio médico de dar respostas rápidas com o uso da medicação, chegando ao ponto de não ocorrer uma escuta aos processos vividos pelo sujeito paciente.

"O que temos observado, mais recentemente, é o recrudescimento de uma tendência na psiquiatria em privilegiar o tratamento medicamentoso em nome de uma maior rapidez e eficácia dos resultados." (p. 15)

Nessa lógica da rapidez a psicanálise se apresenta com o intuito de criar um espaço de escuta que vai de encontro ao processo vivido atualmente na "cultura da rapidez". Com isso a mesma lida com as ofertas das psicoterapias, principalmente com a psicoterapia cognitiva que está em constante processo de pesquisa e com isso propondo resultados cada vez mais rápidos ao contrário da Psicanálise.

"Nesse cenário, a psicoterapia ocupa um lugar secundário ou acessório, sendo que as psicoterapias cognitivas parecem atender melhor à proposta de efeitos rápidos na remissão de sintomas, além de serem consideradas mais objetivas, passíveis de estudos de follow up, estatísticas etc." (pp. 15-16)

Após essas questões Ana Figueiredo aborda algumas psicanálises, aprofundando idéias relativas ao fazer clínico. A autora começa a reflexão mostrando uma crítica interessante a ética da escola psicanalítica kleiniana, comenta que a mesma culpabiliza o analisando, colocando-o sob suspeita.

"Quanto ao tratamento e à cura, a ética kleiniana enfatiza o amor como fator positivo (pulsão de vida) e o ódio como fator negativo (pulsão de morte/destrutiva) no remanejamento do universo da fantasia, concebido como interno, endógeno, e desemboca numa postura clínica extremamente crítica, culpabilizante, pondo o analisando, de certa forma, sob suspeita". (p. 19)

Figueiredo diz mais, divulga que essa ética produz vigilância constante e censura moral do analista sob o analisando, prejudicando assim o processo de dissolução da transferência.

"A tática principal é explicar para o analisando suas defesas narcísicas contra a integração de sua ambivalência e a assunção de sua dependência dos bons objetos. Essa espécie de vigilância constante submete o funcionamento psíquico a uma certa censura moral, dificultando uma mudança subjetiva frente ao analista e, conseqüentemente, a dissolução da transferência". (p. 19)

A autora mostra críticas também a etapa posterior da idéia kleiniana, falando de discípulos como Bion e Meltzer. Figueiredo diz que com esses autores a contratransferência se torna a "bússola do analista", passa a ser a referência para a interpretação analítica. Com isso o excesso de saber do analista pode ser relativizado, mas se entra num certo viés de "instituição do analista" e isso pode causar distorções ainda mais graves do discurso do analisando.
Figueiredo mostra sua crítica frente a Psicologia do ego, diz que este modelo deixa claro que o analista funciona como representante da "objetividade" e "maturidade racional". Esse modelo é compatível com os ideais médico-científicos.

"O analista funciona como personificação da objetividade e da maturidade racional, egóica, para enfrentar o irracional projetivo e arcaico da transferência, utilizando-se exclusivamente da interpretação. Seu ponto cego reside na contratransferência, em seu 'irracional' não analisado, que ameaça romper o equilíbrio do setting analítico". (p. 21)

Há também a linha dos "heterodoxos", tais como: Winnicott, Balint, Ferenczi, Searles e Kohut. Segundo o comentário de Figueiredo sobre essa linha (p. 22) a função do analista no tratamento seria a de um facilitador do desenvolvimento vital que é prejudicado pelas relações patogênicas vividas até então. Nessa perspectiva a cura não dependeria da estabilidade do ego, mas da autenticidade do vivido, da espontaneidade do processo maturativo. Nesse processo o analista teria de ter uma postura empática, receptiva, devota e acessível.
Por último aparece Lacan na fala de Figueiredo. A autora diz que o mesmo instaura o sujeito por sua inscrição na linguagem. Sobre a função do analista, Lacan mostra mais a resistência do analista do que a do analisando. Diz que a transferência não é para ser interpretada, pois ela constitui o dispositivo analítico. O objetivo seria criar um espaço de escuta onde ocorre uma "prova de fé no inconsciente como promessa de significação" (p. 26)

 

