Macroangiopatia diabética
Introduction
Os principais tecidos afetados pelo diabetes - a retina, rins, e nervos - são todos altamente
permeáveis à glicose; assim o aumento de sangue nestas regiões também aumenta o acúmulo intracelular
de glicose e seus produtos metabólicos.
Diabetes precoce is characterized by increased microvascular pressure and flow, that
results in an injury response on the part of the microvascular endothelium involving
the increased production of extravascular matrix proteins laid down as increased quantities
of basement membrane, as well as hyaline deposits within the arterioles.
In normotensive diabetic type 2 patients capillary pressure and filtration are normal, whereas
flow reserve is profoundly diminished at diagnosis of the condition.
The permeability of the endothelial barrier is dependent principally on the integrity
of the molecular architecture of the junctions between adjacent endothelial cells.
An array of different specialized molecules are involved in these junctional complexes,
some of which are tethered to actin microfilaments within the endothelial cell.
Contraction of these actin myofilaments tends to pull the junctional complexes apart,
a process that is likely to occur should intracellular calcium levels fall, which could
reflect the lack of generation of nitric oxide.
Aldose reductase catalyzes the reduction of glucose to sorbitol, which inhibits
both glomerular and neural synthesis of myo-inositol; it depresses phosphoinositide
metabolism, which then decreases Na+K+ ATPase activity.
Hyperglycemia also leads to the formation of advanced glycosylation end products;
these long-lived products of the interaction between glucose and proteins not only alter
the tertiary structure and biophysical properties of the proteins involved, eg, basement
membrane type 4 collagen, but also further add to the oxidative stress within the
microvascular wall, initiating an inflammatory response, leading to the influx of leukocytes.
The glycosylation of a number of important enzymes inhibits their function; in the
case of superoxide dismutase, oxygen-derived free radicals, which are normally broken
down by this enzyme, may further increase.
Also, AGEs react chemically with nitric oxide, and decrease its effectiveness.
In addition to vascular tone, nitric oxide regulates the adhesion of leukocytes,
the aggregation of platelets, and the proliferation of cells within the vascular wall,
which all can be implicated in atherosclerosis.
Glucose metabolism also results in the synthesis of diacylglycerol that stimulates
protein kinase C.
One consequence of the metabolic dysfunction is increased levels of oxygen-derived
free radicals and arachidonic acid metabolites that contribute to abnormal vasomotor
responsiveness, increased permeability, and abnormal growth of vascular cells.
Insulin itself stimulates endothelial production of nitric oxide, and thus is an
endothelium-dependent vasodilator. The failure of insulin to dilate diabetic microvasculature
by this mechanism may impair the delivery of glucose to tissues and thus contribute to
the insulin-resistant state.
The effect of elevated glucose on endothelium-dependent relaxation is prevented by
thromboxane A2-receptor antagonists, cyclooxygenase inhibitors, aldose reductase inhibitors,
protein kinase C inhibitors, angiotensin-converting enzyme inhibitor, and a wide
variety of antioxidants.
Although the effects of hyperglycemia are multifactorial, the different mechanisms
apparently are interdependent - perhaps being linked by an improvement in nitric oxide
function.
The antioxidants decrease the effects of oxygen-derived free radicals and prevent the
increased breakdown of nitric oxide, and restore its function.
Vitamin C is a water-soluble antioxidant that has the ability to directly scavenge
superoxide anion.
Vitamin E is a lipid-soluble antioxidant whose effects are to prevent lipoprotein and
cell membrane lipid peroxidation by free radicals, and which improves nitric oxide function.
Steps:
- the most important strategy of prevention is through glucose control;
- when possible the patients should be part of a multiprofessional group, whose mainly
function is to educate them;
- monthly outpatient visits;
- monitoring of blood glucose two to three times daily;
- multiple daily insulin injections (3 or more);
- frequent adjustment of the insulin on the basis of blood glucose, diet and exercise.
Macroangiopatia
O desenvolvimento de doença dos grandes vasos é acelerada com diabetes tipo 1, e geralmente está
presente ao diagnóstico no diabetes tipo 2. Os efeitos são vistos principalmente nas artérias
coronarianas, cerebrais e periféricas. Embora a primeira manifestação geralmente seja um evento como
IAM, episódios de isquemia transitória ou úlcera em pés, certamente a manifestação inicial revela
problemas arteriais já difusos pelo organismo. O distúrbio predominante é a aterosclerose e não há diferença
na sua apresentação entre diabéticos e não-diabéticos; há predominantemente um aumento na quantidade, extensão
e distribuição. Nenhuma lesão arterial específica é vista, mas há mais faixas de gordura, placas na íntima e
calcificação vascular.1
Há proliferação de células musculares lisas, espessamento da íntima, produção excessiva de colágeno
e calcificação da média resultando em redução do fluxo sanguíneo. A microangiopatia está relacionada
ao grau de hiperglicemia e sua duração,2 com possível ação genética. No diabético tipo 1 o limite
de hipergli-cemia predispondo à microangiopatia é de aproximadamente 11 mmol/l, mas o limite para que haja
doenças dos grandes vasos é claramente menor.
