Tumores
Cranianos
O tumor cerebral é uma lesão intracraniana localizada que ocupa espaço dentro do
crânio. Os tumores comumente crescem como uma massa esférica que pode
difundir-se, infiltrando no tecido. O efeito de neoplasia ocorre devido à
compressão e infiltração de tecido. Uma variedade de alterações fisiológicas
resultam, causando qualquer um dos seguintes eventos fisiopatológicos.
• Aumento de pressão intracraniana (PIC) e edema cerebral;
• Atividade consultiva e sinais neurológicos focais;
• Hidrocefalia;
• Função hipofisária alterada.
Os tumores cerebrais primários representam aproximadamente 20% das mortes por
câncer, enquanto 20 a 40% de todos os pacientes com câncer desenvolvem metástase
para o cérebro a partir de outros sítios. Os tumores cerebrais raramente se
metastatizam externamente ao sistema nervos central, mas as lesões metastáticas
do cérebro ocorrem comumente a partir do pulmão, mama, intestino grosso,
pâncreas, rim e pele (melanomas).
A maior incidência de tumores cerebrais em adultos ocorre na quinta, seta ou
sétima décadas de vida, com uma incidência um pouco maior nos homens. Em
adultos, muitos tumores cerebrais originam-se das células gliais (elas formam a
estrutura do cérebro e medula espinhal e dão suporte a estes) e são
supratentoriais (localizadas acima da cobertura do cerebelo). As lesões
neoplásicas no cérebro finalmente causam a morte pelo comprometimento das
funções vitais, como respiração ou aumento da pressão intracraniana.
Classificação
Na literatura em geral existem diversos
tipos de classificação de tumores cerebrais e/ou intracranianos. Podemos
destacar as seguintes classificações: primário ou secundário; quanto ao local de
origem embriológica; quanto ao tipo histológico; quanto à localização; e benigno
ou maligno.
Os tumores intracranianos podem ser primários, ou seja, terem origem de
estruturas intracranianas como o tecido cerebral, leptomeninges, nervos
cranianos e hipófise, ou secundários, os quais são representados principalmente
pelas metástases. É importante ter em mente que as metástases constituem a
maioria dos tumores intracranianos. Os tumores primários mais comuns que
metastatizam para o cérebro são de pulmão, mama, melanoma e rim.
As metástases para o cérebro geralmente são múltiplas, mas também podem ocorrer
metástases solitárias. Pode ocorrer envolvimento cerebral com cânceres da região
da rinofaringe por extensão direta ao longo de nervos cranianos ou através dos
forames na base do crânio. Também pode ocorrer envolvimento meníngeo
metastático, especialmente com leucemia, linfoma, câncer pulmonar de pequenas
células, câncer de mama e alguns tumores primários do SNC (como meduloblastoma e
gliomas ependimários).
Não se deve assumir que uma lesão cerebral seja metástase apenas porque um
paciente previamente tenha apresentado câncer; tal suposição poderia resultar em
não dar a devida importância ao tratamento apropriado de um tumor curável.
Tumores cerebrais primários raramente se propagam a outras áreas do corpo, mas
podem propagar-se para outras partes do cérebro e para o eixo espinhal.
Quanto ao local de origem embriológica os tumores podem ser classificados em
neuroectodérmicos e mesodérmicos. Os neuroectodérmicos relacionam-se com aqueles
tumores originados do tecido cerebral propriamente dito enquanto os mesodérmicos
se originam de tecidos extracerebrais como as leptomeninges, hipófise entre
outros. Dentre os tumores extracerebrais os meningiomas representam cerca de
80%, ou seja, a grande maioria.
A classificação quanto à localização pode ser feita de diversas formas, porém a
forma mais aceita é quanto à localização do tumor é em relação à tenda do
cerebelo (tentório), ou seja, se é supra ou infratentorial.
Pode ser também classificado em benigno e maligno, sendo que o que indica a
malignidade do tumor são critérios histológicos que indicam razão de crescimento
local, e não a propensão de enviar metástases ou de invasão de tecido adjacente.
A literatura dá exemplos de tumores considerados benignos que tem uma grande
capacidade de invadir tecidos adjacentes como as leptomeninges e osso, e de
tumores considerados malignos com pouca propensão de invasão de estruturas
adjacentes.
É válido ressaltar que os tumores cerebrais raramente enviam metástases, se
classificam em vários grupos:
1) aqueles que surgem das coberturas do
cérebro, como o meningioma dural;
2) aqueles que se desenvolvem nos nervos cranianos, mais bem exemplificados pelo
neuroma acústico;
3) aqueles originários dentro do tecido cerebral, como os vários gliomas;
4) lesões metastáticas originárias em qualquer parte do corpo.
Os tumores da hipófise e pineal e dos vasos sanguíneos cerebrais são também
incluídos nos tipos de tumores cerebrais indicados no quadro abaixo. As
considerações clínicas relevantes incluem a localização e a característica
histológica do tumor. Os tumores podem ser benignos ou malignos. Como o tumor
pode iniciar-se numa área vital, ele pode ter efeitos tão sérios quanto aqueles
de um tumor maligno.