Capítulo 2 - Interrogando o ambulatório

Nesse capítulo a autora divulga sua proposta de trabalho usando a psicanálise nas instituições públicas. Figueiredo comenta que a fala, antes de mais nada deve ser privilegiada, não como manifestação do patológico, mas como possibilidade de aparecimento de uma outra dimensão da queixa. Com isso, o tratamento (no início) está no processo de acolher e escutar. Figueiredo comenta que é preciso um tempo de escuta para "decantar a demanda". Com esse tempo podem-se desfazer equívocos, além de criar um espaço para refletir sobre o possível encaminhamento mais adequado. Para isso é preciso que o analista (além de acolher e escutar) esteja constatemente informado quanto às ofertas de tratamento existente (e operantes) no serviço onde trabalha.
Figueiredo demarca alguns modelos presentes no ambulatório: o modelo médico, o modelo psicológico e o modelo psicossocial.
O modelo médico diz respeito a ética instrumental, que busca prever, predizer e controlar o objeto de estudo. Nessa lógica o que interessa é a descrição do físico, dos órgãos e não a escuta do sujeito paciente.
No modelo psicológico encontramos a ética da interlocução. O paciente é percebido como um sujeito competente para encontrar saídas para seus conflitos. Não está na mão do psicólogo a função de dar respostas prontas.
No modelo psicossocial encontramos a ética da ação social, política. Nessa lógica o agente e o paciente são vistos como cidadãos iguais. A população priorizada são os casos graves e as práticas grupais e coletivas para reconstrução das relações sociais.
Figueiredo diz que esses modelos se articulam dentro do ambulatório, mas destaca que a tarefa do analista é criar um espaço para o paciente elaborar suas dores.

"A tarefa do analista consiste, mais do que nunca, em oferecer ao sujeito uma possibilidade de tematizar, ressignificar e elaborar sua 'miséria', até onde for possível para tomar uma outra posição frente a toda essa desgraça cotidiana da qual, até certo ponto, não fazemos parte.". (p. 94)

Dinheiro: está relacionado diretamente, de acordo com a psicanálise ortodoxa, com fatores sexuais.
O problema não é quanto, nem como cobrar e sim a seqüência do tratamento de quem não pode pagar por condições financeiras e quem não pode pagar por imposição institucional. A ausência do fator dinheiro não retira de cena os fatores sexuais. Contudo, sem alguma forma de pagamento uma análise não anda.
Pagar ou não é um fator de transferência. Existe pouca literatura psicanalítica sobre dinheiro, nas que existem se ignora a possibilidade da remuneração do analista ser feita por um terceiro: instituição a qual recebe o salário. Dinheiro na clínica psicanalítica: pagar, mesmo que não seja com dinheiro, com algo que recompensa esforço. Problema: esses objetos não tem valor de troca ou compra na rede social. Porém, o sujeito por procurar tratamento reconhece o profissional.
"Neste sentido, cabe ao analista saber cobrar o que custe caro ao analisando, mas sem referencia fixa ao preço de mercado ou à freqüência padronizada... O preço entra mais do que nunca pela via da transferencia, e a metapsicologia só tem a ganhar ao incluir o dinheiro em seu acervo teórico como um recurso importante no manejo da transferencia."(p.99-100)

O que justificaria que em outras modalidades clínicas e assistenciais cobrar não seria necessário? Não é privilégio do analista ter seu trabalho reconhecido. É justamente essa a diferença da psicanálise com outras terapias.
"Aqui é o lugar onde o sujeito paga para perder e não para ganhar bens. A psicanálise não oferece cura como barganha para o sofrimento. A troca é do sofrimento (ou excesso de gozo) do sintoma, que já não satisfaz, pela "miséria banal", para empregar um termo de Freud".(p.100)

Como pode o analisando que não paga se desfazer da transferência?
"... a ética não é a do dinheiro, e a questão é de que efeitos terapêuticos podem se produzir no processo. No caso do próprio tratamento se transformar literalmente em "encosto", resta a decisão de cada analista, a cada caso, de não sustentar um pacto perverso".(p.106)

Existem formas indiretas de tratamento como por exemplo: o tempo que o sujeito, por não estar trabalhando, não está ganhando.
Há pacientes que agradecem muito (se não forem encobridoras), o que pode ser uma transferência positiva, um efeito terapêutico, reconhecimento do analista. Para se considerar isto, desta forma, deve-se levar em conta o momento, acontecimentos e seqüência associativa do sujeito. Como também, o silêncio pode ser uma transferência negativa. E além disso, um agradecimento de "muito obrigado por me escutar" demonstra o fato de que nos serviços públicos as pessoas são muito mal atendidas.
A dificuldade não está em se desfazer da transferência (que se dá pela via do dinheiro, agradecimentos).
"A dificuldade é outra e está do nosso lado. Se ao cumprirmos nosso dever ético de atender bem somos exceção, então, como podemos nos livrar de uma parte desse reconhecimento que, num dado momento, pode encobrir uma outra face da fantasia?"(p.107)

