Desde a verificação de que a vitamina D poderia causar absorção de cálcio aumentada e hipercalcemia, a vitamina foi usada no tratamento de hipoparatireoidismo, independente de sua origem. Relativamente pouco tem sido escrito sobre este tratamento, e permanece mais uma arte que uma ciência. Por isto, é praticado melhor por aqueles que freqüentemente estão em contacto do que aqueles que conhecem pouco o problema. Inevitavelmente nesta situação muito dependerá de preferência pessoal em lugar da prática universalmente aceita. Os conteúdos deste capítulo refletem esta situação; ilustra as visões e práticas do autor. Interessantemente, há grandes variações em regimes e tratamentos usados em partes diferentes do mundo. Até certo ponto isto depende das preparações da vitamina D, seus análogos e metabolizações disponíveis. Nos EUA e no Reino Unido, a Vitamina D2 (Calciferol, Ergocalciferol) e a menos extensa vitamina D3 (cholecalciferol) tem sido bastante usadas. Dihydroxycholecalciferol (tachyrol, AT10) foi extensivamente usado nos EUA e na maior parte da Europa e numa grande parte do Reino Unido. 25-Hydroxycholecalciferol está disponivel nos Estados Unidos, enquanto 1alfa-hydroxycholecalciferol (Alfacalcidol, 1alfa-alfacalcidol)tem estado disponível na Europa, mas não nos EUA. 1,25-Dihydroxycholecalciferol (calcitriol, Rocaltrol) estão disponíveis na Europa e EUA.

Neste ponto, deixe-me definir alguns termos. Quando uma forma particular está sendo considerada, será dado seu próprio nome, mas, quando uma observação geral está sendo feita, o termo " vitamina D" é usado na sua aplicação para quaisquer das formas de vitamina descritas acima.

A vantagem de usar 1-hydroxylated formas de vitamina D é que elas agem mais depressa .O cálcio de soro pode subir com o uso delas, de 1.5 mmol/liter (6 mg/dl) até 2.2 mmol/liter (8.8 mg/dl) em só uns poucos dias em lugar de algumas semanas, como levaria, se fossem administradas as vitaminas D2 e D3. As formas 1-hydroxylated de vitamina D também são muito mais potentes. Enquanto a dose de manutenção de calcitriol poderia ser 0,5 microgramas/dia e para 1alfa de 1 migrograma/dia, poderia ser necessário cerca de 1-2 mg de vitamina D2 ou vitamina D3 (40.000-80.000 unidades por dia). Da mesma maneira que a ação das combinações das 1-hydroxylated desenvolvem mais rapidamente, assim o efeito de excesso delas desaparecem mais depressa. Assim podem ser invertidos os efeitos de hipercalcemia dentro de alguns dias se o tratamento de calcitriol é interrompido, mas podem levar algumas semanas ou até meses se estiver usando vitaminas D2 e D3. A duração mais longa de vitamina D2 ou vitamina D3 é devido ao armazenamento dela na gordura do corpo em lançamento lento. A 25-hydroxyergocalciferol e 25-hydroxycholecalciferol, produtos hydroxylated iniciais de vitamina D2 e vitamina D3, respectivamente, circulam ligados a uma proteína portadora de plasma e assim é menos instável.

Preparações

Só as preparações principais consideraremos aqui. É um grande empreendimento trocar de uma preparação para outra, e isto não deveria ser feito ligeiramente. Por exemplo, uma mudança de uma preparação de longa ação para uma de ação mais rápida deveria ser feita acima de um período de 1-2 meses. Uma vez que a equivalência de diferentes preparações não são bem definidas, há uma considerável confusão entre médicos, farmacêuticos e pacientes. Incerteza sobre equivalência de dosagens são causadas mais adiante pela disponibilidade de diferentes forças. Para algumas preparações, a dose pode ser dada em termos de peso (micrograms ou miligramas) ou em unidades por idade (considerada internacionalmente), e em tais casos é sábio citar ambos. Por exemplo, quando 1,25 mg de calciferol são determinadas diáriamente, é sábio especificar diariamente também a dose como 50.000 unidades. São bastante confusas na Inglaterra as descrições " high-strength" e " strong " também usadas para preparações diferentes de vitamina D (a anterior se referiu a 10.000 unidades e o posterior a 50000 unidades). Tais termos são indesejáveis. Quando qualquer preparação está sendo usada, é melhor discutir com o paciente; e para ser bastante preciso, se referir ao conteúdo e a cor das cápsulas. Pacientes deveriam ser encorajados a trazer as cápsulas e mostrar ao médico e serem igualmente precisos, descrevendo o seu tratamento. Eles deveriam ser advertidos para examinar qualquer mudança na aparência do medicamento. Em alguns centros, preparações especiais estão disponíveis para propósitos particulares. Estes devem ser usados com cautela por causa dos problemas de controle de qualidade e estabilidade. Em soluções, são precisos preservantes. Em uma cápsula que contém óleo arachis, que é um antioxidante, pode estar estável por cerca de 1 ano, mas será preciso um novo teste para confirmar isto. Até mesmo preparações comerciais feitas em grande escala podem causar problemas por razões que ainda não estão claras. Recentemente, no Reino Unido, foi descontinuado o fornecimento de dihydrotachysterol e calciferol (ergocalciferol) foi interrompida temporariamente. Alguns fabricantes informam a validade " acima da data especificada " assegurando com isso que com armazenamento prolongado ainda haverá o conteúdo especificado na preparação. Isto pode significar que em 1,25mg de calciferol , pode haver 10-20% de excesso no preparo que sai da fábrica. Uma vez que isto geralmente não é conhecido, e a presença de excesso não está clara, podem ser causados erros. Deve-se prestar bastante atenção com a data de expiração. Se uma preparação particular não está temporariamente disponível, é melhor mudar para outra preparação que contém a mesma forma de vitamina D em lugar de restabilizar o paciente numa combinação diferente. Por exemplo, se uma farmácia não tem o medicamento, seria melhor substituir cápsulas de 0,25 microgramas de alfacalcidol em lugar de uma cápsula de 1 micrograma, e não mudar para calcitriol, embora ambos são combinações de 1-hydroxylated .

