-La presentacin de SC no tiene un patrn predeterminado y no depende del tipo de ganglios extirpados o del tipo de ciruga practicada

http://www.archbronconeumol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/abn/mrevista.fulltext?pident=13076003
23. Moya J, Ramos R, Vives N, Prez J, Morera R, Perna V, et al.. Sudacin compensatoria secundaria a la simpaticolisis torcica superior: estudio prospectivo de 23 casos. Arch Bronconeumol. 2004; 40:360-3. [Medline] [Descargar cita] 

El archivo de ARCHIVOS: 2004
JM Marna y  JE Alonsoa.  


aServicio de Neumologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.



Arch Bronconeumol 2005; 41: 341 - 348
ISSN : 0579-2129






  



The ARCHIVOS Archive, 2004: an Overview of Reseach Published in ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA

  

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Introduccin

En los prrafos que siguen se pretende proporcionar al lector una visin breve, no crtica, ni exhaustiva, sino descriptiva, de los originales publicados en Archivos a lo largo del ao 2004. El anlisis de los originales se ha agrupado por temas relacionados predominantemente con las reas de conocimiento en las que la SEPAR est organizada.

rea de insuficiencia respiratoria y trastornos del sueo (IRTS)

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

La EPOC ha sido la entidad clnica que ms publicaciones ha suscitado en Archivos el pasado ao. Se han publicado manuscritos referentes a casi todos los aspectos clnicos de la EPOC. En el mbito epidemiolgico, Clotet et al siguieron durante 3 aos una cohorte de 164 pacientes fumadores reclutados en consultas de asistencia primaria1 . Despus de realizar espirometra e intervencin mnima antitabquica, identifican un 22% de sujetos con criterios de EPOC. Un aspecto novedoso de este estudio es que a los 3 aos de seguimiento se detect un 16% adicional de fumadores que cumplieron criterios de EPOC, y otro 18% de pacientes ya diagnosticados que mostraron una prdida acelerada de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), independientemente del xito de la intervencin mnima antitabquica llevada a cabo. Este estudio demuestra cmo en atencin primaria puede utilizarse de forma muy eficiente el cribado de fumadores mediante la espirometra, y cmo su seguimiento permite identificar a potenciales pacientes con EPOC de mal pronstico. Estos hallazgos potencian las recomendaciones SEPAR e internacionales sobre la necesidad de un cribado de todos los fumadores para su correcto diagnstico precoz2,3 .

La conocida variabilidad fenotpica de la EPOC en su presentacin clnica viene claramente ilustrada por un estudio de Soler et al, donde se evala el estado nutricional en una larga serie de pacientes con EPOC estable4 . De los 178 casos evaluados, el 19% presenta un ndice de masa corporal (IMC) inferior al percentil 25 del ndice de referencia, y por tanto se podran considerar como desnutridos. Encontraron adems una relacin directa entre el IMC y el FEV1 en porcentaje del valor previsto; sin embargo, esta relacin fue muy heterognea y en cada nivel de FEV1 se pudo detectar pacientes con bajo peso corporal. Este trabajo subraya la necesidad de evaluar el estado nutricional de los pacientes con esta enfermedad, ya que, per se, un IMC bajo --p. ej., < 21 kg/m2 -- es un factor determinante independiente de mortalidad en EPOC, y se ha demostrado que puede formar parte de modelos de evaluacin multidimensional de la enfermedad5 .

La disnea es el sntoma cardinal de la EPOC y tambin su intensidad es muy variable entre pacientes, con independencia de la severidad de la enfermedad. En clnica, no es fcil medir la disnea, y no es buena la reproducibilidad de los mtodos para provocarla en el laboratorio. Martnez Francs et al evalan la idoneidad de varios mtodos para medir la percepcin de la disnea en funcin de cargas "resistivas" impuestas al sistema respiratorio, en su caso una prueba de broncoprovocacin6 . En una serie muy grande de pacientes (n = 70) y con un rango de FEV1 amplio, detectan un porcentaje elevado de sujetos hipoperceptores y que el cambio de valor en la escala de disnea de Borg es una medida til para identificarlos. No se sabe la trascendencia que pueden tener estos hallazgos, pero el seguimiento de los pacientes quiz puede permitir identificar un subgrupo especialmente expuesto al desarrollo de insuficiencia respiratoria e hipercapnia por incapacidad de "sensar" situaciones de obstruccin aguda, caso de las exacerbaciones.