1º - Não confundir atender bem com complacência.
2º - Que o sujeito se perceba em trabalho até para poder querer "férias".
No tratamento com crianças e adolescentes o pagamento é feito por terceiros. Há resistência em ter que pagar, o que muitas vezes leva a interrupção do tratamento.
No ambulatório, isso não existe. Há um abandono simplesmente. A quem alegue que abandonam mais facilmente por não pagarem. Há quem interrompe por não ter como pagar.
"... no consultório e no ambulatório contamos com elementos diferentes em jogo, tanto para a boa resolução da transferência quanto para a resistência inevitavelmente presente em qualquer análise. Portanto só a partir da afirmação dessa diferença que podemos pensar soluções para cada caso. O que não podemos fazer é alegar como um a priori que sem dinheiro não se pode fazer psicanálise. Isso sim é resistência." (p.108)

Sobre o divã no serviço público há um estranhamento, e o divã no consultório é considerado conforto burguês e ortodoxia.
DIVÃ:
" meio de relaxamento e entrega do corpo à magia do tratamento. Alívio para o analista e facilitador da escuta;
"Assim, o uso do divã se justifica mais por permitir a emergência da transferência como resistência em seu devido tempo, restrita à fala e isolada da imagem do analista."(p.109)

" um invariante, juntamente com a duração e freqüência das sessões e pagamentos;
" se isto acima não se cumpre estamos fora do setting analítico, fazendo apenas psicoterapia psicanalítica;
Como resolver este problema em órgãos públicos?
" 1º Não é proibido, mas também não é peça necessária;
" 2º Ter consultório particular em serviço público é complicado;
" no ambulatório o setting é instalado para consulta médica e o mobiliário varia;
Concordamos com a autora de que se é necessário o divã como instrumento de análise a psicanálise permanece um tanto quanto rígida em sua época de criação.
" Serviço público: tudo acontece lentamente.
" Clínica: tudo muito rápido.

 

Capítulo 3: Por uma psicanálise possível

Função do analista: criar condições de possibilidade para o exercício da clinica psicanalitica. Condições mínimas são necessárias para tal pratica.
1ª condição: REALIDADE PSÍQUICA
" não se trata de oposições: interno X externo, fantasia X realidade, subjetivo X objetivo;
"Trata-se da única realidade que diz respeito e interessa ao sujeito, a partir da qual ele se vê, pensa, fala, sofre, trabalha, enfim, se põe no mundo e, até mesmo, se descobre. Nessa realidade se insere uma dimensão de alteridade que indica que a linguagem, mais do que uma aquisição, vem do Outro."(p.124)

" não se reduz ao ego, inclui o ego e o sintoma;
" fonte primária: inconsciente;
" tudo se passa na superfície, na fala a que se tem acesso e se responde;
" é na palavra do sujeito que começa o trabalho clínico;
" "Ao tratarmos do sofrimento psíquico só podemos fazê-lo pelo que aparece dessa realidade em palavras e ações prenhes de sentido"(p.124)
" falar pode ser terapêutico em si, mas não é aquilo a que necessariamente se visa;
"Mas o que deveria ser dito? Começa uma busca do sujeito sobre o que deve dizer para aquele que o escuta; pensar e falar não se coadunam. É a própria realidade psíquica trabalhando"(p.124)

" igualar fantasia à realidade como único meio de levar adiante uma análise;
" relação do pensamento com a ação: para substituir o pensamento pela ação é preciso elaboração (trabalho incessante do inconsciente, repetição);
" relação do pensamento com a verdade: verdade / realidade psíquica;
"A realidade psíquica portanto, insiste na repetição como o que retorna do recalcado, ou rejeitado, para fazer valer sua verdade" (p.134)

A verdade está no dizer do analisando sobre si. É ai que realidade e fantasia se encontram. Pensamento e verdade deságuam na palavra. Não se tem qualquer acesso ao pensamento se não pela palavra.
Regra fundamental: associação livre como método de acesso.
2ª condição: TRANSFERÊNCIA
Impasses: (1) Transferência - amor (amor à verdade / posição ética); (2) dificuldade de interpretar as associações; (3) manejo da transferência.
" responsabilidade recai sobre a função do analista;
" dispositivo psicanalítico que opera no binômio fala-escuta. A clinica psicanalitica consiste em produzir um modo de fala através da transferência;
" analista deve transformar a queixa em questão, desmistificando o poder-saber da cura;
" é o movimento do sujeito que apresenta ao analista algo de sua realidade através da fala;
O analista deve combater cinco tipos de resistência provenientes das três instâncias:
" Ego: (1) resistência de recalque: que é inconsciente, mas pode tornar-se consciente; (2) resistência de transferência : que reanima o recalque, onde podemos situar a intensificação do amor de transferencia; (3) ganho da doença: com base na assimilação do sintoma pelo ego, que se manifesta numa recusa a renunciar satisfação obtida do sintoma.
" Id: (1) resistência do inconsciente: que se manifesta na compulsão à repetição "que pede elaboração"
" Superego: resistência que se manifesta como um forte sentimento de culpa ou necessidade de punição, impedindo qualquer avanço na analise.
Dispositivo psicanalítico: consiste na elaboração como trabalho analítico, pela via da repetição, que se dá na transferencia como instalação do 'sujeito suposto saber' por onde incide a ação do analista sustentada pelo desejo de diferença.
"O mestre sabe, o analista, por ser suposto, não sabe. O 'sujeito suposto saber' não está nem no analista, nem no analisando, é uma produção do dispositivo."(p.148)

