Endocrinologia de Hipoparatireoidismo
por Dr. Andrew Muir
Professor associado da Escola de Medicina, da Universidade da
Fl�rida
Gainesville, Fl�rida.
O horm�nio da Paratireoide exerce seu papel cr�tico
mantendo o n�vel normal de c�lcio no sangue por uma rede complexa de processos
metab�licos. Age em concerto com a vitamina D, com outro horm�nio chamado calcitonina e
a ingest�o de c�lcio, para manter o n�vel normal de c�lcio no sangue. Este resumo
esbo�ar� como e por que nossos corpos mant�m o n�vel de c�lcio normal e as
conseq��ncias quando temos problema na gl�ndula paratireoide.
- CONTROLANDO A CONCENTRA��O DE C�LCIO
Uma avalia��o r�pida de biologia b�sica celular, prov� a base
para entender como o horm�nio da paratireoide funciona. Nossos corpos possuem v�rios
�rg�os (por exemplo c�rebro, cora��o, rim). Cada �rg�o � composto de tecidos
diferentes, que s�o organizados para completar uma tarefa espec�fica. Por exemplo, nosso
cora��o (um �rg�o) tem tecido de m�sculo para bombear sangue, mas tamb�m tem tecido
nervoso para enviar/receber mensagens ao m�sculo do cora��o de forma que ele saiba a
velocidade de bombeamento e a for�a para bombear. Tecidos s�o compostos de grupos de
c�lulas que todas t�m a mesma estrutura e fun��o. C�lulas se comp�em de 3 partes
principais. O n�cleo cont�m DNA (genes). Cada c�lula cont�m todos nossos genes, mas
eles expressam s� os que s�o necess�rios para suas fun��es particulares. Assim, nosso
cora��o n�o expressa genes que s� s�o importantes para fun��o do c�rebro. O
n�cleo � como o c�rebro da c�lula. Ele determina quais genes ser�o expressos e
quando. Um gene � expressado criando uma c�pia do gene, conhecido como uma mol�cula de
RNA. Mol�culas de RNA s�o os decodificadores gen�ticos que permitem as mensagens
gen�ticas do DNA serem transformadas em prote�nas. O citoplasma � a por��o l�quida
da c�lula que cerca o n�cleo. Cont�m a maquinaria para produzir as prote�nas exigidas,
de fato, pelo n�cleo.
Finalmente, a membrana da c�lula exterior, faz da gordura e prote�na
manter a integridade celular. Tamb�m age como um " censor ". Por uma s�rie de
sensores, transportadores, canais, e receptores, a membrana da c�lula controla que
mensagens podem entrar, e quais produtos podem deixar a c�lula.
As 4 gl�ndulas de paratireoide, que cada um de n�s possui, foram
nomeadas assim, porque elas est�o embutidas tipicamente dentro da gl�ndula tir�ide no
nosso pesco�o. Apesar da rela��o anat�mica �ntima delas, a gl�ndula tir�ide n�o
tem nenhuma influ�ncia direta no metabolismo de c�lcio. O c�lcio existe em 2 formas em
nosso sangue. Aproximadamente a metade do c�lcio do sangue � ligado a " portador de
prote�nas ", como albumina. Se o n�vel de portador de prote�nas muda, os n�veis
de c�lcio totais em nosso sangue tamb�m mudar�o na mesma dire��o. Estas flutua��es
n�o t�m nenhuma import�ncia na fun��o de seu corpo. C�lcio ionizado � a forma
biologicamente ativa do mineral. N�o � ligado a qualquer outra coisa e quando os n�veis
de c�lcio ionizado mudam, as pessoas podem ficar doentes. As gl�ndulas de paratireoide
s�o feitas de c�lulas que podem detectar a quantidade de c�lcio ionizado no sangue
usando uma prote�na especial, chamada de sensor de c�lcio. Quando os n�veis s�o
baixos, uma mensagem � enviada ao n�cleo para aumentar a express�o do horm�nio de
paratireoide (PTH) gene. O RNA gerado deste processo � transformado em PTH e o horm�nio
� lan�ado da gl�ndula de paratireoide no sangue onde circula ao longo do corpo.