Precisamente, las exacerbaciones de la EPOC son la causa principal de muerte en estos pacientes. Varios artculos publicados en 2004 han abordado esta problemtica en Archivos. Gonzalez et al estudiaron una serie de 90 pacientes con EPOC dados de alta tras ingresar por exacerbacin de la EPOC, y los siguieron durante 3 meses7 . Tras evaluar numerosos potenciales factores predictivos en el anlisis multivariante, encontraron que los que presentaban signos de corazn pulmonar o un incremento del ndice de tensin-tiempo elevado tenan un mayor riesgo de nuevo ingreso hospitalario por exacerbacin. En la serie retrospectiva de Raurich et al8 la presencia de corazn pulmonar fue tambin un determinante de mortalidad por exacerbacin severa de la EPOC durante la hospitalizacin. Estos autores estudiaron a 101 pacientes tratados con ventilacin invasiva por exacerbacin de la EPOC y siguieron hasta, al menos, 2 aos a todos sus pacientes. Los nicos factores predictores de mortalidad hospitalaria fueron el referido hallazgo de corazn pulmonar, el fallo multiorgnico y la edad, mientras que a largo plazo no se detectan factores predictivos de muerte. Dado que los autores trabajan en el mbito de los cuidados intensivos, tal vez no tuvieran acceso a la realizacin de otras pruebas potencialmente tiles para obtener variables predicativas. En todo caso, estos 2 artculos sealan la importancia que puede tener la hipoxia crnica no tratada y el desarrollo de hipertensin pulmonar en la historia natural de la EPOC.

El manejo de la EPOC es complejo y caro, y a pesar de las mltiples guas disponibles su tratamiento debe ser individualizado. En Archivos se publicaron el pasado ao 3 artculos relacionados con el manejo clnico de esta enfermedad. En un estudio transversal y multicntrico, liderado por De Miguel et al, se evalu la potencial influencia del nivel de asistencia --primaria frente a especializada-- del manejo de la enfermedad9 . Se evalu especficamente el grado de calidad de vida de los pacientes en uno u otro mbito de asistencia y se encontraron "ausencias", pese al mayor grado de severidad de la EPOC tratada por los neumlogos. Los autores subrayan la incapacidad de los actuales tests de calidad de vida para describir la heterogeneidad de los pacientes con EPOC. La rehabilitacin respiratoria es un instrumento teraputico indispensable en las unidades de neumologa; sin embargo, su desarrollo en Espaa es incipiente. Su efectividad est fuera de toda duda, pero hay algunas diferencias en los mtodos empleados. Ruiz de Ocaa et al incluyen a 35 pacientes con EPOC severa en un programa de ejercicio mediante cicloergmetro y con 2 niveles de intensidad (70  22 vatios frente a 35  10 vatios)10 . Encuentran que el tratamiento ms intenso induce cambios ms significativos en el patrn de la ventilacin --respiracin ms superficial--, que se acompaa de un menor trabajo respiratorio y una mayor reserva ventilatoria. Desgraciadamente, estos cambios beneficiosos no se mantienen a medio plazo, lo que sugiere que los pacientes con EPOC severa probablemente deberan mantenerse de forma indefinida en programas de rehabilitacin. En la etapa final de los pacientes con EPOC, el desarrollo de insuficiencia hipercpnica plantea la necesidad de contar con apoyo mecnico ventilatorio, pero su aplicacin en el mbito domiciliario no est bien estandarizado. Jos Miguel Rodrguez et al disponen de una de las mayores casusticas en nuestro pas de pacientes que reciben apoyo ventilatorio no invasivo (VNI). En un estudio descriptivo y transversal, comunican sus resultados sobre la colonizacin bacteriana en los equipos de VNI11 . Encontraron un 15% de equipos colonizados, Staphylococcus aureus fue el microorganismo ms frecuentemente responsable y la limpieza incorrecta constituy la principal variable asociada a la colonizacin. No se estudiaron especficamente las implicaciones clnicas del hallazgo, pero estos resultados resaltan la importancia del mantenimiento correcto de los equipos de VNI a domicilio, mxime teniendo en cuenta el incremento de su uso actual y futuro.

Archivos se ha ocupado de la investigacin bsica en la EPOC en 2 artculos. Casadevall et al resuelven un dilema metodolgico acerca de la fiabilidad de las tomas de muestras de msculos respiratorios: a) obtenidas durante las toracotomas realizadas con motivo del tratamiento quirrgico de lesiones pulmonares, o b) obtenidas especficamente de forma ambulatoria mediante anestesia local12 . El anlisis ultraestructural de las fibras o la expresin de diversas citocinas no mostr diferencias entre ambas tcnicas. Con este trabajo se abre un abanico de posibilidades para la obtencin y estudio de msculos respiratorios tanto en el mbito histolgico como molecular. El grupo de la Fundacin Colombiana de Neumologa, uno de los ms activos en la neumologa de Amrica Latina, estudia los factores limitantes al ejercicio en pacientes con EPOC que viven sometidos a un inconveniente adicional: la altura y, por tanto, la hipoxemia asociada a ella13 . Mediante cicloergometra mxima, estudiaron la capacidad de ejercicio en 25 pacientes con EPOC de severidad variable y en 16 sujetos sanos en Bogot (2.640 metros). Los factores determinantes de la limitacin al ejercicio fueron bsicamente los mismos que en los pacientes con EPOC que viven a nivel del mar, es decir, su compromiso mecnico en reposo y la hiperinsuflacin dinmica ocasionada por el ejercicio. Sin embargo, tambin detectaron que se desarrolla una mayor hipoxemia inducida por el esfuerzo, lo que supone una carga adicional al aumentar desproporcionadamente la ventilacin minuto y la reduccin de la capacidad inspiratoria. La conclusin de este trabajo es la importancia de la hipoxemia y su tratamiento en los pacientes con EPOC en general, y especialmente en los que viven a partir de una cierta altura sobre el nivel del mar.

Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)

Espaa es un pas relevante en lo que respecta al conocimiento del SAOS, y dispone desde hace tiempo de guas propias para su tratamiento14 . Paradjicamente, no se dispone de informacin sobre la dotacin de unidades de sueo en el pas, problema que abordan Joaqun Durn et al15 . Mediante cuestionario especfico y contacto telefnico con 461 centros hospitalarios de todo el estado, los autores informan de que slo (?) realizan estudios de sueo el 47% de los centros --lo que supone 0,49 polisomngrafos (PSG) por 100.000 habitantes--, y de ellos nicamente otro 47% realiza titulaciones de CPAP --mayoritariamente empricas--. Los autores sealan que deben aumentarse los recursos diagnsticos hasta llegar al menos a 1 PSG/100.000 habitantes.

Entre las consecuencias del SAOS, las secundarias a morbilidad vascular --cardaca y cerebral-- han sido objeto de amplia investigacin en los ltimos 10 aos, y el grupo de sueo de la SEPAR est siendo muy activo en esta rea. En el nmero de mayo de Archivos, Martnez et al estudian la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueo en pacientes ingresados por episodios agudos de ictus16 . Realizaron una poligrafa en las primeras 72 horas del episodio neurolgico en 139 pacientes no seleccionados, y encontraron que el 85% de pacientes presenta un ndice de apnea-hipopnea > 10 y el 32% experimenta adems somnolencia significativa --test de Epworth > 10--. A pesar de no disponerse de PSG previa al ictus, los autores interpretan estas cifras como reflejo de la presencia de SAOS posiblemente antes del episodio vascular y, por tanto, de la importancia del factor SAOS como elemento patognico de la enfermedad cerebrovascular.

La estructura craneal, la morfologa de la va respiratoria superior y, especficamente, la configuracin de la faringe pueden estar alteradas en pacientes con acromegalia17 . Blanco et al presentan la mayor serie de pacientes con acromegalia y estudio de sueo18 . Un 29% de sujetos acromeglicos presentaban SAOS clnico, y en un estudio paralelo los autores no encontraron factores predictivos de severidad del SAOS, como actividad hormonal o datos de la cefalometra. As pues, el estudio sugiere que debe realizarse un estudio de sueo a todo paciente con rasgos acromeglicos, independientemente de sus caractersticas clnicas de presentacin.

rea de tcnicas y trasplante

Ciruga torcica

La toracoscopia asistida por vdeo (CVT) ha supuesto una pequea revolucin en el campo de la ciruga torcica en todo el mundo. La SEPAR cuenta con un grupo de trabajo activo en este mbito y conocemos la actividad de la CVT en Espaa a travs de un estudio multicntrico realizado por este grupo. El neumotrax espontneo representa casi el 50% de las CVT realizadas en Espaa19 . Las normativas para el diagnstico y tratamiento del neumotrax espontneo de la SEPAR proponen la CVT como de eleccin en el neumotrax espontneo no complicado20 . En lo que no existe acuerdo es en el "momento" en que debe practicarse la CVT, y a este respecto Rivo Vzquez et al analizan la implicacin que tiene el retraso en la realizacin de ciruga va CVT en una amplia serie de 57 episodios de neumotrax espontneo21 . Los autores encuentran que el retraso en la realizacin de CVT en segundos o terceros episodios de neumotrax se acompaa de una mayor morbilidad y de un mayor porcentaje de toracotomas abiertas. Sugieren, por tanto, la realizacin de CVT en un primer episodio cuando el neumotrax es contralateral o en un segundo en caso de neumotrax unilateral.

En los ltimos aos la videotoracoscopia (VT) ha incrementado sus posibilidades diagnsticas y teraputicas. El ao pasado se publicaron en Archivos los resultados del tratamiento mediante esta tcnica de la hiperhidrosis palmar y la miastenia grave. Loscertales et al publicaron una larga serie de 116 pacientes con hiperhidrosis palmar tratados mediante VT bilateral22 . Comunican resultados espectaculares, con un xito del 100% definido como curacin de la hiperhidrosis. A los 12 meses de seguimiento un 67% desarrolla hipersudoracin compensatoria; sin embargo, no se altera por eso la calidad de vida del paciente y se mantiene la satisfaccin de los pacientes. Seis meses despus de la publicacin de este artculo, Moya et al, del Hospital de Bellvitge (LHospitalet de Llobregat, Barcelona) aportaron algunas explicaciones para el desarrollo de sudoracin compensatoria (SC) en pacientes con hiperhidrosis tratados mediante VT23 . Utilizando tambin una larga serie de 123 pacientes, detectan que un 86% desarrolla SC. La presentacin de SC no tiene un patrn predeterminado y no depende del tipo de ganglios extirpados o del tipo de ciruga practicada. La calidad de vida mejora en todos los casos, incluidos aquellos que desarrollan SC y ello se explica, segn los autores, por la desaparicin de la "gran hipoteca" que supona la hiperhidrosis. La satisfaccin de los pacientes con el tratamiento fue muy similar en ambas series.

