PENDAFTARAN KEANGGOTAAN FORMASI FORMASI Membership Application Kirim kepada / Mail to : Sekretariat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 10, Jakarta 10340 Faks. (021) 3147403 Website : http://www.formasi.i-p.com email : [email protected]

DENGAN INI SAYA MENDAFTAR MENJADI ANGGOTA FORMASI  I AM SUBMITTING THIS APPLICATION FOR FORMASI MEMBERSHIP

NAMA  NAME :  EMAIL : WARGANEGARA CITIZEN :

ALAMAT  ADDRESS :(i) Wanita Female Pria Male

:(ii) Telepon Phone :

KOTA  CITY : Kode Pos Zip Code : PROPINSI PROVINCE :

ANGGOTA KLUB  Member Of Club : Tidak No Ya, Nama & Alamat Klub Yes, Club Name & Address :

PEMBAYARAN SAYA SEJUMLAH  PAYMENT AMOUNTING Rp. , untuk pembayaran kategori keanggotaan berikut.   for membership category indicated.

Terlampir Bukti Pengiriman Uang dari Enclosed is a tranfer receipt from :

Harap ditagih melalui Please charge to my : VISA MASTERCARD  Fasilitas ini belum diaktifkan (*)  This facility temporary inactive

Rekening nomor Account Number

Bulan daluwarsa Expiration Date -Bulan / Month- Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember -Tahun / Year- 2001 2002 2003 2004 2005 Tandatangan Signature :    (*)Pembayaran dengan kartu kredit harap melalui faksimili atau langsung ke sekretariat        Credit card payment please via fax or directly to the secretary office

KATEGORI KEANGGOTAAN  MEMBERSHIP CATEGORY

Keanggotaan Perorangan  Individual Membership : Uang pangkal Base payment Iuran Tahunan Annual Fee Partisipasi Participation Jumlah pembayaran Total payment

Anggota Biasa Regular Member Rp.     50.000,- Rp.    100.000,- xxxxxxxxx Rp.    150.000,- Anggota Donatur Contributing Member Rp.     50.000,- Rp.    100.000,- Rp.(*) Rp. Anggota Seumur Hidup Life Member Rp. 2.500.000,- xxxxxxxxx xxxxxxxxx Rp. 2.500.000,-   (*)Minimum partisipasi untuk anggota donatur adalah sebesar iuran tahunan Rp. 100.000,-       Minimum participation for contributing member is equal to annual fee of Rp. 100.000,-

Keanggotaan Klub  Club Membership : Uang pangkal Base payment Iuran Tahunan Annual Fee Partisipasi Participation Jumlah pembayaran Total payment

Anggota Biasa Regular Member Rp.    100.000,- Rp.    100.000,- xxxxxxxxx Rp.    200.000,- Anggota Seumur Hidup Life Member Rp. 2.500.000,- xxxxxxxxx xxxxxxxxx Rp. 2.500.000,-

 Semua pembayaran ditujukan ke FORMASI, JL. KH. Wahid Hasyim No. 10, Jakarta 10340. Pembayaran dapat dilakukan dengan
 Wesel Pos. Wesel Bank atau pemindahbukuan ke rekening : BANK BII Cabang Proklamasi, Jakarta, A/C no: 2-072-25730.2 atau
 BANK DUTA Cabang Kemang, Jakarta, A/C no: 011.9606342001. Bukti pembayaran harap sekaligus dilampirkan. Kwitansi
 penerimaan akan dikirimkan ke alamat anggota melalui pos.