- operan de simpatectomia a un nio de 3 meses con un sndrome de QT largo.


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Cuadernos de ciruga (Valdivia)
ISSN 0718-2864 versin on-line

  
Cuad. cir. (Valdivia) v.20 n.1 Valdivia 2006

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  Cuad. Cir. 2006; 20: 86-91

ARTCULO DE ACTUALIZACIN

 

Simpatectoma torcica en la hiperhidrosis primaria

 

Raimundo Santolaya C. 

Cirujano Torcico. Instituto Nacional del Trax y Clnica Alemana de Santiago. Profesor Asistente, Departamento Ciruga, Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Correspondencia a: Dr. Raimundo Santolaya C. E-mail: raimundosantolaya@hotmail.com


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RESUMEN 

La Hiperhidrosis es una afeccin caracterizada por una excesiva produccin de sudor, mediada por el sistema nervioso simptico que se presenta especialmente a nivel axilopalmar y craneofacial. Produce importantes problemas psicosociales y laborales, adems de irritacin e infecciones a nivel local. El nico tratamiento definitivo es la ciruga a travs de la simpatectoma torcica bilateral, que se realiza por videotoracoscopa con excelentes resultados estticos, funcionales y gran satisfaccin postoperatoria por parte de los pacientes. 

Palabras claves: Simpatectoma torcica; Simpatectoma toracoscpica; Hiperhidrosis.

Key words: Thoracic sympathectomy; thoracoscopic sympathectomy; Hyperhidrosis.


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INTRODUCCIN

La Hiperhidrosis es una disfuncin del sistema nervioso autnomo simptico, caracterizada por una excesiva produccin de sudor por parte de las glndulas ecrinas. 

Puede ser secundaria a causas conocidas de hipersudoracin como tumores, problemas neurolgicos, enfermedades vasculares o sistmicas (ej. Hipertiroidismo) etc. Una vez descartadas estas causas, podemos hablar de hiperhidrosis primaria, que es una afeccin benigna, de origen desconocido, que se inicia habitualmente en la infancia, aunque a veces no se manifiesta hasta la adolescencia y persiste toda la vida sin tratamiento especfico. 

Es una patologa bilateral, simtrica y a veces se relaciona o exacerba con situaciones de estrs o compromiso emocional. 

Es discretamente ms frecuente en mujeres, tiene cierta predisposicin familiar y su incidencia es ms alta en ciertas poblaciones (asiticos y judos sefarades)1, llegando a representar el 1 % de la poblacin2.

La Hiperhidrosis produce alteraciones severas en el mbito social y laboral de quienes la padecen, provocando inestabilidad emocional, inseguridad y trastornos del nimo, adems de la incapacidad de realizar en forma ptima algunas actividades manuales. 

Adems, a nivel local produce dermatitis irritativa e infecciones secundarias. 

La Hiperhidrosis palmar limita seriamente las actividades sociales y los afectados evitan saludar de mano o si lo hacen la limpian previamente en su ropa. Del mismo modo se ven afectadas las relaciones afectivas al evitar el contacto ntimo. 

En lo laboral, cuando es severa, puede llegar a ser incompatible con algunas profesiones o actividades (ej: pianistas, arquitectos, masajistas, digitadores, secretarias etc). (Figura 1). 

La afeccin a nivel axilar ocasiona humedad permanente, mal olor, deterioro de la ropa y manchas de sudor que obligan a cambiar constantemente la vestimenta y/o usar ropas blancas. (Figura 2). 

A nivel plantar genera infecciones por hongos, mal olor y deterioro del calzado obligando al uso permanente de calcetines incluso en verano. 

La sudoracin craneofacial tambin crea un importante trastorno de la vida diaria al estar permanentemente expuesta y obligar al que la padece a estar constantemente secndose la cara. 

Puede o no estar asociada al enrojecimiento facial (eritrofobia) que se produce frente a situaciones vergonzosas o de estrs y que tambin es dependiente del sistema simptico y por tanto corregible con el mismo tratamiento. costovertebrales y est cubierta por la pleura parietal. 

 

 
  
 

 

En todos estos casos se crea un verdadero crculo vicioso sudoracin  ansiedad  mayor sudoracin, que limita la autoestima e impide llevar una vida normal3. 

Fisiopatologa

El sistema nervioso autnomo es predominantemente un sistema eferente, involuntario, que transmite impulsos desde el SNC (tallo cerebral e hipotlamo) hacia rganos perifricos, controlando las funciones viscerales del cuerpo, entre las cuales se encuentra la secrecin de las glndulas sudorparas. El sistema nervioso autnomo se divide en sistema simptico y parasimptico, con bases anatmicas y funcionales diferentes. 