La VT se est utilizando para realizar simpatectoma en casos de rubor facial patolgico. Callejas et al publican la que creemos una de las series ms amplia de pacientes con rubor facial invalidante (100 casos). Especficamente, comunican las complicaciones asociadas a la tcnica, indicando la superioridad del bistur ultrasnico frente a la diatermia debido al menor nmero de complicaciones neurolgicas --p. ej., dolor torcico, sndrome de Horner-- y un mayor respeto del tejido vascular y pulmonar adyacente al lugar de reseccin24 .

El grupo de ciruga torcica de Loscertales et al describi en 1999 para Archivos la tcnica de timectoma va VT de la miastenia grave25 . El pasado ao comunicaron su serie de 25 timectomas va VT26 . El procedimiento mostr la misma eficacia que el abordaje estandarizado clsico va toracotoma, si bien el porcentaje de complicaciones fue muy inferior. La menor agresin, menor dolor, mayor actividad postoperatoria, menor estancia hospitalaria y mejor resultado esttico asociados a esta tcnica hacen de ella probablemente el procedimiento de eleccin para el manejo quirrgico de la miastenia grave en el futuro.

La ciruga torcica alcanza la cima en su desarrollo en las 2 ltimas dcadas con el tratamiento quirrgico del enfisema pulmonar y el trasplante pulmonar. Las indicaciones de la ciruga de reseccin pulmonar para el tratamiento del enfisema (CRP) en pacientes con EPOC han quedado bien establecidas tras el ensayo del Nacional Emphysema Treatment Trial americano. Los candidatos ideales seran pacientes con enfisema de distribucin no homognea, localizado preferentemente en lbulos superiores y que no mejoran su capacidad de ejercicio tras rehabilitacin respiratoria27 . Sin embargo, la variabilidad de los resultados de la CRP queda de manifiesto en la serie de Juan Samper et al28 . En este estudio, que inclua enfermos con enfisema muy avanzado, con un FEV1 < 25% del valor predicho, se obtienen resultados pobres y temporales --el 43% mantiene la mejora funcional al cabo de un ao-- y con una mortalidad significativa del 28% al ao, por lo que las indicaciones deben quedar reducidas a las propuestas del NETT --p. ej. FEV1 > 25% predicho.

Un buen rendimiento de las unidades de ciruga torcica que practican trasplante pulmonar tiene asociado necesariamente un componente de ciruga experimental. Es el caso del grupo de Las Palmas, que present un estudio experimental sobre un modelo de rata en el que evalan la llamada tcnica del manguito para el implante del injerto pulmonar29 . Los autores describen la tcnica y exploran sus beneficios; las mayores ventajas de este modelo son su reproducibilidad, capacidad para generar lesin isquemia, mejor reperfusin y menor rechazo, su bajo coste econmico y el acortamiento de tiempos quirrgicos. Como inconvenientes destacan la larga curva de aprendizaje y la necesidad de contar con personal con experiencia quirrgica.

Endoscopia respiratoria

La endoscopia respiratoria contina siendo un mbito de la neumologa en el que se producen constantes aportaciones. En el aspecto diagnstico de lesiones perifricas pulmonares, tradicionalmente se utilizaba la biopsia transbronquial (BTB), realizada con control fluoroscpico, con unos rendimientos variables (40-60%). Haro et al publican una larga serie de 164 pacientes utilizando la tcnica clsica de BTB, que ellos denominan biopsia pulmonar broncoscpica, para el estudio de ndulos y masas perifricas30 . Al analizar los determinantes del rendimiento diagnstico, enumeran el tamao, la presencia de signos del bronquio en la TAC y el nmero de biopsias como los factores que ms se asocian con un mejor resultado. El uso del lavado broncoalveolar (LBA) para el diagnstico de procesos infecciosos pulmonares es costoeficiente, especialmente en pacientes inmunodeficientes. Vega-Briceo et al analizan su rentabilidad en una serie muy amplia de 54 nios portadores de diversos procesos asociados con inmunodeficiencia31 . El LBA tiene un rendimiento microbiolgico del 40%. La mayor aplicabilidad de la tcnica, indican los autores, es en los episodios febriles asociados con infiltrados difusos bilaterales e inespecficos. La complicacin ms frecuente fue la hipoxemia leve y transitoria, con slo un 6% de complicaciones mayores. El mtodo result seguro en el contexto donde se practic el procedimiento: unidad de cuidados intensivos peditricos.

rea de tabaquismo

La neumologa puede considerarse como lder en la lucha antitabquica en todo el mundo; Archivos ha sido un "vocero" tradicional de esta controversia. Un reflejo de la enorme actividad, no slo asistencial, sino cientfica en este campo, han sido los numerosos artculos originales publicados el ao 2004 por diversos grupos de investigadores.