Psicose: padece da certeza mais do que da dúvida, logo, no começo não está inclinado a supor.
Neurose: se o sujeito com suas cinco frentes de resistência, suportar este jogo como sua chance de ir adiante, então está instalada a transferencia como condição da análise.
3ª condição: CONCEPÇÃO DE TEMPO
" mola mestra da interpretação;
" tempo para a psicanálise não é linear, nem evolutivo;
"É sobre os efeitos de nossos atos e falas, e também dos atos e falas dos sujeitos, que podemos trabalhar. Não devemos tentar prever ou prevenir acontecimentos." (p.126)

"Trata-se de uma clínica que diz respeito à realidade psíquica e, para isso, provoca um modo peculiar de fala que se dá a partir da transferência, numa relação também peculiar com o tempo, visando remanejar essa realidade por sucessivos deslocamentos."(p.126)

"A terapia psicanalítica é uma tarefa que consome tempo"(p.153)

A ação do analista está condicionada a um tempo que se desdobra em duas dimensões: espera e pressa.
Três tempos que constituem o tempo lógico: (1) o instante do olhar; (2) o tempo de compreender; (3) o momento de concluir. Esse tempo pode ser pensado em duplo recorte: sincrônico ou transversal e diacrônico ou longitudinal.
Conclusão
" psicanalista que convém no serviço público não é necessariamente o inconveniente
"... conviver é atravessar esse jogo em que o psicanalista faz de sua diferença uma especificidade e não uma especialidade. O psicanalista não é especial, é especifico. Só assim ele convém"(p.168)

" para praticar sua especificidade: tem que ter clareza de seus propósitos (trajetória de analisando a analista), trabalhar em equipe subtraindo-se sem retirar-se da equipe (relação entre iguais);
" trabalho clínico: é mais livre para trabalhar;
"Uma análise só acontece através da transferência, então é preciso saber fazer a oferta e esperar. Pode ser no coletivo dos grupos, nos pedidos particulares, nas diferentes modalidades de atendimento que acolhem as demandas mais variadas. A demanda de análise não é necessariamente explícita. Na maioria da vezes, demanda-se uma ajuda, um alívio para o sofrimento."(p.169)
" saber manejar vária linguagens, vocabulários, ficar atento ao encadeamento da fala, localizando a demanda pra operar através dela
" a atuação do psicanalista na instituição, está condicionada a uma série de fatores como: estrutura do serviço, estrutura do trabalho clínico, estrutura da política de assistência que podem ser mais ou menos favoráveis ao trabalho psicanalitico. É preciso avaliá-los e situar-se em relação às prioridades que propõem.
Instituições: (1) hospital geral: clientela que sofre do corpo e deposita esperança no saber médico (aqui o psicanalista fica com os restos); (2) hospital psiquiátrico: sofrem da vida, na maioria das vezes de modo insuportável. Trabalho do analista: oferta e convívio até que a transferencia lhe possa ser endereça particularmente; (3) centros e postos de saúde: clientela que sofre do corpo e da vida, mas suporta o ir e vir cotidiano para se tratar no ambulatório.
Dispositivo psicanalítico:
"consiste na elaboração como trabalho analítico, pela via da repetição que se dá na transferencia como instalação do 'sujeito suposto saber' por onde incide a ação do analista sustentada pelo desejo de diferença"(p.173)

 

Não é uma condição irredutível o que foi dito acima, há os atendimentos em grupos terapêuticos ou grupos de fala, que tendem a oferecer algo que corresponde ao trabalho analítico.

 

Bibliografia
FIGUEIREDO, Ana Cristina. Vastas confusões e atendimentos imperfeitos: A clínica psicanalítica no ambulatório público. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1997, 184p.

 

Notas

1 - Texto publicado no site Instituinte em 04 de julho de 2002. Produção desenvolvida para a cadeira de Seminários de Estudos Clínicos da UNISINOS (UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS). Professora: Dr. Ana Maria Gageiro.

2 - Graduandos em psicologia pela UNISINOS.


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