El mecanismo regulador de la temperatura corporal y la produccin de sudor dependen del sistema nervioso simptico, que a partir de fibras preganglionares no mielinizadas, que hacen sinapsis en ganglios de la cadena simptica con fibras postganglionares, inervan a los rganos efectores. 

La cadena simptica desciende verticalmente dentro del trax, en posicin laterovertebral, por delante de las articulaciones costovertebrales y est cubierta por la pleura parietal. Por lo general, los ganglios torcicos son doce, pero suelen ser once, dado que el primero se une al ltimo cervical formando el ganglio estrellado. (Figura 3). 

 

 

 

Las fibras simpticas entre T1 y T6 son las encargadas de la inervacin de extremidades superiores y trax. La liberacin de acetilcolina desde las neuronas postganglionares estimula las glndulas sudorparas ecrinas, siendo en general los ganglios T2-T3 los responsables de la hiperhidrosis palmar y T3-T4 de la hiperhidrosis axilar. La eritrofobia y sudoracin craneofacial tendran su origen a nivel T1-T2. 

Tratamiento

El tratamiento puede ser mdico o quirrgico, siendo este ltimo el nico que ofrece una solucin definitiva al problema. 

Habitualmente los pacientes antes de consultar al cirujano, han utilizado una gran cantidad de terapias tpicas y medicamentosas que producen distintos grados de mejora transitoria y, por lo tanto, buscan una solucin ms definitiva, siendo muchas veces derivados por los propios dermatlogos que ven agotado el arsenal teraputico del que disponen y la alternativa quirrgica aparece como una buena solucin. 

a) Tratamiento mdico

I. Tpico:

 Cloruro de Aluminio: es el ms usado como antitranspirante pero produce irritacin, daa la ropa y su eficacia es inconstante.

 Hidrobromuro de escopolamina: Provoca anhidrosis completa pero transitoria. Es inestable qumicamente y tiene peligro sistmico por absorcin.

 Aldehidos: Provocan obstruccin transitoria de canales de glndulas sudorparas. Produce irritacin de piel y dermatitis de contacto.

 Iontoforesis: Tratamiento transcutneo que moviliza los iones sodio de una solucin acuosa mediante corriente elctrica que penetra las glndulas sudorparas y las deja en reposo temporal. Es una terapia bastante efectiva pero requiere entre 3-6 sesiones semanales y los resultados son dosis-dependientes lo que tiende a desalentar a los pacientes. 

II. Sistmico: 

 Anticolinrgicos: Actan bloqueando la estimulacin de las glndulas sudorparas mediada por acetilcolina. Han sido progresivamente abandonados por ser poco especficos y tener efectos secundarios (visin borrosa, sequedad bucal, retencin urinaria, constipacin, etc.) 

 Bloqueadores de canales de calcio: El flujo de calcio transmembrana es necesario para la secrecin activa de sudor por las glndulas ecrinas. Tienen efectos colaterales y son poco especficos. 

 Sedantes y ansiolticos: Producen cierta indiferencia ante estmulos externos sin solucionar el problema de fondo. La psicoterapia y la hipnosis tambin se han usado pero persiguen ms bien inhibir el efecto emocional asociado a la patologa que encontrar una solucin a la enfermedad. 

 Otros tratamientos:

            Toxina botulnica (Botox): Sustancia biolgica con gran afinidad por las terminaciones colinrgicas del sistema nervioso perifrico donde acta bloqueando la inervacin de las glndulas ecrinas y disminuyendo as la hipersudoracin. Es un procedimiento seguro, simple, poco invasivo y bastante efectivo pero produce molestias a nivel local por las inyecciones, su efecto es limitado en el tiempo (6-7 meses) y su costo es elevado. 

            Reseccin de piel y glndulas sudorparas de regin axilar: No se justifica por alteraciones cosmticas y retraccin cicatricial de piel con limitaciones funcionales. 

            Lipoaspiracin axilar: No tiene buen resultado al no eliminar completamente las glndulas. 

b) Tratamiento Quirrgico 

La ciruga para el tratamiento de la Hiperhidrosis, se inicia con Kotzareff que en 1920 demuestra la eficacia de la denervacin del simptico en un caso de Hiperhidrosis craneofacial.4

En 1932 Adson y Brown describen el acceso torcico posterior extrapleural para la simpatectoma.5 

Telford, en 1935 describe el acceso supraclavicular.6 

En 1949, Veal publica 61 casos de Hiperhidrosis tratados con simpatectoma torcica posterior y lumbar extraperitoneal.7 

El mismo ao, Atkins describe el acceso por va axilar y publica, en 1954, 42 simpatectomas con esta tcnica. 