Hipoparatireoidismo existente há muito tempo.

Pacientes com hipoparatireoidismo existente há muito tempo (seja isto devido a hipoparatireoidismo idiopático, pseudo-hipoparatireoidismo, ou hipoparatireoidismo cirúrgico ) podem ser considerados juntamente. É provável que estes pacientes foram tratados em terapia a longo prazo com vitamina D2, ou vitamina D3, em doses de 1-3 mg ou com dihydrotachysterol (0,2-1 mg/dia). Acompanhamento a longo prazo é necessário, com medida de cálcio de soro a cada 3-4 meses. A resposta na troca da dosagem será lenta, assim como qualquer alteração para melhorar o controle deve ser gradual. Os ajustes dependerão da variedade de tamanhos de tablete ou cápsulas disponíveis. Uma vez que esta variedade é provávelmente limitada, pode ser necessário prescrever doses diferentes em dias diferentes da semana ou mês. Por exemplo, um paciente tomando 1,25 mg calciferol/dia deve tomar um tablete extra uma vez por semana; pacientes poderiam tomar um tablete até mesmo em outro dia qualquer, uns dois dias para facilitar complacência. Se há desenvolvimento de hipercalcemia em um paciente tomando uma preparação por longo tempo, o tratamento deve parar até a normalidade, ou seja, restabelecimento da normocalcemia. Assumindo que o paciente não possui sintomas, e a função renal não tenha deteriorado por causa da intoxicação pela vitamina D, nada mais será necessário. Se a hipercalcemia é mínima (digamos, 2,6 mmol/liter, 10,4 mg/dl), somente é razoável reduzir a dose e rever a situação em alguns meses para ver se a desordem está sob controle. Se um episódio sério de hipercalcemia aconteceu, o tratamento teve ser interrompido até a normocalcemia estar restabelecida. Uma decisão tem que ser tomada, ou reiniciar o paciente com uma menor dose da mesma preparação ou trocar por uma nova de ação mais rápida. Em geral, seria muito mais simples reiniciar o paciente em uma dose mais baixa da mesma preparação.

Casos recentemente Diagnosticados

É razoável começar estes pacientes em uma preparação mais nova, como calcitriol. Se o paciente tem hipoparatireoidismo idiopático ou pseudo-hipoparatireoidismo, provavelmente já terá hipocalcemia há muito tempo e é melhor tolerado do que seria, por exemplo, em um paciente que teve cirurgia de tireoide e inadvertidamente passou a ter problemas com hipoparatireoidismo. Na situação posterior, hipocalcemia e tetania desenvolverão dentro de alguns dias, e, nestas circunstâncias, cálcio intravenoso pode ser necessário, enquanto outra terapia está entrando em vigor. Em um adulto seria razoável começar diariamente com 0,5 microgramas de calcitriol duas vezes por dia ou 1 micrograma de 1-alfacalcidol duas vezes por dia, monitorando frequentemente o soro de cálcio, e mudando a dose para cima ou para baixo, como necessário. Podem ser feitas mudanças de dosagem em geral a cada 2-3 dias. A dose de manutenção de calcitriol é aproximadamente 0,5 microgramas/dia e de 1-alfacalcidol aproximadamente de 1 micrograma/dia, mas no início do tratamento podem ser necessárias doses maiores (acima de 3 microgramas de calcitriol/dia, por exemplo). Deverá ser possível estabilizar o regime de tratamento dentro de 1 mês.

