 http://www.michel-gross.ch/hyp_an.html

Localised and excessive sweating
 
  EPHIDROSIS or LOCALISED HYPERHIDROSIS
(Information for the general public)




Hyperhidrosis (= ephidrosis) localised in the head area (with or without facial blushing: erythrophobia), hands, armpits or feet is due to a dysfunction of the central autonomic nervous system, often familial and hereditary, which is transmitted, via the hypothalamus, sympathetic ganglia and nerves, to the sweat glands of the above-mentioned areas. Ephidrosis is different to generalised hyperhidrosis, which involves the whole body and is more often due to metabolic, endocrinological or tumorous disorders. 

Severe and excessive sweating of the hand and/or face is a handicap with severe emotional, psychological and professional consequences. The suffering caused must be taken seriously. Localised hyperhidrosis affects between 0.5% and 1% of the population. Hyperhidrosis or excessive generalised sweating cannot be treated by surgery, while ephidrosis can. When surgery is indicated, the following is practised : 

double sympathetic neurotomy by thoracoscopy in the case of cephalic ephidrosis whether associated or not with facial blushing (= erythrophobia).


excision of the skin of the armpit in the case of ephidrosis confined to the armpits.


double sympathetic neurotomy by thoracoscopy in the case of ephidrosis of the hands ( whether associated or not with axillary and/or cephalic ephidrosis).


lumbar sympathectomy in cases of ephidrosis confined to the sole of the foot). Surgical procedures 2 and 4 are carried out under general anaesthetic, 1 and 3 under local anaesthetic together with sedation. 



The endoscopic thoracic sympathectomy procedure
(Information for the general public) 


A pneumothorax of about 850 ml of air or CO2 is created with a needle to separate the lung from the thoracic wall and allow the introduction of the trocar without injury to the pulmonary parenchyma. 

The patient is then put in a prone position.

Under local anaesthetic and sedation, an incision of 2 cm is made in the armpit to allow introduction into the thorax of the trocar and surgical thoracoscope with which the sympathetic nerve is severed in very precise places. Sometimes it is necessary first to sever pleural adhesions.

After the operation, the air is re-aspirated by withdrawal of the appliances so that the lung returns to its position against the thoracic wall; the incision is closed with two skin clips.

The other thoracic cavity is done the following day.




endoscopic thoracic sympathectomy proceduree
 

 

  

Scares after operation (clic to enlarge)
 

 

Hospitalisation is for three days and sick leave is for several days. Ephidrosis ceases immediately and permanently in almost 100% of cases. Recurrence may take place in 2% of cases and these may be reoperated (as it is possible to sever the regenerated nerve successfully).
The same operation is carried out in certain cases of severe migraine, Raynaud phenomenon, facial blushing and causalgia resistant to other treatments.

 











  

Side-effects of sympathetic neurotomy by thoracoscopy

(Information for the general public) 

As sweating has been stopped over 1/5 of the body surface, there may be compensatory sweating in 50 to 60% of the cases. This compensatory sweating may be severe in 8 to 10 % of the cases. It takes place when the surgical patient makes physical efforts and/or the ambient temperature is high(>23 to 25 Celsius). It is sometimes a permanent condition, but also often reduces in intensity some months or years later.



After 6 months, sweating may again appear in the armpits of 30% of those operated on. This is why we would suggest excision of the axillary skin only, in the case of localised axillary ephidrosis.



Around 8% of those operated on paradoxically experience facial sweating during, and only during, meals, especially if the food is acid, spicy or very sweet. The intensity of this sweating may be mild, moderate or severe.



A certain dryness of the palms of the hand, rarely discomfiting, is easily overcome by the use of a cream. 

Surgical excision of the skin of the armpits

(Information for the general public) 

This is an excision that normally consists of removing the surface of the skin covered with axillary hair (the sweat glands are mainly confined to this area). Movement of the arm is not changed. There is no recurrence or compensatory sweating. 

 

 



Excision of the skin of the armpit before and after operation (clic to enlarge)
 

Lumbar sympathectomy

(Information for the general public) 

Both sympathetic chains are removed from L3 to S1. The operation produces drying of the soles of the feet only. There is no compensatory sweating. In 10% of surgical patients there may be pains in the legs for some weeks after the operation; the cause of this is unknown. 

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 http://www.michel-gross.ch/migr.html
 Article 
  
La migraine rebelle 

Une indication  la neurotomie sympathique 
147 patients contrls ont bnfici, de 1973  1991, sous anesthsie locale, dune neurotomie sympathique par voie thoracoscopique pour migraine. Aprs cration dun pneumothorax temporaire et sous anesthsie locale, lintervention est excute par voie transpleuroscopique. En rgle gnrale, les chanes sympathiques gauche et droite sont sectionnes. La deuxime cavit thoracique est aborde trente-six  quarante-huit heures aprs le premier ct. 