Quando o horm�nio alcan�a os 2 rins que est�o na parte de baixo de
nossas costas, ele se liga l� a receptores de c�lulas especiais que controlam o
metabolismo da vitamina D. PTH ativa a convers�o de vitamina D da forma relativamente
inativa que n�s ingerimos em nossa dieta ou produzimos no sol - pela exposi��o da pele,
para uma forma altamente potente conhecida como 1,25 dehydrase-vitamina D. (s�o
prescritas para muitos pacientes com hipoparatireoidismo esta vitamina D potente,
conhecida como Rocaltrol ou Calcitriol.) A Vitamina D aumenta o n�vel de c�lcio no
sangue melhorando a absor��o de c�lcio pelo intestino, da comida ingerida. Tamb�m
induz os ossos a lan�ar c�lcio armazenado. O mecanismo exato pelo qual isto acontece
n�o � conhecido, contudo 1/4 a 1/2 do c�lcio de sangue em qualquer determinado momento
� derivado do osso, em lugar de fontes diet�ticas. Aumentando os n�veis de c�lcio no
sangue e outros produtos de forma��o �ssea para n�veis " super-saturados "
(n�veis que j� n�o podem permanecer dissolvidos), a vitamina D completa sua amplamente
conhecida fun��o, transformando osso imaturo mole em osso ossificado " duro ".
Defici�ncia de vitamina D causa raquitismos nas crian�as e doen�a de osso mole
(osteomalacia) em adultos. Al�m de seu efeito no metabolismo da vitamina D, PTH tamb�m
aumenta a habilidade do rim para reter c�lcio. Mobiliza um ex�rcito de prote�nas de
transportadores de c�lcio dos compartimentos internos das c�lulas de tubule dos rins
(onde elas s�o inativas) para as suas membranas de superf�cie. A� os transportadores
podem recuperar c�lcio no fluido que est� sendo processado para se tornar urina.
Al�m de tudo, PTH aumenta perda de fosfato do corpo prejudicando a
habilidade do rim para recuperar fosfato. Este �ltimo ponto ser� importante na
discuss�o de estudos de laborat�rio que confirmem a presen�a de hipoparatireoidismo.
Como os efeitos do aumento de PTH no n�vel de c�lcio do sangue, os
sensores de c�lcio voltam para a gl�ndula paratireoide avisando. Eles inibem a
produ��o adicional de PTH, de forma que os n�veis n�o se ponham muito altos. Isto
completa a realimenta��o negativa denominada "feedback loop".
- HIPOPARATIREOIDISMO
Insufici�ncia da gl�ndula paratireoide pode acontecer por causa de um
problema cong�nito, no nascimento, ou mais comumente, por causa de uma condi��o
adquirida. Freq�entemente, n�s n�o sabemos a causa espec�fica de
hipoparatireoidismo,ou seja baixa fun��o de PTH. Em geral por�m, hipoparatireoidismo
acontece quando uma pessoa tem:
1) inadequado ou nenhum tecido da gl�ndula de paratireoide
2) uma inabilidade para fazer uma forma ativa de PTH
3) uma inabilidade dos rins ou ossos para responder a PTH
A. Causas do Hipoparatireoidismo.
A maioria dos pacientes com hipoparatireoidismo n�o tem nenhuma
hist�ria familiar da doen�a. Podem possuir qualquer uma das v�rias causas cong�nitas.
O padr�o de heran�a � t�o variado quanto os tipos de anormalidades gen�ticas que
causam a doen�a. As crian�as, em algumas fam�lias est�o com 50% de risco de doen�a
(defeito de gene dominante) enquanto outros est�o com risco de 25% ou menos (defeito de
gene recessivo). S� em algumas fam�lias os meninos sofrem da doen�a. Esta liga��o com
o sexo indica a presen�a de um defeito gen�tico no cromossomo X. As formas herdadas
tendem a surgir de genes anormais que :
- codificam formas anormais de PTH ou seu receptor,
- previnem a condu��o normal de sinais das c�lulas do receptor de PTH para o n�cleo,
ou
- previnem o desenvolvimento da gl�ndula normal antes de nascimento.
Hipoparatireoidismo nos primeiros meses de vida pode ser permanente ou
tempor�rio. A causa � normalmente desconhecida e se acontecer, normalmente ser�
detectado aos dois anos de idade. Finalmente, m�es que t�m gl�ndulas de paratireoides
sobre ativas podem ter n�veis de c�lcio altos. O excesso de c�lcio ionizado pode entrar
no beb� e pode suprimir a fun��o de gl�ndula de paratireoide do beb�. Se a supress�o
da gl�ndula n�o � realizada rapidamente depois do nascimento, baixos n�veis de c�lcio
podem ser um problema tempor�rio para o beb�.
Entre as doen�as adquiridas, hipoparatireoidismo autoimune � uma
condi��o na qual o sistema imunol�gico rejeita a gl�ndula como estranha, como se fosse
um �rg�o transplantado. Esta doen�a pode afetar as gl�ndulas paratireoide em
isolamento, ou pode ser parte de uma s�ndrome que envolve muitos �rg�os. Um anticorpo
que liga ao sensor de c�lcio na gl�ndula de paratireoide, foi descoberto no sangue de
pacientes com hipoparatireoidismo autoimune. Foi proposto que tais sinais " falsos
" fazem a gl�ndula paratireoide acreditar que o n�vel de sangue de c�lcio ionizado
� alto. Respondendo a este sinal, a gl�ndula deixa de fazer PTH.