En el campo de la epidemiologa, Peris et al evalan las caractersticas del tabaquismo en un rea asistencial de Valencia que incluy a 3.633 adultos32 . En este estudio las cifras obtenidas de fumadores (23%), ex fumadores y nunca fumadores fueron diferentes a las de la poblacin general, quiz porque la poblacin de este estudio fue diferente a la de otras encuestas. Un 50% de sujetos manifestaba su deseo de no dejar de fumar, pero el 25-45% de los pacientes estudiados en los diversos centros de salud necesitaran atencin especfica sobre tabaquismo.

La formacin sobre el tabaquismo de muchos mdicos es insuficiente. El perodo de formacin pregrado es el momento ideal para adquirir estos conocimientos. Sin embargo, como muestran Nern et al la realidad es diferente33 . Al evaluar la prevalencia del tabaquismo y, paralelamente, los conocimientos sobre este problema en los alumnos de una facultad de medicina, estos autores detectan que el porcentaje de fumadores aumenta durante los primeros cursos de carrera, aun a pesar de mejorar los conocimientos sobre los efectos patolgicos del tabaquismo. Con la misma intencin de evaluar el tabaquismo entre los estudiantes de medicina y estudiar la influencia que su paso por las facultades ha tenido sobre ello, el grupo de Mas et al remiti cuestionarios a todos los estudiantes de sexto curso del pas34 . El 27% es fumador, porcentaje algo menor que el descrito en personal sanitario y mdicos en anteriores encuestas de salud y que el descrito en la poblacin general. No obstante, un elevado nmero de fumadores comienza a fumar en la facultad de medicina en vez de dejarlo o no haber iniciado el hbito. De estos estudios se infiere que la formacin pregrado es un tiempo perdido en la lucha antitabaco, pero que junto a otros problemas docentes --p. ej., el escaso tiempo de formacin prctica-- reflejan el profundo cambio curricular que debe producirse en la enseanza de la medicina en nuestro pas.

Dada la importancia de la edad escolar en el inicio del tabaquismo, el conocimiento de sus motivaciones es objeto de muchos estudios por parte de los investigadores del rea. Nebot et al estudian 1.056 escolares de ESO en 44 centros de Barcelona, y realizan un seguimiento de 3 aos35 . Los autores estudian las odds ratio fumadores-no fumadores y describen un perfil de adolescente para iniciarse en el tabaquismo: actitud protabaco, intencin de fumar de mayores, baja autoestima frente al consumo y fumadores hermanos. Entre las muchachas el perfil sera: baja autoestima, menor actitud antitabaco, hermanos fumadores, nivel socioeconmico elevado y pasar mucho tiempo en discotecas. Algunos de estos factores son modificables y deberan tenerse en cuenta cuando se diseen programas antitabaco dirigidos a los adolescentes.

Los jvenes desconocen la existencia de recursos para dejar de fumar y dnde pueden pedir ayuda para ello. En el mbito de una poblacin general de jvenes que acuden a centros de juventud locales, sin sesgos socioeconmicos o educativos, Franco et al comunican una prevalencia del 44% de fumadores, un escaso deseo de abandonar el tabaco (23%) y la coincidencia del tabaquismo con consumo de alcohol de fin de semana (59%). La mayora de fumadores desconoca los recursos para el tratamiento del tabaquismo36 . En otro mbito de juventud, la de universitarios que participan de forma activa en las propuestas deportivas de la universidad, Nern et al detectan una prevalencia de tabaquismo algo ms baja (30.3%) respecto al grupo de Franco37 . Esta relacin inversa entre ejercicio fsico y tabaquismo, ya conocida por estudios anteriores, es sin embargo dbil en este estudio. Por otra parte, la mayora de estudiantes encuestados ha relacionado el consumo de tabaco con un descenso en el rendimiento fsico, y un mayor porcentaje de fumadores (46%) manifiesta deseos de abandonar el tabaco. Por tanto, si bien la prctica deportiva no es un factor nico determinante de la abstinencia tabquica, parece situar a sus practicantes fumadores en una mejor predisposicin para el abandono del hbito. Un editorial del Dr. Snchez Agudo acompaa estos 2 ltimos artculos de este mismo nmero, en el que se reflexiona en profundidad sobre el gran problema actual de la lucha frente al tabaco que en opinin del editorialista se debe centrar de forma preferente en la infancia38 .