Kux en 1951 describe por primera vez la electrocoagulacin del simptico torcico por toracoscopa convencional, con buenos resultados8 y en 1954 comunica una extensa serie de simpatectomas endoscpicas9 , que marcan el inicio de la ciruga torcica por accesos mnimos que realizamos en la actualidad. 

En la dcada de los ochenta se desarrollan tcnicas de simpatectoma selectiva que se abandonan por el alto ndice de recidivas10 . Adems se empez a usar como tratamiento para el rubor facial11 y la causalgia.12 

El advenimiento de la Videotoracoscopa en los inicios de la dcada del 90 significa el despegue definitivo de la simpatectoma torcica para el tratamiento de la hiperhidrosis, tanto palmar como axilar y craneofacial y abre la posibilidad de tratamiento para otras afecciones como la patologa vascular vasoespstica,13 la distrofia simptico-refleja y otros sndromes mediados por el sistema simptico como el Sdeck. Incluso se ha usado como alternativa en algunos casos de sndromes de Q-T largo en nios con alto riesgo de muerte sbita.14,15 

Sin duda el mayor xito de esta tcnica est orientado al tratamiento de la Hiperhidrosis severa de extremidades superiores, tanto palmar como axilar o asociadas, logrando resultados satisfactorios en ms del 95% de los casos con escasa morbilidad, nula mortalidad y pocos efectos colaterales.16-19 

La tcnica quirrgica propiamente tal presenta variaciones de grupo en grupo y an no hay uniformidad de criterios en cuanto a ella. Las variaciones ms importantes estn dadas por:

1. N de trcares: Puede ir desde uno20 hasta la utilizacin de 3 puertos de trabajo. El dimetro de ellos tambin cambia entre 2 mm y 11.5 mm, pero lo ms frecuente es utilizar los de 5 mm. 

2. Mtodo para la simpatectoma: Se puede utilizar la seccin simple de la cadena sin resecarla (simpaticolisis) o eliminando un segmento de ella (simpatectoma). La seccin puede hacerse con endotijera, electrocoagulador o bistur armnico. Otros grupos han propugnado la utilizacin de clips de titanio sobre la cadena para hacer reversible el procedimiento.21 
Habitualmente se recomendaba la seccin de T2-T3 para la hiperhidrosis palmar y T3- T4 para la axilar, pero actualmente se tiende a ser ms econmico para evitar morbilidad.22,23 

3. Uso de drenajes: Hay grupos que no los utilizan, otros que los retiran en el postoperatorio inmediato y otros que los mantienen hasta el da siguiente. 

4. Uso de sensor de temperatura: Es un indicador de la seccin de la cadena simptica al observar un aumento de temperatura de entre 0.6 y 1 g. al seccionarla. Hay muchos grupos que lo consideran innecesario.

El procedimiento quirrgico ms comn en la literatura y que personalmente utilizo es la Simpatectoma Torcica Bilateral por Videotoracoscopa. La tcnica es:

 Posicin semisentado y con los brazos sobre la cabeza para dejar libres ambos huecos axilares. 

 Intubacin selectiva con tubo de doble lumen que permita el colapso pulmonar secuencial. 

 2 trcares de 5 mm ubicados a nivel de lnea axilar media o anterior en 2 y 4 espacio, aunque esto puede variar caso a caso. Antes de la insercin de los trcares el anestesista debe bloquear el pulmn sobre el cual se trabajar. 

 Apertura de pleura parietal en la cercana de la cadena simptica para su diseccin. Esto se puede hacer bastante bien con el gancho del electrocauterio.

 Seccin de cadena simptica en el nivel escogido, resecando el segmento. Personalmente hago la seccin con tijera para evitar transmisin de calor hacia el ganglio estrellado y minimizar la posibilidad del Sndrome de Horner. Tambin se pueden usar instrumentos como el bistur armnico para la seccin pero encarecen el procedimiento y no me parece que tengan muchas ventajas comparativas. (Figura 4). 
La colocacin de clips, en vez de seccionar la cadena, abre la posibilidad de reversibilidad del procedimiento, pero se ha visto mayor ndice de recidivas por lo cual no se recomienda.21-24 

 
 Fulguracin del lecho costal a nivel de la seccin del simptico y sobre la costilla inferior para eliminar ramos comunicantes y el nervio de Kuntz si existiera. Estas ramas ascienden de un segmento a otro y aumentan el ndice de recidivas si no son eliminadas. (Figura 5). 



 Colocacin de un drenaje fino en el pex, que personalmente retiro en sala de recuperacin, al comprobar radiolgicamente la expansin pulmonar completa.