Infelizmente, com freq��ncia cirurgia da gl�ndula tir�ide resulta
em dano permanente �s gl�ndulas de paratireoide. Em algumas inst�ncias isto pode ser
prevenido atrav�s do autotransplante do tecido de gl�ndula paratireoide em uma por��o
diferente de seu corpo, (freq�entemente o antebra�o), na hora da cirurgia inicial da
tir�ide. Magn�sio � um co-fator importante na produ��o e lan�amento de PTH da
gl�ndula paratireoide. Enquanto doen�as de metabolismo de magn�sio s�o incomuns,
alcoolismo cr�nico � uma causa freq�ente de baixos n�veis de c�lcio e magn�sio.
Raramente, infiltra��o da gl�ndula paratireoide por c�ncer ou inflama��o pode causar
hipoparatireoidismo. H� s� alguns medicamentos que podem causar hipoparatireoidismo como
efeito colateral. O uso destas drogas � restringido aos pacientes que recebem
quimioterapia para c�ncer.
B.Como saber se seu n�vel de c�lcio � baixo?
Os sintomas de hipoparatireoidismo surgem dos baixos n�veis de
c�lcio. Eles s�o negligenciados freq�entemente pelos pacientes e m�dicos. Eles incluem
fincadas musculares ou c�imbras (tipicamente nos p�s e m�os) e formigamento ao redor da
boca. Em casos severos, a apresenta��o � mais dram�tica com ataques apopl�ticos,
anormalidades de ritmo do cora��o, ou espasmo laringeal (corda vocal) que causa
dificuldade para respirar. O doutor pode induzir as fincadas freq�entes da face batendo
em sua bochecha em cima de um nervo que corre por sua mand�bula (o sinal de Chvostek).
Inflar um tensi�metro de press�o sang��nea ao redor do seu bra�o superior por 3
minutos podem induzir espasmo na sua m�o (o sinal de Trousseau). O diagn�stico �
confirmado com exame de sangue. Em caso de hipoparatireoidismo n�o tratado, o n�vel de
c�lcio ionizado ser� baixo. Confus�o �s vezes surge em pessoas com a fun��o da
gl�ndula paratireoide normal, se s� o c�lcio total for medido. Lembre-se que baixos
n�veis de albumina (a prote�na de portador) tamb�m causar� baixos n�veis de c�lcio.
Ent�o, pessoas que t�m condi��es que abaixam os n�veis de albumina no sangue tamb�m
ter�o baixos n�veis totais de c�lcio no sangue. Ent�o, � importante que ou o n�vel
de c�lcio ionizado seja medido, ou o n�vel de albumina de sangue seja medido junto com o
c�lcio total.
N�veis de f�sforo no sangue s�o altos porque o rim n�o pode excretar
f�sforo normalmente. Na maioria dos casos o n�vel de PTH ser� tamb�m baixo e o
diagnostico de hipoparatireoidismo � estabelecido. Ocasionalmente, o n�vel de PTH �
normal ou at� mesmo alto. O m�dico tem que determinar ent�o se uma causa incomum de
hipoparatireoidismo existe, em qual horm�nio est�, mas normalmente n�o funciona. 
Caindo o n�vel de c�lcio ionizado no sangue , � estimulado o
lan�amento de PTH pelas gl�ndulas paratireoides. PTH viaja pelo sangue aos rins onde
aumenta a perda urin�ria de f�sforo (P) e produz de aumento da Vitamina D ativa. A
vitamina viaja ent�o pelo sangue ao intestino onde aumenta a absor��o de c�lcio da
comida. Al�m disso, PTH aumenta o lan�amento de c�lcio do osso no sangue. Uma vez
elevado, os n�veis de c�lcio de sangue enviam um sinal de inibi��o � gl�ndula
paratireoide descontinuando a produ��o de PTH.
C. Tratando hipoparatireoidismo hoje.
Sem importar a causa, o tratamento de
hipoparatireoidismo � o mesmo para todos os pacientes. Vitamina D e substitui��o de
c�lcio s�o necess�rias. Monitoramento freq�ente dos n�veis de c�lcio no sangue e
urina � exigido para assegurar que voc� esteja recebendo as dosagens apropriadas de cada
medicamento. A meta normalmente � manter o n�vel de c�lcio do sangue um pouco mais
baixo do n�vel normal. Se as doses de medicamento s�o muito baixas, voc� adquire
al�vio inadequado da doen�a. Se as doses s�o muito altas, forma��o de c�lcio na
urina pode causar pedra no rim ou calcifica��o do pr�prio rim. Isto pode resultar em
insufici�ncia renal permanente, se deixar de ser verificado. Alguns medicamentos podem
interferir com a vitamina D e a terapia de c�lcio. Assim, pacientes de
hipoparatireoidismo que usam diur�ticos ou steroids (medicamentos anti-inflamat�rios
fortes) podem necessitar de mudan�a no seu tratamento de hipoparatireoidismo.