A dieta nas fases iniciais da vida, particularmente no útero e no primeiro ano de vida, e o baixo peso
ao nascer e pequeno desenvolvimento estatural no primeiro ano de vida se correlaciona com futuro
desenvolvimento de intolerância à glicose, diabetes tipo 2, hipertensão e susceptibilidade para doença
coronariana. Um bom controle glicêmico não garante proteção contra o desenvolvimento de desordens
dos grandes vasos, mas previne complicações microvasculares. A hipertrigliceridemia predomina já que
a falta de insulina leva à redução da atividade da lipase lipoprotéica, a qual estimula a hidrólise das
partículas de quilomícrons e VLDL. Ocorre aumento da produção hepática das VLDL. O menor efeito da insulina
no tecido adiposo leva a maior mobilização dos ácidos graxos e maior fluxo destes para a síntese de
triglicérides no fígado. A resistência insulínica no fígado não suprime a produção de VLDL de grande
tamanho, comum após uma refeição. O aumento dos níveis sanguíneos de partículas que são ricas em
triglicérides leva à transferência de moléculas de triglicérides para as lipoproteínas LDL e HDL.3
Com o aumento de triglicérides nessas partículas altera-se o seu metabolismo, surgindo LDL
mais aterogênicas e aumentando a depuração de HDL. Já que os triglicérides não aderem-se aos vasos, o seu
papel aterogênico se relaciona a uma alteração do metabolismo das das lipoproteínas.
Também o aumento de triglicérides favorece a trombogênese, pois ativam os fatores VII e XII e diminuem
os níveis do fator inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1). O estado de diabetes mellitus também
leva a um maior número de partículas de LD menores e mais densas, as quais teriam um potencial aterogênico
maior por serem mais facilmente captadas pelos macrófagos e células endoteliais e oxidadas, tornando-as mais
citotóxicas. A glicação da apoproteína B leva a menor reconhecimento e captação hepática do LDL sérico,
o que aumenta sua meia-vida. Já a glicação do HDL leva a sua depuração. No diabetes tipo 1 o colesterol total
e LDL devem ser conhecidos desde a juventude; para o tipo 2, onde a hipertrigliceridemia pode predominar,
uma avaliação lipídica global deve ser feita ao diagnóstico e depois anualmente.
Os benefícios em parar de fumar podem exceder outras medidas terapêuticas para hipertensão e hiperlipidemia
associadas. Claudicação intermitente de MMII, ulceração de pés e amputação de MMII são altamente associadas
com a combinação de cigarro e diabetes. Os sintomas de angina podem ser muito mais sutis e atípicos, incluindo
simples fadiga, principalmente no jovem e na fêmea. A apresentação do infarto também pode ser atípica, com pouca
ou nenhuma dor torácica. Infartos mais extensos e complicações incluindo arritmias, desordem de condução
e choque cardiogênico ocorrem com mais frequência.
O risco para cardiopatia coronariana está aumentado em 2-4 vezes nos diabéticos. Em muitos casos,
isquemia miocárdica permanece não detectada, até que haja falência cardíaca. Concentrações plasmáticas
elevadas de glicose, porém ainda abaixo da faixa do diabetes, estão relacionadas com risco aumentado
para DAC. Aquele paciente que vem sendo seguido por longo tempo e a sua taxa de açúcar lentamente vem
aumentando, mesmo que ainda na faixa de normalidade, merece muito mais atenção. Nos homens o aumento
da glicemia de jejum de 100-109 para 130-139 mg/dl duplica a taxa de mortalidade por doença isquêmica
do coração, e triplica nas mulheres.
As artérias coronarianas apresentam severas alterações e múltiplas lesões estenóticas; geralmente em paralelo
com a doença da carótida e periférica. As consequências dos distúrbios circulatórios incluem
insuficiência vertebrobasilar e incoordenação dos MMII, com tonteiras ou súbitas perdas de consciência,
provocadas pela extensão ou rotação do pescoço. A manifestação precoce mais comum de doença da carótida é
aquela de um ataque isquêmico transitório. Oclusão total de uma única artéria carótida não resulta em um
AVC completo se o suprimento sangüíneo colateral ainda for adequado. Quando comparado com aqueles sem diabetes,
um AVC é associado com um grau bem maior de alteração neurológica, com risco fatal imediato bem maior,
com prognóstico pior a longo prazo e um maior risco de um novo episódio futuro.
Demência é mais freqüente, geralmente agravada por múltiplos infartos. Alguns resultam de êmbolos
da artéria carótida; outros de doença difusa de pequenos vasos causando isquemia e trombose local.
Há aumento da PA sistólica mas não necessariamente da diastólica, devido a uma maior rigidez e à perda
de elasticidade vascular.
Tratamento
Aspirina em baixas doses é o mais importante; também um bom controle do diabetes e da hipertensão – lembrar
que a redução muito rápida e intensa da PA pode levar a uma redução inadequada do fluxo cerebral e agravar
a patologia subjacente. Produtos à base de soja contendo isoflavones e proteínas, como o SoyBean,
fazem um controle adequado da dislipidemia e da glicemia, prevenindo a micro e a macroangiopatia.
O SoyBean atua com suas fibras solúveis em um processo adsortivo, diminuindo a quantidade de
gorduras e açúcares a atingir a corrente sanguínea, bem como impedindo a ação dos ácidos biliares sobre
as gorduras por estarem estas ligadas às fibras.
Também SoyBean atua com suas proteínas da soja retirando o LDL da circulação, o que controla os
seus níveis. Ainda, fundamental no diabético, a ação de suas vitaminas do complexo B, facilitando
o controle das neuropatias destes pacientes.