Tumores
Específicos
Gliomas:
O glioma maligno é a neoplasia cerebral mais comum, somando aproximadamente 45%
de todos os tumores cerebrais. Comumente, estes tumores não podem ser totalmente
removidos porque se disseminam pelos tecidos neurais periféricos e,
conseqüentemente, não são amenizáveis pela ressecção sem causar dano
considerável às estruturas vitais.
Adenomas
Hipofisários: A hipófise, também chamada de glândula pituitária, é
uma glândula relativamente pequena localizada na sela turca. È ligada ao
hipotálamo por um curto pedículo (pedículo hipofisário) e divide-se em dois
lobos: o anterior (adeno-hipófise) e o posterior (neuro-hipófise). O lobo
anterior secreta hormônio de crescimento, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH),
hormônio estimulante da tireóide (TSH), prolactina, hormônios gonadotróficos,
hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). A hipófise
posterior armazena e libera hormônio antidiurético (vasopressina) e ocitocina.
Efeitos da
Pressão: os tumores hipofisários representam aproximadamente 8 a 12%
de todos os tumores cerebrais e causarão sintomas por pressão contínua às
estruturas adjacentes ou peãs alterações hormonais (hiperfunção ou hipofunção da
hipófise). A pressão advinda dos adenomas hipofisários pode ser exercida pelos
nervos ópticos, quiasma óptico ou tratos ópticos sobre o hipotálamo ou terceiro
ventrículo ou se expandem no osso esfenóide. Os efeitos da pressão produzem
cefaléia, disfunção visual, distúrbios hipotalâmicos (por exemplo, distúrbios de
sono, apetite, temperatura, emoções) aumento da PIC e alargamento e erosão da
sela turca.
Efeitos
Hormonais: Os tumores hipofisários funcinantes podem produzir um ou
mais hormônios normalmente produzidos pela hipófise anterior. Estes hormônios
podem causar adenomas hipofisários secretores de prolactina (prolactinomas),
adenomas hipofisários secretores de hormônio do crescimento que produzem
acromegalia em adultos e adenomas hipofisários produtores de ACTH e responsáveis
pela doença de CUSHING. Adenomas secretores de TSH ou FSH-LH ocorrem raramente,
enquanto os adenomas que produzem hormônio de crescimento e prolactina são
relativamente comuns.
As pacientes cuja hipófise secreta quantidades excessivas de prolactina
apresentam amenorréia ou galactorréia (fluxo de leite excessivo ou espontâneo).
Os pacientes com prolactinoma podem apresentar impotência e hipogonadismo.
Acromegalia:
causada pelo excesso de hormônio de crescimento, produz alargamento das mãos e
pés, distorção das feições faciais e pressão sobre os nervos periféricos
(síndrome de encarceramento).
As características clínicas da doença de CUSHING, uma condição associada com a
superprodução prolongada do cortisol, ocorrem com a produção de ACTH. As
manifestações incluem uma forma de obesidade com redistribuição de gordura para
o rosto, áreas supraclaviculares e abdominais; hipertensão; estrias purpúricas e
equimoses; osteoporose; intolerância a glicose e distúrbios emocionais.
Tratamento:
muitos adenomas hipofisários são tratados pela remoção microcirúrgica
transesfenoidal, enquanto os demais que não podem ser removidos completamente
são tratados com radiação.
Angiomas:
Os angiomas cerebrais (massas compostas por vasos sanguíneos anormalmente
grandes) são encontrados no interior do cérebro ou sobre a sua superfície.
Alguns persistem por toda a vida sem causar sintomas; outros dão origem a
sintomas de tumores cerebrais.
Ocasionalmente, o diagnóstico é sugerido pela presença de outro angioma em
qualquer lugar na cabeça ou por um sopro (um som anormal) audível acima do
crânio. Como as paredes dos vasos sanguíneos são finas, estes pacientes estão em
risco para AVC (derrame). De fato, a hemorragia cerebral em pessoas acima de 40
anos de idade deve sugerir a possibilidade de um angioma.
Neuroma
Acústico: O neuroma acústico é um tumor do oitavo nervo craniano, o
nervo da audição e equilíbrio. Comumente surge no meato auditivo interno, onde
freqüentemente se expande antes de ocupar o recesso cerebelopontino.
O neuroma auditivo pode crescer lentamente e atingir um tamanho considerável
antes de ser diagnosticado corretamente. O paciente apresenta perda auditiva,
zumbidos e episódios de vertigem e marcha claudicante (marcha incerta,
vacilante, duvidosa). À medida que o tumor se amplia, sensações dolorosas na
face podem ocorrer do mesmo lado como resultado da compressão do tumor sobre o
quinto nervo craniano.
Com a melhora das técnicas radiológicas e uso da microscopia cirúrgica e dos
instrumentos microcirúrgicos, mesmo os tumores maiores podem ser removidos
através de uma craniotomia relativamente pequena. Alguns destes tumores podem
ser acessados melhor pela radioterapia estereotáxica do que pela cirurgia.