Uma situação especial é apresentada pelo paciente cujo hipoparatireoidismo foi anunciado através de ataques apoplético. Se o paciente é tratado com alfacalcidol, deve se lembrar que esta combinação tem que ser 25-hydroxylated no fígado para ser ativa. Medicamentos para ataques apopléticos inibirão este passo de hydroxylation. Nestes pacientes, então, será preciso de uma dose mais alta de alfacalcidol enquanto o medicamento contra ataques apopléticos é reduzido. A dose de alfacalcidol também terá que ser reduzida. Se o paciente tem uma desordem de ataque apoplético a longo prazo e hipoparatireoidismo acontecendo separadamente, o tratamento para ataques apopléticos, terá que ser continuado. A cautela, porém é necessária se qualquer forma de vitamina D aparte de calcitriol é usada, e desde que o metabolismo para a forma ativa seja preciso, a dose requererá mudanças com qualquer alteração do tratamento da desordem de ataques apopléticos.

Uma vez que tratamento tenha sido estabilizado, cálcio de soro deveria ser monitorado em alguns meses. Medidas de cálcio de urina não são essenciais. Se eles são feitos, serão achados freqüentemente hipercalciuria. Na ausência de formação de pedra renal, hipercalcemia por si, não é inquietante. Porém, é sábio obter uma radiografia clara ou ultra-som do abdômen em alguns anos para assegurar nefrocalcinose ou para verificar se não há formação de pedras. É sensato conferir os rins no início do tratamento, para verificação de algum problema, e para se estabelecer uma linha de base.

Em uma proporção pequena de pacientes (talvez uns poucos por cento) o controle não será satisfatório, e cálcio de soro flutuará de modo selvagem e às vezes será muito alto e outras vezes muito baixo, aparentemente com a mesma dose. A razão para isto geralmente não está clara. Poder-se-ia suspeitar de complacência pobre e variável. Em parte, as flutuações podem ser atribuídas à variação na entrada de cálcio e às vezes podem ser altas e em outros momentos baixas. Dietas rígidas para reduzir peso também podem contribuir para isto. Se um paciente está em uma forma rápida suplementar de vitamina D (como por exemplo , calcitriol), pode ser razoável, em desespero por causa da balança, mudar para uma preparação de ação mais longa (por exemplo,vitamina D2). Também pode ser sensato, tentar suplementos de cálcio para prover entrada alta que grandemente não será afetada através de variações dietéticas. Deste modo, a velocidade de balanço pode ser reduzida, mas é improvável que serão eliminados. A motivação do paciente é importante, e isto tem que ser encorajado para obter os melhores resultados de terapia.

Uso de Suplementos de Cálcio

É possível manter muito bem os pacientes em vitamina D, com suplementos de cálcio. Se há desenvolvimento de hipercalcemia, isto pode ser invertido rapidamente reduzindo a entrada de cálcio, sem mudar a entrada de vitamina D (Bijoet, comunicação pessoal). Porém, em geral parece preferível controlar o problema com uma única substância, por exemplo vitamina D ou um de seus derivados. Em hipocalcemia aguda(depois de uma paratireoidectomia inadvertida, durante cirurgia da tireoide, por exemplo), cálcio intravenoso pode ser necessário para evitar tetania com intermitência enquanto terapia a longo prazo é estabelecida e estabilizada. Um exemplo especial disto acontece em pacientes que sofrem cirurgia radical de neoplasma da faringe ou laringe. Uma vez que que estejam constantemente doentes, podem se tornar hipoalbuminemicos. Neste caso, será necessário cálcio intravenoso, até o paciente poder engolir satisfatoriamente. Vitamina D, calcitriol por exemplo, será benéfico, na ausência de uma entrada de cálcio normal.

