- La angina de Prinzmetal (forma poco frecuente de angina inestable) y el sndrome de intervalo QT largo congnito (episodios de sncope y taquicardia ventricular) responden a la simpatectoma
- Vasculopatas: El incremento del flujo sanguneo colateral tras la realizacin de simpatectoma lleva a una disminucin del dolor isqumico y a una mejora de los tejidos necrticos, al menos temporalmente, ya que la enfermedad suele continuar
-Dolor neuroptico mediado simpticamente: la simpatectoma puede llegar a ser bastante gratificante en el manejo del dolor.

http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/tratamientos/hiperhidrosis-focal-severa-simpatectomia-toracica-endoscopica/

ltima revisin viernes 7 septiembre de 2007 
 Dr. Bartolom Bejarano Herruzo
Especialista en Neurociruga
Consultor Clnico. Departamento de Neurologa y Neurocirugia
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA 

Cules son las indicaciones de la simpatectoma?
Las principales indicaciones de la simpatectoma torcica endoscpica son:
1.-Hiperhidrosis focal patolgica
Es la indicacin ms comn en la actualidad. Consiste en un incremento de la sudoracin, habitualmente sin relacin con causa o enfermedad, a nivel palmar sobre todo, aunque tambin puede afectar a zona axilar, plantar o facial. Se estima una incidencia del 0.15 al 1% de la poblacin, siendo mayor en poblaciones asiticas. En un 70% o ms de los casos se inicia en la niez y en un 16-20% en la adolescencia, siendo poco frecuente su comienzo en adultos. Tiene un discreto predominio en mujeres y en un 25-65% de los casos existen otros familiares afectados (variante familiar), de forma que se ha propuesto una herencia con penetrancia variable.
En los casos leves o moderados pueden ser tiles agentes tpicos (cloruro de aluminio en alcohol, soluciones de glutaraldehido), iontoforesis, frmacos orales (oxibutinina, glicopirrolato) y toxina botulnica. La simpatectoma torcica endoscpica estara indicada en la hiperhidrosis severa, que con frecuencia afecta las esferas psicolgica, profesional y social. Otra indicacin de la ciruga sera la hiperhidrosis asociada a trastornos vasculares perifricos a nivel de la extremidad superior.
2.-Dolor neuroptico mediado simpticamente
El dolor neuroptico se define como aquel que se inicia o se produce por una lesin o disfuncin primaria en el sistema nervioso y suele ser de tipo quemante difuso, con dolor inducido por simple contacto con el rea. Incluye numerosos cuadros clnicos mal definidos (distrofia simptico-refleja, causalgia, sndrome mano-hombro, dolor del miembro fantasma, sndrome del pie diabtico quemante, etc). El concepto de que muchos sndromes de dolor neuroptico son mediados por el sistema nervioso simptico ha llevado a tratarlos mediante lesin temporal o permanente de parte de dicho sistema.
As, en aquellos pacientes con dolor refractario a otras terapias (frmacos, tratamientos fsicos, intervenciones psicolgicas), la simpatectoma puede llegar a ser bastante gratificante en el manejo del dolor.
3.-Vasculopatas
Entre las enfermedades vasculares isqumicas (falta de irrigacin por afectacin de los vasos sanguneos) para las que puede ser til la simpatectoma estn la enfermedad de Buerger (inflamacin y obstruccin de arterias y venas de las extremidades) y la enfermedad de Raynaud (constriccin de pequeas arterias, sobre todo de las manos, tras exposicin al fro). El incremento del flujo sanguneo colateral tras la realizacin de simpatectoma lleva a una disminucin del dolor isqumico y a una mejora de los tejidos necrticos, al menos temporalmente, ya que la enfermedad suele continuar.
4.-Cardiopatas
Hoy en da la indicacin de la simpatectoma en cardiopatas es excepcional, gracias al gran desarrollo de medicaciones efectivas y al bypass de arterias coronarias. La angina de Prinzmetal (forma poco frecuente de angina inestable) y el sndrome de intervalo QT largo congnito (episodios de sncope y taquicardia ventricular) responden a la simpatectoma.

Cmo se trata la hiperhidrosis focal severa?
La hiperhidrosis palmo-axilar o sudoracin patolgica de las palmas de las manos y de las axilas ha recibido muy diferentes tratamientos a lo largo de los ltimos cien aos. Sin embargo, esos tratamientos mdicos conservadores raramente pueden controlar el problema de una forma realmente efectiva y continuada, algo que saben muy bien las personas que sufren esta patologa.
El tratamiento quirrgico consiste en la simpatectoma torcica superior selectiva, es decir, la destruccin de los ganglios simpticos que controlan la sudoracin de las manos. La tcnica original fue descrita por primera vez en 1927, aunque la forma de realizarla ha evolucionado con el moderno aparataje e instrumental. Hoy se realiza por va endoscpica, lo que ha permitido reducir la agresividad quirrgica y facilitar el tratamiento en personas por lo dems normales. Hoy es aplicable para los casos ms graves (uno de cada cuatro afectados), y los resultados son altamente satisfactorios, por lo definitivo del tratamiento.

