Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
É definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento
durante a gravidez. Isto se aplica se insulina ou apenas modificação na dieta se fazem
necessários para o tratamento, e se a condição persiste ou não após a gravidez.
Isto não exclui a possibilidade de que uma intolerância à glicose não reconhecida pode
ter ocorrido previamente ou concomitante com a gravidez.
Na era pré-insulina o produto da concepção sucumbia em 60% das vezes e a mortalidade materna
era de 30%. Em torno de 4% das gravidezes são complicadas pelo diabete da gestação.
Há na gestação 2 fases distintas, a anabólica e a catabólica, tendo na 1ª uma queda da
glicemia por maior armazenamento da glicose, e na 2ª há diminuição por maior consumo fetal.
Destes fatos depreende-se que em ambas as fases, os valores glicêmicos na gestação são inferiores
ao da mulher não grávida (Sancovski, 1999).
Uma gestante não-diabética geralmente apresenta glicemia de jejum < 90 mg/dl e em nenhum outro
momento do dia, apresenta glicemias > 120 mg/dl, mesmo após os períodos de alimentação.
Valores superiores a estes podem determinar passagem aumentada de glicose para o
compartimento fetal levando a um aumento na insulinemia, determinando hiperplasia das células ß.
Este fato, na dependência da intensidade e da freqüência das hiperglicemias, leva ao aparecimento
de polidrâmnio, macrossomia fetal, hipoglicemias neonatais e desconforto respiratório no berçário.
Além disto, o aumento da glicosilação da hemoglobina pode determinar policitemia e
conseqüente aumento na viscosidade sangüínea, assim provocando tromboses vasculares, que
culminariam com o óbito fetal.
Exames devem ser realizados preferencialmente entre a 24ª e 28ª semanas de gestação em mulheres
apresentando um ou mais dos seguintes critérios:
- maiores de 25 anos;
- menores de 25 anos e obesas;
- história familiar de diabetes em parentes de 1º grau;
- membro de grupo com alta prevalência de diabetes;
- antecedentes de macrossomia fetal e mortalidade perinatal prévia.
Glicemia de jejum > 105 mg/dl em 2 amostras com intervalos de 7 dias indica diabetes.
Em gestantes com resultados dentro dos limites normais, mas com fatores de risco para
desenvolver diabetes gestacional devemos repetir o estudo entre a 31ª e 33ª semanas.
Complicações maternas incluem maior taxa de cesariana e hipertensão arterial.
Após o parto, o distúrbio metabólico pode reverter, permanecer sob forma de intolerância
à glicose ou evoluir para diabetes clínico.
O controle metabólico ideal e normalização da PA devem ser alcançados antes de engravidar.
A retinopatia com risco de cegueira deve ser tratada antes da gravidez.
Desaconselhar a gravidez e recomendar a interrupção da mesma em caso de nefropatia grave,
cardiopatia isquêmica grave e retinopatia proliferativa não responsiva.
Conduta
Em relação à gestante diabética não complicada e compensada, ela deverá ter o parto no termo
da gravidez; mas se a paciente estiver descompensada, tentar ajustar a dose de insulina para compensá-la
e avaliar a maturidade fetal, para assegurar o parto a termo.
Se for uma diabética complicada mas compensada deverá ter o parto indicado com a maturidade fetal
assegurada, sendo que sua determinação se dará na idade gestacional mais conve-niente na dependência
do tipo e grau de complicação. Na presença de hipertensão arterial mode-rada pode se aguardar o
termo, mas se há insuficiência renal poderia ser com 32 semanas, por exemplo.
Se há complicação, e a paciente não está compensada tentar assegurar a maturidade fetal, ou
mesmo basear-se apenas na viabilidade fetal, tudo na dependência da gravidade da complicação e do
grau de descompensação. Determinada a interrupção da gravidez a via de parto é de conduta obstétrica,
sofrendo poucas interferências pelo fato de ser diabética. As modificações metabólicas da gestante
diabética são determinadas pela hormoniologia da gravidez e retirada a placenta, a necessidade
de insulina se reduz abruptamente.
Em sendo o parto programado, no dia da sua realização a dose de insulina deve ser reduzida a 1/3 da
dose final da gravidez, e mantido um SG5% com monitorização glicêmica e corre-ção nas necessidades.
No dia seguinte as doses se reduzem a 1/3 da dose pré-gravídica, de forma que quem não usava insulina
antes, permanecerá sem. A lactação se processará de forma normal.
Gestantes obesas com IMC > 30 devem fazer uma ingestão calórica de 1.800 kcal/dia para que haja
redução da hiperglicemia e dos triglicérides plasmáticos como prevenção contra o surgimento de cetonúria
materna.
Nós trabalhamos com o extrato de soja PGF2901 (Soybean Júnior) nestas pacientes, pois suas fibras
beta-glucanas diminuem a absorção de carboidratos e auxiliam o controle do colesterol e da pressão
arterial nestas pacientes, exigindo doses bem menores de insulina, e facilitando o controle de
peso nestas pacientes. Além de ser uma fonte rica em proteínas de origem vegetal.
As sulfoniluréias são contra-indicadas na gestante, já que atravessam a placenta e estimulam a
liberação de insulina pelas células beta fetais. Aliás, nenhum agente antidiabético oral conhecido
pode ser usado na gravidez. Nesta fase usa-se a insulina.
Em gestantes diabéticas e hipertensão crônica, procurar obter PA de 110–129/65–79 mmHg, o que
beneficia a paciente a longo prazo e minimiza os riscos para o crescimento fetal. Os inibidores da ECA
e os bloqueadores dos receptores de angiotensina são contraindicados durante a gravidez. Drogas antihipertensivas
conhecidas como sendo eficazes e seguras na gravidez incluem a metildopa, diltiazem, e prazosin.
O uso crônico de diuréticos durante a gravidez se associa com restrição do volume plasmático materno,
o que poderia reduzir a perfusão utero-placentária.
Bibliografia
1 - Sancovski M. Diabetes e Gravidez. Terapêutica em diabetes. 1999 outubro/novembro/dezembro;5(25)
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