D. Tratando hipoparatireoidismo amanh�.
O ideal seria usar o horm�nio da paratireoide para o tratamento do
hipoparatireoidismo. Infelizmente, o horm�nio n�o � est�vel em forma de p�lula e
precisa de ser levado como uma inje��o, assim como um paciente com diabete precisa
injetar insulina. Uma tentativa de tratamento com PTH injet�vel est� sendo administrado
atualmente.
Uma tentativa cl�nica injet�vel de horm�nio de paratireoide (PTH)
est� sendo administrado atualmente na Filial de Desenvolvimento de Endocrinologia do
Instituto Nacional de Sa�de(Maryland/USA), sob a dire��o da Dra. Karen K. Winer.
Pacientes que participam neste estudo recebem horm�nio de paratireoide humano sint�tico,
atrav�s de inje��o subcut�nea para tratamento do hipoparatireoidismo. A resposta para
esta nova terapia foi comparada � terapia convencional, Calcitriol e c�lcio.
Os resultados mostram que uma �nica inje��o de PTH pode manter
c�lcio de soro na escala normal ao longo do dia. Al�m disso, n�veis de c�lcio na urina
s�o mais baixos com PTH comparando com a terapia de Calcitriol.
Ent�o, PTH proporciona para aos pacientes al�vio dos sintomas sem
problemas colaterais adversos aos rins, como pedras ou calcifica��o no rim como n�s
observamos freq�entemente com terapia com vitamina D (Calcitriol) a longo prazo. Dra.
Winer est� examinando os efeitos a longo prazo no tratamento com o paratorm�nio humano
sint�tico em adultos e crian�as. Ela tamb�m est� administrando um estudo a curto prazo
que compara uma vez-diariamente contra duas vezes-diariamente a terapia de PTH para
hipoparatireoidismo.
III. O FUTURO
Talvez mais que qualquer outro avan�o m�dico, seriam ajudadas as
vidas das pessoas com hipoparatireoidismo, melhorando a consci�ncia de seu estado. O
diagn�stico tardio � comum porque a doen�a � bastante rara e os sintomas s�o
freq�entemente duros de definir. Esperan�osamente, a introdu��o do PTH injet�vel
conduzir� ao controle melhorado de n�veis de c�lcio e f�sforo no sangue e ent�o menos
efeitos colaterais de tratamento. Para ser aceitado amplamente por�m, o PTH humano
sint�tico precisa ter prepara��o que dura mais tempo e com uma forma mais facilmente
administrada. Tais sistemas de entrega, ou embalagens mais pr�ticas, poderiam ser � base
de comprimidos, adesivos de pele ou sprays nasais.
Hipoparatireoidismo autoimune, provavelmente poder� ser tratado com
medicamentos anti-inflamat�rios, se a doen�a for diagnosticada cedo . Desta maneira,
pode ser preservada a fun��o residual do tecido da gl�ndula paratireoide. Isto
requerer� testes projetados para descobrir inflama��o destrutiva at� mesmo da
gl�ndula paratireoide antes de seus efeitos ficarem severos bastante para alterar os
n�veis de c�lcio. Foram inventados tais testes preditivos para outras doen�as de
autoimunidade, notavelmente insulino-dependente de diabetes mellitus. Detec��o de
anticorpos no sangue contra os sensores de c�lcio presentes pode mostrar ser um teste
preditivo para hipoparatireoidismo.
At� mesmo mais adiante no futuro, a pessoa pode encontrar muitas
formas de hipoparatireoidismo que possam ser tratadas, substituindo genes anormais pelos
normais. Tais tratamentos seriam curativos e nos permitiriam ent�o perceber nossa �ltima
meta: prover al�vio permanente da doen�a sem a necessidade por regimes m�dicos
vital�cios.
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Eu gostaria de agradecer Dr. Andrew Muir por escrever o artigo para o
Informativo, e agradecer Dra. Karen K. Winer por escrever a se��o " Tratar
Hipoparatireoidismo Amanh� ".Embora eu viva com a doen�a a maior parte de minha
vida, me ajudou a entender como tudo se passa. Talvez uma melhor compreens�o habilitar�
a cada um de n�s a trabalhar com nossos m�dicos melhor, e poder explicar a outros por
que n�s somos especiais. Por James Sanders. Editor do HPTH Newsletter.
TRADUZIDO COM AUTORIZA��O POR AUGUSTO JOS� DE SANT’ANA.