Tous les malades ont t oprs aprs de nombreuses annes de souffrances, ainsi quaprs avoir subi de multiples et longs traitements. En dpit des progrs thrapeutiques mdicamenteux de ces dernires annes, ce geste chirurgical garde sa place et est bnfique dans environ 70 pour cent des cas de nos sries respectives.

La maladie migraineuse est difficile  dfinir. De manire gnrale, on entend par migraine une affection caractrise par des accs rpts de maux de tte, variables dans leur intensit, leur frquence et leur dure. Ces accs se situent gnralement dun seul ct de la tte, dans la rgion fronto-temporale et priorbitaire. Ils sont souvent associs  des nauses et/ou  des vomissements, et/ou  des photophobies, et/ou  des phonophobies. 

Lors de ces crises, on peut observer parfois une pleur du visage ou. au contraire, un teint congestionn, des yeux inject, parfois larmoyants, une rhinorhe, des mains froides et humides et une hypotension. Laura, parfois prsente, consiste en un flash lumineux, une amputation du champ visuel et une difficult de parler. La cphale suit laura en moins dune heure.

Cette maladie affecte environ le dix pour cent de la population avec une prvalence chez la femme. La crise migraineuse dure en moyenne 18 heures. 20 pour cent des migraineux ont plus de trois migraines par mois. Son tiopathognie nest pas encore connue de manire suffisamment prcise. Toutefois, la recherche la plus pointue conduit  confirmer le mcanisme neuro-vasculaire  lorigine de la migraine. Ds lors, il nest donc pas surprenant que les traitements de cette maladie soient aussi divers.

Tous les patients que nous avons oprs ont une anamnse longue et charge. Ils ont consult de nombreux thrapeutes de disciplines diverses, subi des traitements varis et parfois mme agressifs (ablation de dents, cures radicales des sinus, septoplasties, cholcystectomies, etc.). Souvent ils se sont soumis  des psychothrapies prolonges et  des sances nombreuses dacupuncture. Toutefois, ils ont fait une consommation considrable de mdicaments les plus varis, au point darriver parfois jusqu la crise dergotisme. Ceci dit, non pas pour discrditer des thrapeutiques souvent prouves et efficaces, mais pour souligner la difficult de lapproche thrapeutique de mme que la volont de certains grands souffrants de tout tenter pour tre dbarrasss dune maladie si difficile  gurir parfois.

Cest en constant la disparition des crises migraineuses chez certains Raynaud sympathectomiss, que E. Kux et R. Wepf ont eu lide de poser lindication dune neurotomie sympathique thoracique haute chez les migraineux. Habituellement, la section du nerf sympathique est faite de la deuxime  la cinquime cte, des deux cts, mme si le patient ne souffre que dun ct, ceci pour assurer le rsultat final et pour rtablir la symtrie thermique et sudorale des territoires intresss.

Patients et mthodes :

Les auteurs, respectivement depuis 1973 et 1976, jusquen 1991, ont opr et contrl 147 cas (84 par Wepf et 63 par Gross) de migraine commune. Le collectif comprend 29 hommes et 118 femmes. Leurs ges schelonnent de 21 ans  78 ans. 47 pour cent dentre eux taient porteurs dun phnomne de Raynaud ou dhyperhidrose. Cinq patients nont t opr que du ct o ils souffraient de leur cphalgie. Cest par la voie mise au point par E. Kux que la neurotomie a t ralise. 

Aprs prmdication, un pneumothorax denviron 750 millilitres est cr et, sous anesthsie locale, nous pratiquons une incision de quinze millimtres dans le creux axillaire pour pouvoir entrer dans le thorax par le troisime ou le cinquime espace intercostal  laide dun trocart  soupape de 11 millimtres de diamtre. Nous introduisons alors le tube thoracoscopique avec optique  lumire froide  travers lequel passent les instruments opratoires de mme que les appareils de coagulation et daspiration. La chane sympathique est alors sectionnes  la hauteur des deuxime, troisime, quatrime et cinquime cte. En fin dintervention, lappareillage est retir tout en aspirant lair du pneumothorax. Nous fermons ensuite la plaie par une agrafe. Sil ny a pas de complications, nous intervenons de lautre ct quarante-huit heures plus tard. Lhospitalisation dure cinq  six jours et lincapacit de travail une  deux semaines.

Rsultats :

Tous nos patients ont reu une lettre dans laquelle nous leur posions plusieurs questions en vue daffiner les rponses au maximum. Nous avons eu aussi loccasion de revoir plusieurs dentre eux. 

Le collectif a t partag en trois groupes :

- ceux qui nont pas t soulags par la neurotomie sympathique (groupe 1) ;

- ceux chez qui lintensit et/ou la frquence des accs migraineux ont diminu (groupe 2) ;

- enfin, ceux qui nont plus eu mal du tout (groupe 3).