La bsqueda de marcadores de xito en las unidades de tabaquismo es el objeto de 2 originales publicados el ao pasado por otros tantos grupos independientes. Por un lado, Garcia et al publican datos del estudio de Seguimiento de la Encuesta de Salud de Cornell, un estudio de cohorte observacional sobre 2.500 personas representativas de la poblacin general39 . Tras un seguimiento de 8 aos, el 28% de fumadores haba dejado el hbito de forma espontnea. La edad, el sexo masculino y un mayor nivel socioeconmico fueron las variables asociadas con el abandono del tabaco. En el segundo estudio referido, y en el contexto de una unidad especializada de tabaquismo, los factores predictivos de xito a los 6 meses fueron: abstinencia a corto (una semana) y medio plazo (3 meses) y cumplimiento del tratamiento grupal40 . No fueron buenos indicadores de xito ni las variables sociodemogrficas ni las relacionadas con el consumo. Por tanto, las motivaciones para el abandono espontneo del hbito de fumar y el abandono del tabaco logrado en las unidades de tabaquismo no son superponibles y representan perfiles motivacionales diferentes.

rea de oncologa

La mortalidad por cncer de pulmn (CP) contina aumentando en todo el mundo y causa en Espaa el 8% de muertes en varones y el 1,1% en mujeres. En nuestra revista se publicaron el ao pasado 3 estudios que se ocuparon de la prevalencia y supervivencia del CP en diferentes zonas del pas. Por un lado, un grupo de Cceres, liderado por Snchez de Cos, revisa una larga serie de 610 pacientes diagnosticados de CP y seguidos durante 1-6 aos41 . Se indica una supervivencia global a los 5 aos en las curvas de Kaplan-Meier del 7,9%. Este porcentaje es prcticamente similar al de las series histricas de los aos setenta del siglo pasado. Los autores sealan como causa de la baja supervivencia los estadios avanzados en los que se diagnostica el tumor, la escasa tasa de toracotomas curativas y, en definitiva, la baja eficacia a medio y largo plazo de las alternativas no quirrgicas actuales. Por su parte, Hernndez et al se ocuparon de evaluar las caractersticas del CP en vila y compararlas con las del resto de la comunidad de Castilla y Len, resto de Espaa y Europa42 . En su serie de 87 casos, encuentran una incidencia bruta algo superior en vila respecto a la de otras reas geogr& aacute;ficas, con incrementos de prevalencia respecto a los datos de 10 aos anteriores. Con 10 aos de perspectiva entre series, los autores tambin revelan un incremento del tratamiento no quirrgico, sin claro aumento de la supervivencia. Por ltimo, Miravet et al, en un rea sanitaria de Castelln, siguen la evolucin durante 10 aos de una serie de 271 pacientes con CP43 . Encuentran una incidencia de 20,4 casos/100.000 habitantes para los 10 aos, algo inferior a la nacional y para la que no tienen explicacin; las mujeres representan un porcentaje creciente. La supervivencia media a los 5 aos fue del 15,8 % y en ella influye de forma determinante el tipo histolgico y la estadificacin del tumor en el momento del diagnstico. La supervivencia no mejora en los pacientes incluidos a lo largo de los 10 aos de seguimiento. De estos 3 estudios se puede inferir que el panorama respecto al CP contina siendo desolador en nuestro pas en trminos de prevalencia y mortalidad.

Dada la elevada mortalidad del CP, se han planteado diversas iniciativas para su deteccin precoz en la hiptesis de que esto mejorara la tasa de resecabilidad. Padilla et al revisan la supervivencia de pacientes intervenidos por CP no microctico en estadio I y con un tamao tumoral inferior a 3 cm de dimetro44 . En su larga serie encontraron que la supervivencia a 5 y 10 aos aumenta a medida que transcurre el tiempo en el que fueron intervenidos dentro de un perodo de 30 aos (1970-2000), de forma que los pacientes operados entre 1991 y 2000 presentan una supervivencia a los 5 aos del 84%, mientras que de los operados entre 1970 y 1980 slo un 58% sobreviva a los 5 aos. El tamao tumoral --< o > 2 cm de dimetro-- condicion la supervivencia. Los autores especulan con la idoneidad del sistema de estratificacin TNM vigente, debido al fenmeno de la migracin pronstica del CP no microctico descrito en su estudio.