Cmo se lleva a cabo la intervencin?
El procedimiento de eleccin es la endoscopia video-asistida (videotoracoscopia), variando entre los diferentes cirujanos el nmero de incisiones torcicas de una a tres. En el caso de la tcnica uniportal, que es la utilizada por nosotros, se realiza a travs de una pequea incisin en cada axila (2 cm), por la que se introduce un fino endoscopio (lente de 6 mm de dimetro), conectado a una cmara de vdeo. El endoscopio es dirigido hacia la cabeza de la segunda y tercera costillas, junto a la zona anterior y lateral de la columna torcica, por donde discurre verticalmente la cadena simptica. Una vez localizados los ganglios del sistema nervioso simptico a tratar, stos son coagulados y cortados con electrodos. En pacientes con hiperhidrosis palmar, que es la indicacin ms frecuente, suele llevarse a cabo una lesin del 2 ganglio simptico torcico (T2), que puede extenderse hasta los ganglios T3 y T4, aunque la mayora de los autores coinciden en que no es necesario, salvo hiperhidrosis axilar asociada, ya que podra incrementar la tasa y el grado de hiperhidrosis compensatoria y la sequedad de las manos. Tras retirar el endoscopio, el pulmn es reexpandido y se repite el procedimiento en el otro lado. Una vez lesionado el sistema simptico torcico alto se observa una elevacin de la temperatura cutnea palmar, que vara segn la temperatura basal en ese momento, siendo habitualmente de 1-3 C.
A las 24 horas de la intervencin se realiza una Rx de trax y si est bien recibe el alta hospitalaria.

Cules son los resultados?
Las complicaciones intraoperatorias son muy raras, y los resultados muy favorables inmediatamente despus de la intervencin.
La tcnica tiene una tasa de xito del 98-100%, y cuando la sudoracin excesiva no se corrige del todo, suele ser por haber quedado algunas fibras sin destruir, a veces procedentes de otro ganglio. Se han descrito recidivas (reaparicin de la sudoracin) aproximadamente en el 2% de los pacientes, aunque los que tienen buen resultado al ao de la ciruga es muy raro que recaigan. Adems, los que recidivan pueden ser operados de nuevo.
Estudios preliminares muestran que algunas fobias sociales pueden beneficiarse de la interrupcin simptica endoscpica, al reducir la sudoracin palmar y facial, el enrojecimiento facial y el temblor, por lo que podra ser un tratamiento de eleccin en fobias sociales generalizadas que no se han beneficiado de un tratamiento adecuado con medicacin o psicoterapia.

Cules son las complicaciones?
Los efectos secundarios y complicaciones que podran surgir son los siguientes:
-Hiperhidrosis compensatoria. Es el efecto secundario ms comn, de forma que la mayor parte de los pacientes (45-98.6%) sometidos a simpatectoma por hiperhidrosis presentan algn grado de incremento de la sudoracin en las siguientes semanas o meses. Habitualmente aparece con el calor o el ejercicio sobre trax, abdomen y muslos. En general, es bien tolerada y transitoria, cediendo en los siguientes 3-6 meses.
Cuando el incremento de la sudoracin es de mayor intensidad, resultando molesta al sujeto, se denomina hiperhidrosis compensatoria patolgica (7,5% de casos), que es ms frecuente en sujetos con la variante familiar, en los cuales adems la hipersudoracin preoperatoria suele ser ms extensa. Cuando resulta problemtica para el individuo puede tratarse con compuestos de hidrxido de aluminio, oxibutinina o glicopirrolato, e incluso con toxina botulnica.
-Dolor postoperatorio. Suele deberse a irritacin pleural por el aire o el propio procedimiento. Se trata con analgsicos. Tras la ciruga algunos pacientes desarrollan clnica de neuralgia intercostal, consistente en dolor quemante e hipersensibilidad cutnea a nivel de axila, cara medial de miembro superior, pared torcica superior y mama. Aunque suele ser autolimitada, puede persistir varios meses, siendo til habitualmente medicaciones antineurticas (carbamazepina, baclofn, gabapentina, amitriptilina).
-Sndrome de Horner (pupila contrada, prpado muy discretamente cado). La tasa de aparicin vara mucho entre las diferentes series (0-6,9%), aunque las ltimas publicaciones sealan tasas muy bajas prximas a cero (0-0,15% de los pacientes). Muchos de estos casos son slo temporales, desapareciendo en semanas o meses.
-Neumotrax (presencia de aire en cavidad torcica). Es habitual que sea de pequeo tamao, siendo excepcional que requiera la colocacin de un tubo de drenaje (0,2-0,5% de los casos). La clnica consiste en dolor torcico que aumenta con la respiracin profunda.
-Hemotrax (presencia de sangre en trax). Suele ser pequeo y poco frecuente (0,1-0,3%). Pequeas hemorragias intratorcicas que no se aclaran rpidamente pueden necesitar la colocacin de un tubo de drenaje torcico.
-Infeccin. Es otra complicacin excepcional (0,1%).