 Se repite el procedimiento en el lado contralateral, con el mismo instrumental. 

Los resultados de la simpatectoma torcica son inmediatos y gratificantes. Se obtiene solucin a la hiperhidrosis palmar y axilar en cifras que van entre 94 y 98% de los casos16,18,19,25,26 y para la rubicundez facial (eritrofobia) en cifras superiores al 90%. 

La satisfaccin general de los pacientes supera el 90% en la mayora de las series.19-27 

Para objetivar estos resultados hay un gran nmero de encuestas y escalas, en general adaptadas a cada centro. Entre ellas se pueden destacar la Dermatology life Quality index y la Hyperhidrosis impact questionnaire.28 

En aquellos casos en que se asocia hiperhidrosis plantar, se ha observado resolucin de sta en cifras entre 40 y 60% de los casos por mecanismos no plenamente aclarados. 

En general es un procedimiento bien tolerado y el dolor postoperatorio suele manejarse con analgsicos comunes. Es importante para disminuir el dolor no producir movimientos de palanca con los trcares sobre el periostio costal.

El efecto colateral ms importante es la hiperhidrosis compensatoria (incremento compensador de la sudacin en otras reas del cuerpo). Los lugares ms comnmente afectadas son abdomen, regin lumbar y cara interna de los muslos. 

La incidencia de ella vara en las distintas series entre 35 y 84% aunque no ms del 10% son severas. 

Algunos autores han intentado disminuir este problema modificando la tcnica a travs del bloqueo del simptico mediante endograpas21, pero se ha visto mayor nmero de recurrencias. Otros propugnan hacer resecciones ms econmicas, limitando la seccin a nivel de T3.29 

La morbilidad en general es escasa y no supera el 15% en la mayora de las series, siendo las complicaciones ms frecuentes el neumotrax postoperatorio, el dolor, el derrame pleural y el hemotrax. Casi todas las complicaciones son leves y se manejan en forma poco agresiva.

El Sndrome de Horner es quizs una de las complicaciones ms temidas pero en casi ninguna serie supera el 1% de incidencia. Casi siempre es transitorio a menos que haya lesin directa del ganglio estrellado. Se puede minimizar el riesgo evitando la electrofulguracin de la cadena simptica, especialmente hacia proximal. El algunos casos puede aparecer en el postoperado hiperhidrosis gustatoria (sudacin facial despus de comer o al oler comida) y la sudoracin fantasma, que es la persistencia de la misma sensacin en la piel que solan tener antes de empezar a sudar pero que no se acompaa de sudoracin real. 

Se describen algunas complicaciones mayores como desgarro de arteria subclavia y quilotrax, pero slo en forma anecdtica y en series muy grandes.30 

No se ha descrito mortalidad con esta tcnica.

En una serie personal de 50 pacientes (100 simpatectomas), que comprende: 18 Hiperhidrosis palmares, 12 axilares, 3 hiperhidrosis craneofaciales, 1 eritrofobia, 1 bromhidrosis, 14 formas mixtas (palmar - axilar - plantar) y un sndrome de QT largo en un nio de 3 meses de edad, los resultados son satisfactorios. Un 96% de ellos se declara muy contento con el resultado. 

El 56% desarrollaron algn grado de sudoracin compensatoria que no fue severo ni incapacitante en ningn caso.

Entre las complicaciones hubo 2 Neumotrax post retiro de drenajes, uno de los cuales requiri instalacin de una nueva pleurotoma y el otro se resolvi con fisioterapia.

Un paciente present paresia e hipoestesia de una extremidad atribudo a neuropraxia del plexo braquial por la posicin en hiperextensin durante la ciruga. Se descartaron lesiones nerviosas y se recuper completamente con ejercicios kinsicos. 

No he tenido casos de sndrome de Horner ni recidivas. Tampoco sudacin fantasma ni gustatoria. 

El dolor habitualmente es bien tolerado con analgsicos comunes y el 94% de los pacientes se fue de alta a las 24 horas. 

En general todos los pacientes refieren un cambio positivo en su vida laboral, social y afectiva y recomendaran la ciruga. 

Creo que una vez superada la curva de aprendizaje y utilizando una tcnica estandarizada, la Simpatectoma Torcica Bilateral por Videotoracoscopa, ofrece una solucin definitiva frente a un problema severo, con poca morbilidad postoperatoria y un alto ndice de satisfaccin, por lo cual me parece que es la terapia indicada frente a la Hiperhidrosis Primaria severa de extremidades superiores y craneofacial. 

El resto de las indicaciones debe ser analizado caso a caso y depender de la experiencia de cada grupo.

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