Pie diabético Fundamento Los problemas derivados de la patología del pie del paciente diabético constituyen uno de los objetivos prioritarios de la Declaración de St. Vincent y del Programa Nacional de Diabetes, siendo la principal causa de amputación no traumática. Los factores responsables de la lesión del pie pueden evitarse mediante un correcto adiestramiento del paciente. Asimismo, un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de dicha lesión, puede mantener la integridad del pie en la mayor parte de los pacientes, evitando así gran número de amputaciones. Clasificación de las lesiones Determinar el grado de la lesión es importante para poder establecer la terapéutica adecuada. Según Wagner, la afectación del pie puede clasificarse en 6 estadíos: Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis,...). Grado 1. Úlcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales. Grado 2. Úlcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos, pero no hay absceso o afectación ósea. Grado 3. Úlcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteítis. Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie. Grado 5. Gangrena extensa. Objetivos Identificar a los pacientes con "pie de alto riesgo". Detección y tratamiento precoz de cualquier lesión 'activa' en el pie, especialmente úlceras. Educación sanitaria del paciente, familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie del diabético, haciendo especial referencia a la higiene diaria de los pies. Recomendaciones ¿Qué hacer?: Detección del 'pie de alto riesgo', como aquel que presenta alguna de las siguientes condiciones: Neuropatía periférica (polineuropatía, mononeuropatía, úlcera neuropática, neuroartropatía de Charcot y alteraciones vegetativas) Enfermedad vascular periférica. Historia previa de úlcera o amputación. Deformidades en los pies. Inspección y exploración de los pies por parte del personal sanitario. Despistaje de otros factores de riesgo modificables. Visita regular al podólogo. ¿Cómo?: Se preguntará por síntomas de neuropatía periférica, tales como dolor, quemazón, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulación). Asimismo se interrogará sobre síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies. Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras. Se evaluará la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado. La neuropatía se explora mediante: vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer metatarpiano, reflejo aquileo, dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo) y temperatura (si se detecta o no el frío del diapasón). La vasculopatía se explora mediante: palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y muy especialmente, con los cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo). No debemos olvidar la posible presencia de trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano. Radiogarfía: ante una úlcera que evolucione tórpidamente, está indicada la realización de una radiografía para valorar afectación ósea Cálculo del riesgo de Pie diabético ¿Cuándo? y ¿Quién?: La anamnesis y la inspección de los pies se hará en cada visita (generalmente cada dos meses), con un mínimo de 4 veces al año. Podrá ser realizado indistintamente por el médico o el enfermero. Una anamnesis completa, inspección cuidadosa y valoración tanto neurológica como vascular del pie, se realizarán un mínimo de una vez al año y, a ser posible, conjuntamente por el médico y el enfermero encargados del cuidado del paciente. ¿A quién? A todos los pacientes diabéticos desde el momento del diagnóstico. Tratamiento Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea después de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es útil el uso de vaselina salicílica al 10%. Puede aconsejarse la utilización de piedra pómez. En las fisuras están indicados también los antisépticos suaves y a ser posible que no tiñan la piel. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y preferiblemente cirugía ortopédica. Uña incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirúrgico. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad del pie. Úlcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, limpieza diaria con suero fisiológico y posterior aplicación de antisépticos locales suaves (que no coloreen la piel).Valorar la lesión cada 2-3 días. Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infección. Se realizará un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necróticos, así como la hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurará siempre tratamiento antibiótico tras la toma de una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento empírico se aconseja la amoxicilina con ácido clavulánico (500 mg/6-8 h.) o una quinolona (oxfloxacino 400 mg/12 h, o ciprofloxacino 750 mg/12 h.); si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia la quinolona con clindamicina (300 mg/6-8 h.) o con metronidazol (500 mg/8 h.). Ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria, se sospecha osteomielitis y/o celulitis o aparece gangrena, se derivará al hospital. Puntos de interés para investigación : Validación de test para detección precoz de pies de riesgo Validación de la educación estructurada en la prevención del pie de riesgo y de lesiones Evaluación de técnicas de cura en las úlceras Principios educativos Recordar que con un correcto cuidado de los pies pueden evitarse gran cantidad de hospitalizaciones y amputaciones. Explicarle que debe inspeccionar diariamente sus pies, ayudado de un espejo o con la colaboración de un familiar. Explicarle que debe mantener sus pies limpios y secos; si la piel está muy seca utilizar cremas hidratantes, si están húmedas utilizar polvos. Explicarle que debe limar las uñas en lugar de cortarlas. Informarle que no debe caminar descalzo. Explicarle que no utilice instrumentos cortantes ni realice "autocirugía menor". Insistirle en que evite los extremos de temperatura; debe lavarse los pies con agua templada. Explicarle que lleve zapatos blandos, cómodos y bien adaptados. Información escrita para personas con Diabetes Referencias Recomendaciones de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre Prevención y Tratamiento del Pie Diabético, 1997 American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s31-s32. Online: http://www.diabetes.org/DiabetesCare/supplement197/s31.htm Moss SE, Klein R, Klein BEK. Long-term incidence of Lower_Extremity amputations in a Diabetic Population. Arch Fam Med 1996; 5: 391-398. Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 1383-1394. Rojas E. El pie del diabético. Barcelona. Boehringer Mannheim, 1990 Recasens A. El pie diabético. Medicina Integral 1995; 26: 494-500 Center for Disease Control. Foot Problems. In: The Prevention and Treatment of Complications of Diabetes Mellitus. Guide for Primary Care Practitioners. 1991, Online: http://www.cdc.gov/nccdphp/ddt/brn_tx2.htm Reber KR. Foot risk category. In: Podiatric medical information. 1996; Online: http://www.infowest.com/podiatry/medical/diabetic/diagnos/footrisk.html Erlich KS and Rumack JS. Evaluation and management of nonhealing infected wound in diabetics. Infect Med 1993; 10: 21-27. copyright © Grupo Diabetes SAMFyC 1996-1998 Revisado: 21-3-98 Críticas, sugerencias y comentarios serán acogidos con sumo agrado por el Grupo de trabajo de Diabetes de la SAMFyC. Se ruega escribir a : samfyc@cica.es