El tumor carcinoide contina siendo la neoplasia de crecimiento lento ms frecuente entre los tumores primarios torcicos. Iglesias et al revisan su larga casustica45 . El tumor sigue siendo ms frecuente en varones y tiene un buen pronstico a largo plazo tras el tratamiento quirrgico. La supervivencia depende del tipo histolgico --inferior en los casos con atipia celular-- y de la presencia de metstasis a distancia. El otro artculo publicado en 2004 sobre series de pacientes con neoplasias torcicas hace referencia al mesotelioma pleural. Se trata de 62 casos estudiados y tratados en el Hospital 12 de Octubre de Madrid46 . En la experiencia de este grupo hay un incremento de su incidencia en los ltimos aos. Los autores describen la presentacin clnica y radiolgica y las caractersticas del lquido pleural. La supervivencia de los pacientes fue similar a la de otras series publicadas, y en el estudio multivariante son factores de mal pronsticos el estado clnico general evaluado por el ndice de Karnofsky, el aumento de plaquetas y la hipoalbuminemia srica.

rea de tuberculosis e infecciones respiratorias

El diagnstico de infeccin tuberculosa se sigue estableciendo como se propuso hace 100 aos, es decir, mediante la reaccin de Mantoux a la inyeccin intradrmica de tuberculina. Fernndez et al estudian la respuesta clnica a la tuberculina conservada tras diferentes perodos de tiempo una vez utilizada por primera vez47 . Lo que desean los autores es conocer la capacidad antignica de la tuberculina pese a su uso previo. En un anlisis prospectivo y transversal con diferentes viales de tuberculina, encuentran que la PPD RT-23 actualmente vigente en nuestro pas no pierde potencia, aunque se mantengan abiertos los viales durante 1 semana o incluso durante 1 mes. Tampoco se observaron contaminaciones del producto ni infecciones locales. Esto podra reducir los costes a la hora de las instrucciones sobre su conservacin, ya que en muchos casos, una vez utilizada por primera vez, el vial se desecha.

La tuberculina es la base de los estudios de bsqueda activa de tuberculosis en poblaciones generales. El Centro de Prevencin y Control de la Tuberculosis de Barcelona public en nuestra revista los resultados de su estudio sobre 3.651 inmigrantes48 . Sus principales conclusiones fueron que en los inmigrantes hay una mayor proporcin de reactores a la prueba de la tuberculina (51%) y mayor tasa de prevalencia de infeccin tuberculosa (34,4%) que en la poblacin autctona. Una de las dificultades de este estudio fue establecer el dintel de positividad de la prueba de la tuberculina. La bsqueda activa de casos se ha mostrado eficiente y til para estimar el impacto de la emigracin procedente de pases con alta prevalencia. Los autores alertan sobre el posible aumento de la endemia tuberculosa en Espaa y la necesidad de estrategias especficas para inmigrantes.

La neumona de la comunidad (NAC) en ancianos institucionalizados en residencias de tercera edad es una causa principal de mortalidad. Martnez-Moragn et al analizan las caractersticas de la NAC en personas mayores de 65 aos ingresadas a lo largo de un perodo de 18 meses49 . La mortalidad de los ancianos procedentes de residencias fue mayor que la de los que vivan en domicilio: 28 y 4,5%, respectivamente. El anlisis de estas diferencias indica que los pacientes de las residencias son ms mayores, con mayor grado de pluripatologa y superior deterioro funcional. Los microorganismos responsables de la NAC no parecen ser diferentes en ambos grupos. En este estudio un factor predictor de mal pronstico fue la elevacin de la urea.

Otras reas

Fisiologa respiratoria

Se han publicado varios trabajos relevantes para la prctica diaria. Giner y Casan evalan los valores de la SaO2 obtenidos por oximetra de pulso y por gasometra y los valores de CO2 al final de la espiracin et-CO2 mediante capngrafo frente a la PaCO2 obtenida por gasometra en el contexto de un laboratorio de funcin pulmonar50 . La SaO2 medida por un pulsioxmetro refleja de manera adecuada la oxigenacin de sangre arterial. Los valores de et-CO2 obtenidos con capngrafo son un promedio de 2,7 mmHg inferiores a la PaCO2, y puede considerarse que proporcionan una orientacin muy aproximada sobre el estado de la ventilacin alveolar. En definitiva, el capngrafo y el oxmetro de pulso son instrumentos tiles para la medicin no invasiva del intercambio gaseoso.

Ricart et al exploran la aportacin del estudio de la funcin pulmonar en pacientes con disfuncin cardaca aguda de etiologa mltiple51 . La espirometra de los cardipatas muestra un patrn de alteracin ventilatoria de tipo obstructivo que se relaciona de forma directa con la masa cardaca obtenida por ecocardiograma. Del tipo o grado de afectacin funcional pulmonar no se pudo inferir el tipo o grado de cardiopata subyacente o su pronstico.

A partir de la espirometra pueden obtenerse diversos valores sobre flujos respiratorios, volmenes dinmicos y diversos ndices flujos/volmenes. La mayora de ndices han mostrado un "aparecer" y "desaparecer" en la prctica clnica excepto por el FEV1/FVC. Urrutia et al, aprovechando los datos del estudio europeo sobre salud respiratoria en el que participan varios centros en nuestro pas, exploran las ventajas de medir el cociente FEV25-75/FVC como predictor de hiperreactividad bronquial (HRB)52 . Un cociente bajo de este ndice se asocia de forma positiva con una mayor HRB de forma independiente a todos los factores de confusin analizados. Este ndice es en realidad una expresin de la relacin entre la luz de la va area y el tamao pulmonar, una proporcin que cuando se reduce resulta comportarse como un factor patognico de la HRB.