Tratamento de Pacientes Depois de Cirurgia de Hiperparatireoidismo

É esperado, depois de paratireoidectomia para hiperparatireoidismo, que o soro de cálcio cairá ao normal dentro de alguns dias, entretanto isto às vezes pode levar 7-10 dias. Sintomas de hipocalcemia, podem ser desenvolvidos depois da cirurgia, até mesmo quando o soro de cálcio ainda é elevado. Esses sintomas não requerem tratamento. Hipocalcemia passageira depois de exploração do pescoço é totalmente comum, e deve-se alcançar a normocalcemia novamente, dentro de uma semana. Geralmente, é razoável não fazer mais nada nesta situação, a não ser dar suplementos de cálcio oral se há sintomas. Para tratamento mais específico pode-se demorar o tratamento durante 2-3 semanas, desde que o tratamento com vitamina D tenha começado, e é provável que seja vitalício. Foi discutido que uma glândula normal previamente suprimida possa ser estimulada de volta à atividade, permitindo a queda do cálcio de soro. A evidência para isto, porém, não é grande. Se, preoperativamente, há doença óssea causada por hiperparatireoidismo (com base nas radiografias ou fosfatase alcalina elevada), então, pós-operatoriamente será esperado a hipocalcemia. Isto é mais provável acontecer em pacientes com tumores grandes. Em tais pacientes, é sábio começar tratamento assim que o cálcio de soro caia abaixo do normal (indicando o sucesso de cirurgia). Foi sugerido que o tratamento preoperativo com alfacalcidol ou calcitriol ajuda no controle pós-operatório. Isto é difícil provar. A doença denominada "doença de osso faminta", que acontece depois de remoção das paratireoides em pacientes com hiperparatireoidismo, pode causar hipocalcemia severa, e pode ser resistente ao tratamento. Podem ser dadas doses altas de calcitriol, com suplementos grandes de cálcio. A dose inicial de calcitriol nesta situação pode ser razoavelmente duas vezes 1 micrograma por dia e pode dobrar esta dose a cada 3-4 dias, como cálcio necessário e crescente até que o controle completo seja alcançado. Isto pode requerer tanto quanto 20 microgramas de calcitriol/dia, com 120 NM de cálcio por dia, por exemplo, como gluconato de lactato de cálcio diariamente (isto pode ser dado como Sandocal 400 tabletes efervescentes, que cada dos quais contêm Ca++ 10 NM, 400 mg). Potencialmente, claro que, este é um regime perigoso, e monitoração diária de cálcio de soro é necessária durante algumas semanas. Assim que a normocalcemia seja alcançada, redução bastante rápida da dosagem é necessária. No tratamento mais longo. doses altas de calcitriol (4 microgramas/dia) podem ser necessárias durante vários meses. De repente, quando a doença de osso é curada, a exigência de vitamina D e cálcio cairá dramaticamente. O melhor modo para se antecipar isto e evitar hipercalcemia é seguir a atividade de phosphatase alcalina. O nível de phosphatase alcalina pode levar 6-9 meses para cair a normal, mas uma vez normalizada, há um risco de hipercalcemia. Normalmente podem ser mantidos então tais pacientes em doses relativamente pequenas de calcitriol (digamos, 0,5-1 micrograma/dia).

Em pacientes,que foram executadas operações múltiplas para curar hiperparatireoidismo e em quem foram removidas várias glândulas normais previamente antes de ser encontrado o adenoma, é provável que hipoparatireoidismo aparecerá em última instância. Isto pode, é claro, ser o resultado de cirurgia inicial, como com pacientes com o tipo de neoplasia familiar endocrina múltipla, por causa do risco de repetição, se cirurgia limitada é executada. Em tais casos, pode começar o tratamento pós-operativamente mais cedo que poderia ser em caso contrário.

Administração de Hipoparatireoidismo na Gravidez

Obviamente, é desejável manter normocalcemia na medida do possível antes, durante, e depois de gravidez, para evitar qualquer efeito adverso. Deve-se assegurar aos pacientes que isto não causará problemas sérios, contudo será necessário particular cuidado no terceiro trimestre e no puerperium. Deveriam ser alertados o obstetra e pediatra sobre a situação e supervisão apropriadas. Durante os últimos 3 meses de gravidez, a dose de vitamina D (para qualquer forma usada) pode ter que ser reduzida; isto pode ser o resultado da placenta que tem uma enzima de 1 alfa-hidroxilase capaz de sintetizar 1,25-dihydroxyvitamin D3. Cálcio de soro deveria ser medido mensalmente neste estágio. Até mesmo em pacientes tratadas com calcitriol, há risco de hipercalcemia novamente. Provavelmente a conseqüência do efeito de prolactina na estimulação da 1alfa-hydroxylation.Neste caso,a dose de vitamina D pode ter que ser reduzida. Alimentação no peito, com perda temporária conseqüente de cálcio, é perfeitamente razoável. Durante o primeiro mês depois do parto, é provavelmente sábio medir cálcio de soro uma vez por semana.

Conclusões

Pode-se perceber que a vitamina D em todas suas formas pode ser uma droga difícil para usar e que o tratamento para hipoparatireoidismo é necessário por longo tempo. Então é necessário informar o paciente adequadamente. Exigências de mudanças terapêuticas são impossíveis de predizer e são a regra em lugar da excessão. Até mesmo depois de um período de vários anos com uma dose estável, hipercalcemia e intoxicação por vitamina D podem ser desenvolvidas. Assim contínua vigilância é requerida.

Continuidade do tratamento é importante, entretanto, inevitávelmente na vida do paciente, serão envolvidos mais que um médico. Com cuidado, os problemas de cálcio baixo e alto podem ser evitados.