Les pourcentages obtenus sparment par les deux auteurs sont statistiquement trs voisins et, en les groupant, on obtient 39 pour cent de gurison se maintenant aprs deux ans (groupe 3), 34 pour cent de nette amlioration (groupe 2), et 27 pour cent (groupe 1) dchec. Aprs cinq ans, il y a environ dix pour cent de rcidives. Ensuite on constate une stabilit des rsultats.

En ce qui concerne les complications et les effets secondaires indsirables, nous relevons, dans les suites opratoires immdiates, deux pneumothorax qui se sont rsorbs aprs une ponction aspiratrice, six nvralgies intercostales qui se sont totalement amendes aprs six semaines, un syndrome de Claude-Bernard Horner persistant et qui ne gne pas le patient, et un syndrome masticateur-gustatif gnant dans deux cas. Huit pour cent des patients oprs sont incommods par une transpiration accrue au niveau du tronc.

Discussion :

Sur quelle base scientifique pouvons-nous comprendre le mode daction de la neurotomie sympathique dorsale haute sur la maladie migraineuse ? 

Cest une gageure que de vouloir y rpondre de faon satisfaisante puisque nous ne connaissons pas vraiment lthiopathognie de la migraine. Nous pouvons toutefois mentionns des faits introductifs  une certaine comprhension de notre intervention. Pour le moins, pouvons-nous dmontrer que notre approche thrapeutique, bien quelle ait le mrite davoir une efficacit certaine, nest pas dnue de fondements thoriques plausibles. 

En sectionnant le nerf sympathique, nous savons que nous interrompons les fibres vasomotrices, les fibres sudorifiques et celle vhiculant la douleur. Voici un fait anatomophysiologique certain. Par ailleurs, certains auteurs ont constat que 33 pour cent des cas atteint de la maladie de Barlow taient des migraineux. De surcrot, ils ont remarqu aussi chez ces malades, une association statistiquement significative de leur maladie  une dystonie neurovgtative,  une hypotension orthostatique ou  des phnomnes de Raynaud.

Dans notre collectif, on note lassociation migraine  un phnomne de Raynaud et/ou  une hyperhidrose dans 47 pour cent des cas. De ces faits et constatations, nous ne pouvons pas tirer des explications exhaustives pour expliquer les mcanismes prcis de gurison ou de soulagement que dclenche notre intervention. Nous savons cependant quen sectionnant la chane sympathique nous interrompons une des voies de transmission des sensations douloureuses et que nous corrigeons en mme temps les dsordres vasomoteurs de cette maladie. En effet, des arguments rcents plaident en faveur dune gense algique du systme trigmino-vasculaire. Il nest pas impensable ds lors, que la sympathectomie ait une action dterminante sur le rflexe trigminovasculaire comme sur le locus coeruleus. Souvenons-nous ici que les splanchnicotomies ont soulag de nombreux patients atteints de pancratite chronique, de maladie ulcreuse gastro-duodnale, de cancers digestifs et de causalgies.

De tout temps, nos prdcesseurs ont appliqu des traitements efficaces dont la comprhension scientifique nest survenue que tardivement. Limportant est dappliquer des soins qui soulagent les malades dune manire statistiquement valable. Cest le cas de la neurotomie sympathique applique aux migraineux. La neurotomie sympathique thoracique haute peut donc entrer dans la panoplie des moyens thrapeutiques de la migraine pour tenter dans certains cas choisis, de venir  bout de cette affection mystrieuse, si rpandue et si invalidante.
 
Dr Michel Gross 

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http://www.michel-gross.ch/intsy5.html
Congrs 
  
5th International symposium on sympathetic surgery 
  
Le 5me symposium de l'International Society of Sympathetic Surgery a eu lieu  Erlangen, prs de Nremberg, du 29 au 31 mai 2003.

65 mdecins venus de 23 pays y ont particip. Les organisateurs allemands nous ont reu dans des conditions qui ont favoris les changes scientifiques et cliniques dans une ambiance trs amicale.

Il y a eu 61 communications dont la ntre. Ces exposs ont pu mettre en vidence le bienfond de certaines indications chirurgicales comme aussi les complications et les effets secondaires des procdures opratoires.

Au cours de ces journes, nous avons pu approfondir nos connaissances et optimiser nos stratgies thrapeutiques.

Certaines propositions ou affirmations (clamping, bypass) sont encore mal fondes et ne font pas l'unanimit, loin de l. Il y a encore de nombreuses connaissances anatomo-histologiques et patho-physiologiques  dcouvrir pour comprendre les bienfaits de nos interventions ainsi que leurs effets secondaires.

Nous avons quitt ce symposium enrichis de l'exprience de chacun, dcids  faire progresser nos connaissances en prparant le 6me Symposium qui aura lieu en 2005  Vienne.

 
Dr Michel Gross 

 