Salud pblica

Los costos de las enfermedades ms prevalentes preocupan a la sociedad. Masa et al realizan un estudio de los costos de la EPOC en Espaa a partir de los datos de prevalencia obtenidos del estudio IBERPOC53 . El 41% del coste se deriva de las hospitalizaciones y el 37% de los frmacos administrados habitualmente. El coste total estimado en euros para 1997 fue de 238 millones54 . Los autores detectan una distribucin del gasto que no se ajusta a los estndares asistenciales recomendados, lo que sugiere la necesidad de optimizar recursos e implementar los conocimientos sobre todos los aspectos de la enfermedad.

Precisamente, uno de los aspectos que puede mejorar el balance de costes en el tratamiento de la EPOC y del resto de las enfermedades crnicas respiratorias es el correcto cumplimiento del tratamiento, del que se deriva su eficacia y por tanto la relacin coste-beneficio. Giner el al estudian las preferencias de los pacientes por 3 populares dispositivos de inhalacin, y los factores que motivan el correcto cumplimiento en 30 sujetos con asma en situacin estable55 . Pese a que los sujetos tenan experiencia en el uso de inhaladores, en una puntuacin de 0 a 100 en 9 aspectos diferentes de manejo, ningn sujeto alcanz la mxima puntuacin para inhalador alguno, siendo la media de 75, 67 y 65 para el Easyhaler, Accuhaler y Turbuhaler, respectivamente. Estas puntuaciones distan de la mxima e indican la necesidad de persistir en la educacin sanitaria de los pacientes

Ciencias bsicas

En un trabajo procedente de Turqua, elik et al presentan datos de la asociacin entre antgenos leucocitarios humanos (HLA) y sarcoidosis56 . Los autores incluyen una serie muy numerosa (n = 83) de pacientes con diferentes estadios de la enfermedad. En este estudio se observ una asociacin positiva con los alelos HLA A-9, HLA B-5, HLA B-8 y negativa en HLA A-24, HLA A-26 y HLA A- 62. El alelo HLA A-26 se present con una frecuencia mayor en pacientes con positividad a la prueba de la tuberculina. Esta clase de estudio debera reproducirse en otro tipo de poblaciones, y de confirmar estos resultados se podra deducir que los HLA pueden desempear una funcin favorecedora o reductora en la patogenia de la sarcoidosis.

En los modelos conocidos de intercambio gaseoso propuestos por West y en el algoritmo del estado del O2 propuesto por Siggard-Andersen, Prez-Padilla estudia en Mxico los cambios de la relacin PaO2/FiO2 segn la altura y la presencia de porcentajes conocidos de cortocircuidos derecha-izquierda57 . La relacin PaO2/FiO2 disminuye con la altura y muestra cortocircuitos menores. La aplicacin prctica de esta observacin es que los pacientes con lesin pulmonar que viven en altura presentarn una PaO2/FiO2 menor que las personas que viven a nivel del mar para un mismo grado de lesin pulmonar.

Cuidados crticos

En pacientes con traumatismo torcico cerrado, Virgos et al evalan los factores pronsticos en el contexto de una unidad de cuidados intensivos58 . La necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, junto a la aplicacin de una mayor presin positiva al final de la espiracin (PEEP), son predictores de mortalidad elevada. Los pacientes as tratados presentaban adems un mayor dao pulmonar por contusin y superior inestabilidad hemodinmica. Todo ello conforma el perfil de un traumatizado de alto riesgo que los autores han contribuido a establecer en su manuscrito.

En pacientes sometidos a ventilacin no invasiva la presencia de fugas es un problema serio que reduce el grado de ventilacin real y retrasa la mejora clnica y del intercambio de gases. Rabec et al, de Dijon (Francia), proponen un sistema sencillo de monitorizacin de fugas basado en el anlisis del flujo a nivel de la mascarilla y el registro simultneo en un polgrafo59 . Detectan un 76% de pacientes con fugas que precisaron de reajuste teraputico; muchos de estos pacientes aparentemente no presentaban problemas de tolerancia al sistema. El ajuste del tratamiento no se hubiera realizado sin la medicin de fugas.

Archivos de Bronconeumologa

El factor impacto de las revistas espaolas puede considerarse moderado. Aleixandre et al, del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas, estudian el anlisis de las citas de 87 revistas mdicas espaolas, analizando el factor impacto y el ndice de inmediatez60 . Las revistas que obtuvieron mayor factor impacto fueron Revista Espaola de Quimioterapia (0,894), Medicina Clnica (0,89) y Archivos (0,73). El porcentaje de autocita es del 18,3%. Estos datos sitan a nuestra publicacin entre las 3 revistas mdicas con ms relevancia cientfica en Espaa.



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